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Actuación frente un paciente con crisis asmática en atención primaria

Actuación frente un paciente con crisis asmática en atención primaria

Autora principal: Sara Remiro Monleón

Vol. XVI; nº 10; 562

Acting in front of a patient whith asthmatic seizures in primary care

Fecha de recepción: 06/04/2021

Fecha de aceptación: 14/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 562

Autores:

  • Sara Remiro Monleón (Graduada en Enfermería, Enfermera Atención Primaria en Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España)
  • Begoña López Cameselle (Graduada en Enfermería, Enfermera de Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España)
  • Isabel Casado Velilla (Enfermera especialista en enfermería pediátrica, Enfermera de Atención Primaria en Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España)
  • Araceli Bello Gil (Doctora en Medicina y Cirugía, Médico de Atención Primaria en Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España)
  • Natalia Moreno Bona (Graduada en Enfermería, Enfermera Atención Primaria en Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España)
  • Cristina Benedico Sánchez (Diplomada en Enfermería, Enfermera de Atención Primaria en Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España)

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

  1. RESUMEN

El asma, como enfermedad presente en nuestros días, debe poder abordarse de forma eficiente en atención primaria. Sin embargo, un buen control del asma en este ámbito sigue siendo un desafío. Deben seguir haciéndose estudios que aporten herramientas útiles en la práctica clínica que permitan solventar esta problemática. En base a este contexto, la presente revisión pretende analizar estudios recientes que analicen las actuaciones a seguir en atención primaria, para ello, se ha llevado a cabo una revisión de artículos potencialmente relevantes en la base de datos PubMed. De los estudios extraídos se ha podido concluir que la ejecución de test de asma, la espirometría son herramientas eficaces para tratar el asma en atención primaria, también se hace necesario considerar problemas adyacentes en pacientes con edades avanzadas que puedan enmascarar el diagnóstico del asma.

Palabras clave: evaluación del asma; atención primaria.

ABSTRACT

Asthma, as a disease present in our day, must be able to be efficiently addressed in primary care. However, good asthma control in this area remains a challenge. Studies should continue to be done to provide useful tools in clinical practice to address this problem. Based on this context, this review aims to analyze recent studies that analyze the actions to be followed in primary care, for this purpose, a review of potentially relevant articles has been carried out in the PubMed database. From the studied, it has been concluded that the execution of asthma test, spirometry are effective tools for treating asthma in primary care, it is also necessary to consider adjacent problems in patients with advanced ages that may mask the diagnosis of asthma.

Keywords: assessment asthma; primary care.

  1. INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad crónica común que impone una carga significativa a los pacientes, sus familias y la comunidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó alrededor de 383.000 muertes relacionadas con el asma en 2015 (Isa, N. M. et al., 2020). La gravedad del asma influye fuertemente en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente y la utilización de los recursos de atención médica. Las actividades y el estilo de vida suelen estar más restringidos para aquellos con asma más grave, y comorbilidades comunes, en particular rinosinusitis, pólipos nasales, obesidad y apnea obstructiva del sueño, contribuyen a la gravedad del asma (Trevor, J. L., & Chipps, B. E., 2018).

El objetivo principal en el tratamiento del asma es lograr un control general del asma que incluya el control de los síntomas y la reducción del riesgo de resultados adversos en el futuro. Por lo tanto, identificar un control deficiente es un criterio importante para mejorar el asma (Isa, N. M. et al., 2020). Las razones por las que lograr un buen control del asma sigue siendo tan difícil son varias, incluido el tratamiento farmacológico inadecuado y el cumplimiento deficiente del plan de control del asma. Esto último puede estar relacionado con la actitud de muchos pacientes de subestimar la gravedad y frecuencia de los síntomas, rechazando la terapia regular cuando los síntomas son leves o ausentes (Magnoni, M. S. et al., 2017).

