A propósito de un caso: cáncer de vejiga. Plan de cuidados de enfermería en paciente sometido a RTU

A propósito de un caso: cáncer de vejiga. Plan de cuidados de enfermería en paciente sometido a RTU

Autora principal: María Ester Delgado Alguacil

Vol. XVI; nº 7; 304

On the purpose of a case: bladder cancer. Nursing care plan in patient subject to TUR

Fecha de recepción: 13/02/2021

Fecha de aceptación: 14/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 304

Autora principal: María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

La autora de este manuscrito declara que:

Ha participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Ha obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Ha preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La RTU o resección transuretral es un procedimiento quirúrgico diagnóstico y terapéutico, que permite la visualización por vía endoscópica de la vejiga y de la próstata, así como la resección de los tejidos anormales, ya sean benignos o malignos y del lecho tumoral.

En el caso referente a nuestro paciente la intencionalidad de la intervención es extirpar el tumor vesical y completar un estudio histopatológico del mismo para la administración del tratamiento coadyuvante posterior más adecuado, así como la continuidad de su seguimiento.

El objetivo del personal de enfermería de quirófano es proporcionar una continuidad de cuidados de calidad a nuestro paciente durante su estancia en el bloque quirúrgico durante la etapa prequirúrgica en el servicio de acogida e intraoperatoria. Para ello realizaremos un plan de cuidados desde el punto de vista holístico. Abordaremos esta práctica basándonos en la valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson y apoyándonos en el uso de la taxonomía enfermera NANDA NIC NOC de la práctica enfermera.

Palabras clave

plan de cuidados enfermería, quirófano, RTU, cáncer de vejiga

ABSTRACT

TUR or transurethral resection is a diagnostic and therapeutic surgical procedure that allows endoscopic visualization of the bladder and prostate, as well as the resection of abnormal tissues, whether benign or malignant, and the tumor bed.

In the case of our patient, the intention of the intervention is to remove the bladder tumor and carry out a histopathological study of it for the administration of the most appropriate subsequent adjuvant treatment as well as the continuity of its follow-up.

The objective of the operating room nursing staff is to provide a continuity of quality care to our patient during his stay in the surgical block during the intraoperative stage and the immediate postoperative period. For this we will carry out a care plan from a holistic point of view. We will approach this practice based on the comprehensive assessment of Virginia Henderson’s 14 needs and based on the use of the NANDA NIC NOC nursing taxonomy of nursing practice.

Keywords

nursing care plan, operating room, tur, bladder cancer

INTRODUCCIÓN

El cáncer engloba un compendio de enfermedades que se caracterizan por la proliferación anormal de células malignas, siendo estas capaces de invadir tejidos próximos y producir metástasis. ^1-2

Uno de los tumores más frecuentes en la población en general es el tumor vesical. A nivel mundial el cáncer vesical ocupa el noveno lugar de todos los diagnósticos de cáncer. Siendo más frecuente en Estados Unidos, África del Norte y Europa³. Según informes de la SEOM (Sociedad española de oncología médica) el cáncer de vejiga es, en España, el quinto con mayor incidencia sin diferenciación de sexos. Siendo el cuarto tumor más frecuente en hombres, en 2020⁴. La proporcionalidad de sexos hombre-mujer es de 4:1, estimando en años próximos un aumento del número de casos entre mujeres, debido al consumo de tabaco⁵

Es usual diagnosticar esta clase de tumor en estadios precoces de la enfermedad, pudiendo ser tratadas quirúrgicamente, pero cuando el tumor ha avanzado en su crecimiento el tratamiento se complica pudiendo llegar a ser su objetivo únicamente aumentar la supervivencia y la calidad de vida al paciente.

Etiología

Aunque existen varios factores de riesgo asociados al cáncer de vejiga como la infección por el virus del papiloma humano, el uso de fármacos como la ciclofosfamida, la exposición ocupacional a ciertas soluciones químicas utilizadas en Industria (aminas aromáticas, gomas, pinturas, tintes…), el 50% de los casos de cáncer de vejiga se encuentran asociados al consumo de tabaco, por lo que la prevención primaria del mismo está orientada fundamentalmente hacía la deshabituación tabáquica de los pacientes diagnosticados⁶

Tipos

Según el grado de invasión se puede clasificar en tumores no músculo invasivos y músculo invasivos⁸

Hay tres subtipos de tumores no músculo-invasivos:

• pTa : tumores confinados al urotelio vesical
• pT1: Invaden tejido conectivo, pero no alcanzan músculo
• T(IS): In situ: están localizados en la pared vesical, con alto riesgo de profundizar a otras capas.

