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Valoración enfermera del paciente comatoso

elevada 30. Si el tallo encefálico está intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se esté introduciendo el agua. Los que sufren lesión del tallo carecerán de reacción.

7.4. Respuesta motora

Examen motor.

  1. Inspección: Se debe observar la postura corporal, desviación cefálica y buscar movimientos sutiles de extremidades que sugieran actividad convulsiva (status no convulsivo).
  2. Tono muscular: Se levanta un brazo y se dejar caer, buscando asimetrías del tono muscular que sugieran lesión de la vía piramidal. La hipotonía de un hemicuerpo indica hemiparesia. El asterixis de muñeca se pierde en pacientes comprometidos de conciencia debido a falta de cooperación, pero puede buscarse con la abducción de las caderas y rodillas fletadas (signo de Noda).
  3. Patrón motor: Al estímulo nociceptivo (esternal, compresión de raíz ungueal o compresión retromandibular de Foix), se pueden producir distintos tipos de respuesta motora.
  4. Reflejos: La asimetría de los reflejos osteotendíneos sugiere hemiparesia reciente del lado hiporrefléctico o antigua del lado hiperrefléctico. La respuesta plantar extensora de Babinski es característica de la lesión de la vía piramidal.

El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma.

La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a órdenes sencillas. Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro.

Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón. Es posible obtener respuestas asimétricas.

En el siguiente paso, el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN caracterizada por hiperextensión de los miembros inferiores con flexión de los superiores y que se exacerba con los estímulos dolorosos. Es indicativo de afectación diencefálica.

Por último cuando el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN, el nivel de afectación alcanza al mesencéfalo, indicación de afectación grave y signo de alarma, y caracterizado por extensión, aproximación y rotación interna de los miembros superiores con extensión de los inferiores.

TRATAMIENTO

El coma como otros procesos que cursan con alteración del nivel de conciencia son situaciones potencialmente peligrosas para la vida del paciente; esto hace necesario iniciar el tratamiento antes de tener un diagnóstico etiológico.

Se iniciarán una serie de medidas generales a fin de mantener sus funciones vitales y evitar un daño mayor del sistema nervioso; así se deberán corregir de forma rápida la hipotensión, hipoglucemia, hipercapnia e hipertermia.

  • Respiración: se garantizará una vía aérea permeable, se aportará oxígeno si el paciente respira de forma espontánea. En caso de que el nivel de conciencia del paciente no permita una ventilación espontánea su patrón respiratorio comprometa un correcto intercambio gaseoso se procederá a la conexión del paciente a ventilación mecánica.
  • Estabilidad hemodinámica: se vigilarán periódicamente las constantes vitales y la aparición de disritmias a través de monitorización electrocardiográfica. La desestabilización hemodinámica se tratará de forma sintomática.
  • Medidas terapéuticas dirigidas a la causa específicas del coma:
  • Anticonvulsionantes, si el paciente presenta convulsiones.
  • Antibióticos si existiera infección sistémica.
  • Naloxona, ante la sospecha de sobredosis por narcóticos.
  • Tiamina junto con glucosa en la encefalopatía de Wernicke.
  • Hiperventilación y diuréticos osmóticos en procesos que cursan con aumentos de la presión intracraneal.

Una vez estabilizado el paciente y resuelto el diagnóstico, se iniciarán nuevas medidas terapéuticas y preventivas; tales como garantizar un aporte nutricional adecuado a la situación del paciente, protegerle de infecciones nosocomiales y evitar las complicaciones derivadas de la inmovilidad.

COMPLICACIONES POTENCIALES

  1. Obstrucción de la vía aérea 2º a perdida de reflejos protectores
  2. Atelectasia 2º a patrón respiratorio ineficaz
  3. Disminución del gasto cardíaco 2º a disfunción hipotalámica
  4. Úlceras por presión 2º a inmovilización
  5. Riesgo de ulceración corneal 2º a falta de reflejo parpadeo