Estas consideraciones sugieren que tanto los pacientes como los médicos deben prestar mayor atención al nivel de control del asma, posiblemente con la ayuda de herramientas simples y precisas. Por esta razón, se ha desarrollado y validado el Test de Control del Asma (TCA). Este sencillo cuestionario de 5 ítems permite calcular una única puntuación que refleja el dominio de control de los síntomas del control del asma. Esta herramienta puede aumentar la conciencia del paciente sobre el control del asma, lo que permite controlar el resultado de la enfermedad y ayudar a los pacientes a comprender cuándo es necesaria una consulta con el médico. En combinación con la espirometría y la monitorización del flujo espiratorio máximo, TCA puede representar una herramienta importante para que los médicos de cabecera controlen y ajusten el tratamiento farmacológico (Magnoni, M. S. et al., 2017).

En la práctica clínica, los pacientes asmáticos suelen consultar a sus médicos de cabecera por dos motivos principales: deterioro del asma (para revisar su tratamiento actual) o renovación de la prescripción independientemente del control del asma. Verificar el nivel de control del asma en pacientes aparentemente estables, acudir a la consulta de médicos de cabecera solo para renovar la receta, puede ser una buena oportunidad para evaluar el control del asma, la calidad de vida relacionada con la salud y la utilización de los recursos sanitarios (Magnoni, M. S. et al., 2017). Los malos resultados de salud en los pacientes con asma se han atribuido a las brechas entre las recomendaciones basadas en la evidencia y la práctica, particularmente en la atención primaria, donde se atiende a la mayoría de los pacientes con asma (Price, C. et al., 2019). A esto hay que sumarle que el diagnóstico de asma es difícil por varias razones. En primer lugar, el asma es una afección variable que recae y remite, por lo que los síntomas y signos a menudo no están presentes durante una cita médica de rutina. En segundo lugar, no existe una prueba diagnóstica de referencia para el asma (Akindele, A. et al., 2019).

2.1. Justificación

En atención primaria se hace necesario un adecuado diagnóstico del asma entre pacientes de toda índole, así, en aquellos con edades mas avanzadas donde se pueden solapar otras afecciones, puede ser complicado realizar esta diagnosis. Ampliar investigaciones que visualicen herramientas simples y validadas puede ser de utilidad a los médicos de atención primaria para implementar estrategias para abordar el asma en la práctica clínica. Por estas razones se hace necesario realizar trabajos como la presente revisión, donde se analicen estudios recientes que estudien estas cuestiones.

2.2. Objetivos

El principal objetivo de este trabajo es revisar y analizar estudios recientes sobre las actuaciones a llevar a cabo frente a crisis asmática en atención primaria.

  1. MATERIALES Y MÉTODOS

Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una revisión sistemática donde se analizan estudios originales primarios. Este método es una herramienta esencial para analizar la información científica disponible, acrecentar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de indecisión donde sea necesario realizar investigación.

La búsqueda de artículos potencialmente relevantes se ha utilizado las bases de datos PubMed, y Medline.

Las palabras clave utilizadas para la realización de la búsqueda fueron: assessment asthma AND primary care. Estos términos fueron asociados a través del conector lógico AND, el cual nos permitió mostrar todos los resultados posibles en los que aparecían los términos introducidos.  Destacar que entre las variables que utilizamos para cribar los resultados obtenidos y que por tanto forman parte de los criterios de selección de estudios, están los artículos que traten sobre la gestión o intervención de episodios de asma en atención primaria.

Los criterios para seleccionar los artículos utilizados en este trabajo se describen a continuación:

  1. Artículos publicados con 5 años de anterioridad.
  2. Artículos disponibles a texto completo.
  3. Artículos en idioma español o inglés.
  4. Artículos que incluyan las variables descritas para este trabajo.

La metodología seguida para proceder a la selección de los artículos relevantes fue una lectura de los títulos y resúmenes de todos los artículos que cumplían los criterios de selección, y posterior lectura a texto completo para realizar un análisis más detallado. Finalmente, la revisión bibliográfica concluye con la interpretación de los resultados del conjunto de estos artículos, lo que incluye una discusión que ofrezca una comparación entre los resultados de los artículos revisados.