Los tumores de T2 a T4 son músculo-invasivos:

• pT2: Alcanzan músculo detrusor
• pT3: invaden la totalidad de la pared vesical
• pT4: se han extendido a órganos adyacentes

A nivel histológico, el tipo de tumor más prevalente en la vejiga es el carcinoma urotelial que afecta a las células de la mucosa vesical, siendo diagnosticados con menor frecuencia los carcinomas escamosos, los adenocarcinomas, los carcinomas de células pequeñas y los sarcomas⁷

La mayor parte de los tumores uroteliales se diagnostican antes de invadir la estructura muscular de la vejiga, pero demuestran tener una recurrencia alta, pese a ver sido tratados previamente.

Este tipo de tumor requiere seguimiento periódico de entre 4 y 6 meses, ya que existe riesgo de invadir la capa muscular en un futuro⁸.

Signos y Síntomas⁹

La presencia de sangre en orina, ya sea macroscópica o microscópica es el síntoma más significativo en el cáncer de vejiga. Cuando esto sucede, debe descartarse cualquier otra patología que también pueda producirlo, así como infecciones de orina, cálculos en la vía urinaria u otros. La hematuria no siempre está presente en la clínica del paciente.

Otros síntomas frecuentes son:

• Molestias en la vía urinaria
• Dolor o escozor en la micción
• Tenesmo
• Irritación
• Obstrucción urinaria

Los tumores que invaden el músculo no siempre causan dolor ni van acompañados de los síntomas previamente citados. Cuando estos se encuentran en estadios más avanzados pueden dar sensación de masa en el flanco inferior del abdomen, anorexia y dolor pélvico entre otros.

Diagnóstico⁹

El diagnóstico de este tipo de tumores se apoya en la entrevista con el paciente, la exploración física y la exploración complementaria donde cabe destacar la cistoscopia como prueba Gold estándar. Ésta nos permite la visualización de la vejiga de manera directa.

Otras pruebas que ayudan a completar el diagnóstico son:

• Analítica general de sangre con función renal y hemograma fundamentalmente
• Analítica de orina con citología
• Ecografía abdomino-pélvica
• TAC
• RMN

Tratamiento⁵

• Resección transuretral de tumores de vejiga para la escisión del tumor y posterior análisis histopatológico.
• Tratamiento con instilaciones intravesicales quimioterápica para ralentizar el progreso y/o la recurrencia del tumor.
• Radioterapia
• Radio-quimioterapia
• Cirugía

EXPOSICIÓN DEL CASO

Paciente varón de 70 años acude a su médico de atención primaria porque desde hace unos días dice tener sensación de tenesmo, escozor y molestias en la micción. Se realiza un diagnóstico rápido mediante tira reactiva con resultados no concluyentes. Se solicita urocultivo para la semana próxima y se prescribe antibiótico amoxicilina-clavulánico cada 8 hora durante 7 días hasta recibir los resultados del cultivo de orina. Pasada una semana y media el urocultivo es negativo y el paciente continúa con los mismos síntomas. Se solicita tac urgente y se deriva al paciente a la consulta de urología en el centro de especialidades.

Los resultados de Tac muestran una tumoración de menos de 1 cm, cuya presencia vuelve a ser contrastada a través de una ecografía en la consulta de diagnóstico rápido. Tras explicarle al paciente los hallazgos encontrados en las pruebas y tras su consentimiento se le incluye en lista de espera urgente. Se realiza consulta de anestesia previa a la cirugía.

Al cabo de un mes desde la consulta de anestesia el paciente ingresa en planta, a la espera de la cirugía.

OBJETIVO                                                     

Durante el ingreso del paciente en el bloque quirúrgico el objetivo del personal de enfermería será elaborar un plan de cuidados holístico y estándar adecuado al tipo de intervención al que va a ser sometido.

Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson¹⁰

1-Necesidad de respirar

Saturación de oxígeno: 97% FR: 14rpm, TA: 123/70 mmHg. FC: 68 lpm. Su respiración es eupneica. El paciente dice ser exfumador desde hace 20 años.

Se proporciona oxígeno a 2 litros por minuto en gafas nasales a su salida del quirófano.

2- Necesidad de nutrición e hidratación

Pesa 70 kg y mide 175 cm. No bebe alcohol. Sigue una dieta basal. Dice que necesita su dentadura extraíble para poder comer bien y al respecto nos comenta que la ha dejado en planta antes de ser trasladado al bloque quirúrgico. Mastica y deglute con normalidad.

3-Necesidad de eliminación

Paciente con patrón urinario modificado desde el inicio de los síntomas. Dice que va al baño muchas veces a orinar, pero que no siempre lo consigue. Patrón intestinal normal. Dice que hace deposición todos los días después de desayunar.

4-Necesidad de movimiento

Autónomo en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Dice que camina todos días unas dos horas. Deambula con normalidad.

