3) Cualquier paciente sintomático (grupos B y C de la clasificación clínica de la infección por VIH), independientemente de la cifra de CD4 y carga viral.
4) Paciente con recuento inferior a 350 linfocitos T-CD4/microlitro
Las combinaciones de fármacos antirretrovirales que actualmente se consideran de elección son las siguientes:
• Si se emplea un inhibidor de la proteasa: 3TC + AZT + Lopinavir con dosis bajas de ritonavir o como alternativa, Emtricitabina
+ AZT + Lopinavir con dosis bajas de ritonavir.
• Si se emplea efavirenz: 3TC o Emtricitabina + AZT o Tenofovir
+ Efavirenz
Tabla 1: Efectos adversos de antirretrovirales.
• Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P carinii). Las últimas clasificaciones taxonómicas lo sitúan entre los hongos. Es un microorganismo ubicuo, está infectada la gran mayoría de la población, pero característicamente sólo produce patología en sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4/microlitro. El cuadro clínico típico es el de una neumonía de evolución subaguda, con hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoración.
Radiológicamente el cuadro sugestivo es el de infiltrados intersticiales bilaterales , aunque en ocasiones la radiografía es normal. El diagnóstico se realiza visualizando el microorganismo en el esputo o en el lavado broncoalveolar con tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina. El tratamiento de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol(cotrimoxazol), cuyo principal efecto secundario es la toxicidad sobre la médula ósea .En casos graves (pO2 arterial menor de 70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial de O2 mayor de 35 mmHg) se aconseja añadir esteroides al tratamiento.
El tratamiento de segunda elección es la pentamidina intravenosa, existiendo otras alternativas como dapsona, clindamicina, primaquina o atovaquona.
Todos los sujetos que han sufrido la neumonía deben realizar profilaxis secundaria; además tienen indicación de profilaxis primaria los sujetos con menos de 200 linfocitos TCD4/microlitro. El fármaco de elección es el cotrimoxazol y como alternativa, la pentamidina inhalada, que no debe emplearse como tratamiento por no ser eficaz para formas extrapulmonares.
Tabla 2. Tratamiento de infecciones oportunistas.