  1. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En relación a los resultados de la búsqueda bibliográfica, la búsqueda inicial abarcó un total de 2821 referencias bibliográficas a través de PubMed. A continuación, se relatan los criterios escogidos para la realización del artículo. La referencias encontradas fueron cribadas en base a los diferentes criterios de selección, en aplicación del primer criterio quedaron 1143 estudios, después de aplicar el segundo, 746 trabajos, tras el tercero, 744, y finalmente, entre estos fueron incluidos para realizar este trabajo 5 trabajos.

Aunque la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés Global Initiative for Asthma) proporciona pautas para el manejo óptimo del asma con el fin de alcanzar y mantener un buen control de la enfermedad, varios estudios observacionales (Magnoni, M. S. et al., 2017; Isa, N. M. et al., 2020) muestran que la mayoría de los pacientes asmáticos no están controlados. El estudio Asthma in Reality in Europe (AIRE), basado en entrevistas telefónicas a un gran grupo de pacientes, mostró que solo el 5,3% de la población encuestada cumplía con todos los criterios de control del asma según lo indicado por las guías GINA; además, aproximadamente el 50% de los pacientes consideraba que su asma estaba completamente o bien controlada a pesar de informar síntomas graves persistentes, mostrando así una gran discrepancia entre la percepción de control de los pacientes y la gravedad real de la enfermedad.

Como evaluación a nivel nacional, el estudio realizado por Isa, N. M. et al. (2020), de la ASCOPE (por sus siglas en inglés prospective non-interventional observational cohort study, estudio de cohorte observacional prospectivo no intervencionista) había demostrado que los pacientes con asma en los centros de atención primaria de Malasia consistían principalmente en personas con asma leve (leve-intermitente o leve-persistente) (81%). Una encuesta realizada entre centros urbanos en países de Asia y el Pacífico que examinó el control del asma mostró una composición similar de la población de pacientes, con un 73% de asma leve.

En general, solo el 41% de los pacientes de los centros de atención primaria de Malasia tenían un buen control del asma. La espirometría fue muy infrautilizada para diagnosticar y evaluar a los pacientes con asma en la atención primaria. Además, aunque a los pacientes se les prescribieron varios medicamentos, en general no pudieron lograr un asma bien controlado, lo que sugiere la presencia de otros factores. El estudio sugiere un vínculo entre la baja adherencia a los medicamentos de control y los malos resultados de salud, y el control del asma empeora a medida que aumenta los pacientes redujeron su medicación en el último mes o dejaron de tomarla al sentirse mejor. Por último, destacan estos autores, se necesitan más esfuerzos para mejorar el control del asma, incluso entre aquellos con síntomas leves, que constituyen una gran proporción de los pacientes con asma que asisten a la atención primaria en Malasia (Isa, N. M. et al., 2020). En esta línea, los autores Akindele, A. et al. (2019) exploraron las experiencias y perspectivas de médicos y enfermeras al realizar un diagnóstico de asma en atención primaria. Para ello, evaluaron la probabilidad clínica de asma para decidir si y cuál de las mediciones de flujo máximo, la espirometría y el ensayo de tratamiento serían apropiados para cada paciente. Los participantes encontraron difícil el diagnóstico de asma en las edades extremas; cuando las características del asma se superponen con otras afecciones, como enfermedades virales y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, especialmente en aquellos que son demasiado jóvenes para las pruebas. Señalaron que la educación regular y mejores herramientas de diagnóstico mejorarían el diagnóstico de asma en la atención primaria.

Igualmente,  Trevor, J. L., & Chipps, B. E. (2018), coincide en que los pacientes deben ser evaluados de forma rutinaria mediante cuestionarios para pacientes y mediciones objetivas, como la espirometría. Las recomendaciones de terapia escalonada ofrecen estrategias de tratamiento individualizadas, pero pueden no ser efectivas para todos los pacientes. Una mayor comprensión de los fenotipos/endotipos del asma y el desarrollo de terapias biológicas (particularmente dirigidas a eosinófilos), como los anticuerpos monoclonales anti-IgE y anti-IL-5, ofrecen a los pacientes nuevas opciones de tratamiento para un mejor control del asma.