5-Necesidad de descanso y sueño

Nos comenta que dormía con normalidad hasta que le dieron el resultado del diagnóstico. Desde entonces refiere dificultad para conciliar el sueño, despertar temprano y descanso inefectivo.

6-Necesidad de vestirse/desvestirse

Presenta buen aspecto. Dice no tener dificultad para vestirse y desvestirse.

7-Necesidad de termorregulación

Afebril. Tª 36,2 ºC. Se le ofrece manta de calor por aire convectivo en quirófano y en la unidad de reanimación postanestésica.

8- Necesidad de higiene e integridad de la piel

Aspecto general adecuado. Nos comenta que se ducha todos los días, sin ayuda, después de su paseo diario y que se hidrata la piel con un bote de nívea que le compra su mujer.

9-Necesidad de evitar peligros

Paciente sin alergias medicamentosas ni alimentarias. Habla con el personal de enfermería mostrándose en todo momento consciente y orientado temporo-espacialmente.

Refiere nerviosismo por la cirugía a la que se va a someter.

10- Necesidad de comunicarse

Hipoacusia leve que le dificulta la comunicación con el personal sanitario, debido al uso de mascarilla. Pide que le hablemos un poco más alto. Vive con su mujer y dice que su hermano les visita diariamente.

11- Necesidad de vivir según sus creencias y valores

 Agnóstico.

12-Necesidad de ocuparse y realizarse

Jubilado. Se inscribe a cursos de baile todos los años, pero nos dice que este año no ha podido debido a la pandemia.

13-Necesidad de participar en actividades recreativas

Le gusta caminar y oír la radio. Los fines de semana queda con unos amigos de la comunidad en la que vive para pasear, con mascarilla.

14- Necesidad de aprendizaje

Atiende a las recomendaciones de enfermería y pregunta todas las dudas que le surgen en torno al procedimiento al que va a ser sometido.

PLAN DE CUIDADOS EN EL SERVICIO DE ACOGIDA^12-13-14

El paciente es trasladado al bloque quirúrgico, donde es recibido es la unidad de acogida, por el personal de enfermería. Tras identificar al paciente y verificar el tipo de cirugía que va a realizarse, se comprueba que la historia clínica contenga los registros de la analítica preoperatoria, la radiografía de tórax y el ECG, así como los documentos referentes a los consentimientos informados.

Se confirmará que el paciente esté en ayunas y que se ha retirado prótesis dentales, así como otros objetos metálicos. Se vestirá al paciente con un camisón si es que este lleva pijama, en el momento del ingreso, para facilitar su manejo en el intraoperatorio, y se canalizará vía endovenosa del calibre 18G. Si lo precisa, se administrará el antibiótico prescrito previo a la cirugía.

Durante la entrevista con el paciente se confirmarán posibles alergias, así como otras patologías o intervenciones quirúrgicas previas.

Se valorarán los sentimientos de temor y ansiedad del paciente, creando un ambiente que ofrezca confianza y seguridad. Es por ello que se explicarán todos los procedimientos que se le van a realizar, así como el motivo de su indicación, haciendo uso siempre de un lenguaje sencillo y claro.

• Diagnóstico: 00146 Ansiedad: Situación en la que la persona experimenta una sensación vaga e intranquilizadora de malestar acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

Ansiedad r/c el estado de salud y el entorno desconocido m/p nerviosismo, temblor y cambios en el patrón del sueño.

• NOC:
  • Nivel de ansiedad

Sus indicadores son

• Impaciencia
• Tensión facial
• Ansiedad verbalizada

• 1402 Autocontrol de la ansiedad

Sus indicadores son:

• Controla la respiración cuando está ansioso
• Monitoriza la intensidad de la ansiedad
• Busca información para reducir la ansiedad

• NIC:
  • Disminución de la ansiedad

Actividades:

• Explicar todos los procedimientos, incluidas las sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Animar a la manifestación de percepciones y miedos.
• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad
• Crear un ambiente que proporcione confianza

• 5270 Apoyo emocional
• Favorecer la conversación para reducir la respuesta emocional
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
• Comentar la experiencia emocional con el paciente
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo

PLAN DE CUIDADOS INTRAOPERATORIO^12-13-14

En el quirófano el paciente es recibido por la enfermera de anestesia. Ésta valorará el documento cumplimentado por el servicio de acogida y realizará de nuevo una segunda comprobación de identidad, idoneidad de la historia clínica y alergias conocidas.

Junto con el celador, se asistirá al paciente en su traslado y acomodación en la mesa quirúrgica, tanto para la anestesia como para la cirugía. La posición quirúrgica de elección para RTU es la de litotomía.

