enfermedad con tales hallazgos. Una ferritina sérica inferior a 30-40 ng/ml indica déficit de hierro, con una sensibilidad del 92-98% y una especificidad del 98%. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la ferritina es un reactante de fase aguda, y puede verse incrementada en situaciones de infección, inflamación y cáncer. Por ello, en pacientes con presencia concomitante de un estado inflamatorio y un déficit de hierro, la ferritina puede tener un valor “falsamente” normal, habiéndose descrito ferropenia con cifras de ferritina de 60 y hasta 100 ng/ml. Hierro sérico disminuido, TIBC aumentada y índice de saturación de la transferrina (IST) disminuidos, orientan hacia un déficit de hierro.
Receptor soluble de la transferrina.
(VN.1.25- 2.75 mg/L) El receptor soluble de la transferrina (sTfR) proporciona una medida cuantitativa del total de la actividad eritropoyética, dado que su concentración en suero es directamente proporcional a la actividad eritropoyética e inversamente proporcional a la disponibilidad del hierro en el tejido. En los pacientes con déficit de hierro sus valores aumentan cuando disminuye los valores séricos del hierro. También esta aumentado en la anemia hemolítica y disminuido en la aplasia medular y en la anemia de la enfermedad inflamatoria crónica.
Índice receptor soluble de la transferrina-ferritina.
El cálculo del cociente entre el sTfR (expresado en mg/l) y la ferritina (expresada en μg/l) es util para evaluar los depósitos de hierro en estudios epidemiológicos y para distinguir entre una anemia por déficit de hierro y una anemia de la enfermedad inflamatoria crónica. Concretamente, un índice superior a 2 sugiere la primera y un índice inferior a 1 la segunda.
Determinación de zinc-protoporfirina eritrocitaria (< 75 μg/dl). El último paso en la síntesis del heme es la unión del hierro a la protoporfirina IX. En la ausencia de hierro, la protoporfirina IX se unirá al zinc. Aparte de la anemia por déficit de hierro, niveles elevados pueden observarse en la anemia de la enfermedad inflamatoria crónica y en la intoxicación por plomo.
Contenido de hemoglobina en los reticulocitos (CHr).
En los pacientes con anemia por déficit de hierro el CHr disminuye posterior al inicio de la eritropoyesis, por la falta de incorporación del hierro a los reticulocitos. Es un parámetro sensible y precoz de ferropenia pero inespecífico (VN. 27-30 pg).
Estudio de médula ósea.
La evaluación de los depósitos de hierro mediante la tinción de Perls en la médula ósea sólo está indicada en casos excepcionales, cuando los análisis de laboratorio previamente señalados no han sido concluyentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La causa patológica más frecuente de confusión con respecto a la anemia por déficit de hierro, es la talasemia menor, confusión que determina con frecuencia tratamientos prolongados con sales de hierro. La anemia de las enfermedades inflamatorias crónicas o AEC es otro diagnóstico alternativo frecuente. Para un correcto enfoque diagnóstico tener en cuenta la presentación clínica, los estudios hemoperiféricos, el frotis de la sangre periférica, y otros análisis de laboratorio (tabla 1). Las principales enfermedades a considerar son las siguientes:
Talasemia.
Por lo general hay antecedentes familiares de la enfermedad. Es característico encontrar un aumento de los eritrocitos, anemia microcítica, ferritina sérica normal y, hemoglobina A2 aumentada (electroforesis de hemoglobina) en los pacientes con beta-talasemia.
Anemia sideroblástica.
Cursa con hipocromía, microcitosis y en especial anisocromía. Los parámetros del metabolismo del hierro no se corresponden con ferropenia. El diagnóstico se establece por la demostración de los sideroblastos en médula ósea con la tinción de Perls. Las formas más comunes son adquiridas, ya sean inducidas por fármacos (isoniacida), metales (plomo) o debidas a un síndrome mielodisplásico.
Anemia de las enfermedades inflamatorias crónicas.
El diagnóstico suele ser difícil, ya que el hierro sérico (IS), la TIBC, el IST, la ferritina y la determinación de zinc protoporfirina eritrocitaria (ZPP) pueden no diferenciarlos claramente. En este tipo de anemia, tanto el IS, TIBC están disminuidas, con un nivel normal o elevado de ferritina, en contraste con la anemia ferropénica. Para ello se determina el índice sTfR-ferritina y los niveles de hepcidina. Cuantificar los reactantes de fase aguda p.ej., la velocidad de sedimentación globular, el fibrinógeno y la proteína C reactiva pueden servir de ayuda cuando se trata de una anemia de la enfermedad inflamatoria crónica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la anemia por déficit de hierro incluye el tratamiento etiológico (prioritario), el tratamiento sustitutivo con sales ferrosas y, en el caso de anemia severa, la posibilidad de corregir la anemia mediante la transfusión de concentrado globular de eritrocitos. En este último aspecto, hay que señalar que la indicación del mismo no lo sugiere la cifra de hemoglobina sino la clínica del paciente.
Es frecuente que pacientes jóvenes, especialmente mujeres, se presenten con cifras bajas de hemoglobina (5g/dl) con una adecuada tolerancia clínica, lo que contraindica la transfusión. No obstante, sí estará indicada en pacientes con anemia severa con inestabilidad hemodinámica o signos de isquemia, que por lo general corresponden a sangrado activo.
Para iniciar el tratamiento debe definirse la causa del déficit de hierro y por ende corregirla. Si se efectúa un tratamiento en la forma adecuada y no se obtiene la respuesta esperada, debe replantearse el diagnóstico.
En relación al tratamiento sustitutivo, la elección del fármaco con sales ferrosas va a depender de la severidad de la anemia y de la capacidad del paciente para tolerar la vía oral. Dado que el tratamiento por vía oral es simple, barato y no tóxico, todos los pacientes con déficit de hierro deben ser medicados con fármacos de administración oral. El tratamiento parenteral es más complejo, costoso y puede estar asociado con graves reacciones adversas.
Sales ferrosas.
La biodisponibilidad de las sales de hierro es una condición indispensable para que el hierro se absorba de una manera adecuada, siendo mejor la absorción en la forma ferrosa que en la