Por otro lado, el trabajo realizado por Magnoni, M. S. et al. (2017) analiza el estudio ACTIS (estudio Asthma Control Test en Italia y España), el cual se realizó en estos dos países con el objetivo principal de evaluar el nivel de control del asma en una muestra de pacientes asmáticos que acudían espontáneamente a la consulta de medicina general por diferentes motivos. La hipótesis era averiguar si los pacientes que remitían a los médicos de cabecera para una simple renovación de la prescripción de medicamentos tenían en realidad un control deficiente del asma. En estos pacientes, los médicos de cabecera suelen confirmar el tratamiento anterior, sin una evaluación adicional de su asma; en estos casos, la evaluación de ACT puede proporcionar información útil para el manejo domiciliario, permitiendo la detección temprana del deterioro del asma o un control deficiente del asma que los pacientes no perciben adecuadamente. Los resultados del estudio ACTIS mostraron que el nivel de control del asma en Italia y España, evaluado por TCA en los pacientes que acuden a la consulta del médico de cabecera, sigue siendo deficiente. Aunque se podría considerar algún sesgo en la selección de los pacientes, casi el 50% de los pacientes seleccionados aún no estaban controlados, señalan estos autores.

Sin embargo, existen grandes brechas de atención en los entornos de atención primaria, en las recomendaciones básicas de atención del asma que se han encontrado en las pautas internacionales durante más de 15 años, y que se consideran ampliamente como el estándar de atención. Se requerirán estrategias de implementación complejas para superar estas brechas. Los predictores de comportamiento identificados a través de encuestas y estudios cualitativos deben usarse para adaptar y luego probar estrategias de implementación específicas para lograr un cambio de comportamiento para cada brecha clave de atención (Price, C. et al., 2019).

  1. CONCLUSIONES

A lo largo de los estudios revisados se han analizado diferentes estrategias para abordar una más eficiente actuación frente al asma en atención primaria.

El uso sistemático de TCA en pacientes asmáticos que asisten a la consulta del médico de cabecera puede detectar altas tasas de pacientes no controlados que subestiman sus condiciones clínicas. Un uso más amplio de una herramienta simple y validada como TCA puede ayudar a los médicos de atención primaria a implementar las pautas del asma en la práctica clínica, con el fin de mejorar el manejo de la enfermedad y posiblemente reducir la morbilidad del asma.

Una evaluación clínica corroborada por mediciones de flujo espiratorio máximo, espirometría y/o un ensayo de tratamiento puede considerarse como herramientas importantes. No obstante, existen diversos desafíos relacionados con las presiones de tiempo y recursos en la práctica general y las características superpuestas del asma con otras afecciones. Los futuros modelos de atención deben proporcionar acceso rentable a pruebas precisas (potencialmente novedosas) e instituir servicios de diagnóstico que guíen a los médicos a través de algoritmos basados en evidencia y que reflejen nuestra comprensión en evolución del asma y sus fenotipos.

  1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Akindele, A., Daines, L., Cavers, D., Pinnock, H., & Sheikh, A. (2019). Qualitative study of practices and challenges when making a diagnosis of asthma in primary care. NPJ primary care respiratory medicine, 29(1), 1-7.
  2. Isa, N. M., Cheng, C. L., Nasir, N. H., Naidu, V., Gopal, V. R., & Alexander, A. K. (2020). Asthma control and asthma treatment adherence in primary care: results from the prospective, multicentre, non-interventional, observational cohort ASCOPE study in Malaysia. e Medical Journal of Malaysia, 75(4), 331-337.
  3. Magnoni, M. S., Latorre, M., Bettoncelli, G., Sanchez-Herrero, M. G., Lopez, A., Calvo, E., … & Paggiaro, P. (2017). Asthma control in primary care: the results of an observational cross-sectional study in Italy and Spain. World Allergy Organization Journal, 10(1), 1-7.
  4. Price, C., Agarwal, G., Chan, D., Goel, S., Kaplan, A. G., Boulet, L. P., … & Gupta, S. (2019). Large care gaps in primary care management of asthma: a longitudinal practice audit. Bmj Open, 9(1).
  5. Trevor, J. L., & Chipps, B. E. (2018). Severe asthma in primary care: identification and management. The American journal of medicine, 131(5), 484-491.