Se monitorizarán signos vitales (saturación de oxígeno, tensión arterial, frecuencia cardiaca y electrocardiografía), verificando el buen funcionamiento de la vía endovenosa, a través de la cual se administrará la fluidoterapia indicada por el anestesista y la medicación indicada para el tipo de anestesia que sea preciso. Nuestro paciente será sometido a anestesia intradural.

El checklist será realizado por la enfermera circulante a la entrada al quirófano, en la pausa quirúrgica y a la salida de quirófano.

• 00004 Riesgo de infección: Paciente susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer su salud

Riesgo de infección r/c intervención quirúrgica con alteración de la integridad de la piel

• NOC
  • 1842 Conocimiento: Control de la infección

Sus indicadores son:

• Modo de transmisión
• Prácticas que reducen la transmisión
• Actividades para aumentar la resistencia a la infección

• NIC
  • 6540 Control de las infecciones: Intraoperatorio

Actividades

• Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 ºC y 24 ºC
• Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 20% y 60%
• Limitar y controlar la circulación de personas en el quirófano
• Aplicar solución antimicrobiana que precise según las normas del centro.

• 2910 Manejo de la instrumentación quirúrgica

Actividades

• Uso de mascarilla, ropa, gorro y calzado específicos para el área quirúrgica antes de entrar al quirófano.
• Obtener los suministros estériles y materiales adecuados para la intervención quirúrgica, manteniendo una técnica aséptica
• Colocar la mesa con el instrumental en un área apropiada

• 00132 Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (Internacional Assosiation for the study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dolor agudo r/c agentes lesivos fiscos m/p conducta defensiva y expresión facial de dolor

• NOC
  • 1605 Control del dolor

Sus indicadores son:

• Reconoce el comienzo del dolor
• Refiere síntomas al profesional sanitario
• Reconoce los síntomas del dolor

• 2102 Nivel del dolor

Sus indicadores son:

• Dolor referido
• Expresiones faciales de dolor
• Expresiones orales de dolor

• NIC
  • 1410 manejo del dolor agudo

Actividades:

• Observar claves no verbales de molestias
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica ante el dolor.
• Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
• Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente

• 2210 Administración de analgésicos:
  • Establecer un patrón de comunicación efectivo con la paciente
  • Comprobar las órdenes médicas prescritas
  • Monitorizar la aparición, localización, duración, intensidad, patrón y medidas farmacológicas de alivio.
• 6484 Manejo ambiental: Confort:
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo
  • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad
  • Vigilar la piel, especialmente en las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.

• Riesgo de Hipotermia perioperatorio: Susceptibilidad de sufrir un descenso accidental de la temperatura postural central por debajo de 36ºC/96,8ºF que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.

Riesgo de hipotermia perioperatoria r/c a temperatura ambiental baja y anestesia combinada

• NOC
  • 800 Termorregulación
    • Disminución de la temperatura cutánea
    • Hipotermia
    • Presencia de piel de gallina cuando hace frio
  • NIC
  • 6680 Monitorización de los signos vitales

Actividades

• Monitorizar la presencia y calidad de pulsos y pulsioximetría
• Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• 6480 Manejo ambiental

Actividades:

• Crear un ambiente seguro para la paciente
• Evitar las corrientes innecesarias
• Ajustar la temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente

• 3902 Regulación de la temperatura perioperatoria

Actividades:

• Asegurarse de que la temperatura corporal es adecuada
• Ajustar la temperatura a 23ºC o más.
• Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
• 00087 Riesgo de lesión postural perioperatoria: Paciente susceptible de padecer cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o el posicionamiento del equipo usado durante el procedimiento quirúrgico/invasivo, que pueden comprometer la salud.

Riesgo de lesión postural perioperatoria r/c alteraciones sensitivo-perceptivas referentes a la anestesia.

• NOC
  • 0913 Estado neurológico

Sus indicadores son:

• Función sensitiva/motora de pares craneales
• Función neurológica: conciencia
• Función sensitiva/motora medular
• Conciencia
• NIC
  • 0842 Cambio de posición intraoperatorio

Actividades:

• Asegurar un mínimo de 4 personas para ayudar a transferir al paciente a la mesa de operaciones
• Reposicionar al paciente lentamente al final del procedimiento para permitir una acomodación hemodinámica adecuada.
• Monitorizar la posición, la colocación correcta de las correas y el acolchado
• Colocar en litotomía a la paciente, teniendo en cuenta su rango de movimiento, reposicionando al paciente lentamente al final del procedimiento para permitir una acomodación hemodinámica adecuada.

• 3590 Vigilancia de la piel

Actividades:    

• Valorar el estado de la zona de incisión
• Observar si hay zonas de presión y fricción
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

BIBLIOGRAFIA

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