Anticoagulantes clásicos y su interacción con la dieta
Autora principal: Andrea Mañas Andrés
Vol. XVII; nº 9; 362
Classical anticoagulants and their interaction with diet
Fecha de recepción: 29/03/2022
Fecha de aceptación: 04/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 362
AUTOR PRINCIPAL
Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España
COAUTORES
David Corzán López. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España
Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España
María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS CLINICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
- El manuscrito es original y no contiene plagio
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Introducción
Los anticoagulantes orales son fármacos que actúan para aumentar el tiempo de coagulación de la sangre. Los pacientes en tratamiento con fármacos anticoagulantes representan un porcentaje destacado de las consultas de Atención Primaria. Una buena formación en las primeras etapas del tratamiento es esencial para evitar futuras complicaciones, o tardanza en la adherencia al tratamiento.
Material y métodos
Para la realización de este artículo se ha escogido el formato de revisión conocido como IMRD, realizando previamente una revisión de la literatura disponible sobre el tema en diversas bases de datos y páginas oficiales de Internet, empleando criterios de inclusión y exclusión.
Resultados y discusión
El Acenocumarol (Sintrom®) es uno de los anticoagulantes orales más consumidos en España. Tiene un rango terapéutico estrecho, siendo muy sensible las modificaciones de la dieta o a interacciones medicamentosas. Como fármaco antagonista de la vitamina K, se ve influenciado por la concentración en sangre de esta misma vitamina, provocando un aumento o disminución del efecto del mismo.
Se aconseja a los pacientes que inician tratamiento con cumarínicos, que controlen la ingesta de alimentos ricos en dicha vitamina, o que la reduzcan en caso de dieta con presencia predominante de alimentos de hoja verde. En ningún caso está indicado eliminar el consumo de vegetales de hoja verde por completo de la dieta, sino tomarlos con regularidad y en las cantidades adecuadas. Se debe formar al paciente para que conozca qué alimentos contienen mayor o menor concentración de vitamina K, con el objetivo de mantener un régimen alimenticio rico, variado y completo sin correr el riesgo de alterar la absorción del fármaco en sangre.
Palabras clave
sintrom, dieta, vitamina K, anticoagulantes
SUMMARY
Introduction
Oral anticoagulants are drugs that act to increase blood’s clotting time. Patients treated with anticoagulant drugs represent a significant percentage of Primary Care consultations. Good training in the early stages of treatment is essential to avoid future complications, or delay in adherence to treatment.
Material and methods
For the realization of this article, the review format known as IMRD has been chosen, previously carrying out a review of the available literature on the subject in various databases and official Internet pages, using inclusion and exclusion criteria.
Results and discussion
Acenocoumarol (Sintrom®) is one of the most consumed oral anticoagulants in Spain. It has a narrow therapeutic range, being very sensitive to dietary modifications or drug interactions. As a vitamin K antagonist drug, it is influenced by the concentration in the blood of this same vitamin, causing an increase or decrease in its effect.
Patients who start treatment with coumarins are advised to control the intake of foods rich in this vitamin, or to reduce it in case of diet with predominant presence of green leafy foods. In no case is it indicated to eliminate the consumption of green leafy vegetables completely from the diet, but to take them regularly and in the appropriate amounts. The patient should be trained to know which foods contain a higher or lower concentration of vitamin K, with the aim of maintaining a rich, varied and complete diet without running the risk of altering the absorption of the drug in the blood.
Keywords
sintrom, diet, vitamin K, anticoagulants
INTRODUCCION
Los anticoagulantes orales son fármacos que actúan para aumentar el tiempo de coagulación de la sangre. Su uso está indicado en personas que están predispuestas a la formación de trombos intravasculares, como ocurre en patologías como la fibrilación auricular, trombosis venosa profunda o ictus cerebral. Son empleados tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. Una parte de estos fármacos son los llamados anticoagulantes cumarínicos o antagonistas de la vitamina K, que aunque en los últimos años se han ido sustituyendo por una nueva generación de fármacos con menos complicaciones, siguen siendo ampliamente utilizados para el tratamiento de estas patologías. Estos fármacos cumarínicos son el Acenocumarol (Sintrom®) y la Warfarina (Aldocumar®).
Los pacientes en tratamiento con fármacos anticoagulantes representan un porcentaje destacado de las consultas de Atención Primaria, tanto en Enfermería como en Medicina General. Por ello, es muy importante que los profesionales estemos bien formados en el manejo de estos tratamientos, en su farmacodinámica, en sus controles y especialmente en la farmacovigilancia, sus interacciones medicamentosas o con otras variables como la alimentación, a fin de poder ayudar a los pacientes a incluir de forma satisfactoria el tratamiento en su día a día. Una buena formación en las primeras etapas del tratamiento es esencial para evitar futuras complicaciones, o una mala adherencia al tratamiento.
Uno de los factores a tener en cuenta y en los que enfocar la educación sanitaria de estos pacientes es la alimentación; en concreto, los alimentos de hoja verde, los cuales son muy populares y ampliamente utilizados en nuestra dieta mediterránea. Recomendaciones en cuanto a la dieta, junto con otros consejos e indicaciones, pueden hacer que la adherencia al tratamiento sea óptima desde el inicio del mismo, así como conseguir reducir las complicaciones derivadas de su uso.
MATERIAL Y METODOS
Para la realización de este artículo se ha escogido el formato de revisión conocido como IMRD, que son las siglas de Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión.
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva de la literatura sobre los fármacos anticoagulantes y su relación con la dieta, la alimentación y otros factores. Tanto la búsqueda como la selección de los artículos y la posterior información se ha realizado en diversas publicaciones electrónicas, principalmente en bases de datos como Pubmed, y Scielo, así como búsqueda de otras publicaciones a través de Google Académico y en páginas oficiales como la del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), el portal de Salud de la Junta de Castilla y León (SACYL), la página del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV), la Asociación Vasca de Personas Anticoaguladas, o la del Servicio Andaluz de Salud. Se han utilizado los operadores boleanos (AND) y (OR).
Se han utilizado como palabras clave los términos sintrom, dieta, vitamina K, anticoagulantes. La selección final de artículos se ha guiado por criterios de inclusión y exclusión, como la limitación de la búsqueda a las publicaciones de los últimos diez años, así como el filtrado de artículos o publicaciones etiquetados por “full text” o “free full text”.
RESULTADOS Y DISCUSION
Existen dos tipos de anticoagulantes orales. Por un lado están los cumárinicos, también conocidos como antagonistas de la vitamina K (AVK), que son los clásicos y primeros en aparecer; y, por otro lado, los llamados anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Los cumarínicos son el Acenocumarol (Sintrom®) o Warfarina (Aldocumar®). Los anticoagulantes orales de acción directa son Dabigatrán (Pradaxa®), Apixabán (Eliquis®), Rivaroxabán (Xarelto®) y Edoxabán (Lixiana®).
Una de las principales diferencias entre los fármacos cumarínicos y los anticoagulantes orales de acción directa, es que los primeros, antagonistas de la vitamina K, se ven influenciados por la concentración en sangre de esta misma vitamina, provocando un aumento o disminución del efecto del fármaco, pudiendo llevar a un estado de hipercoagulabilidad que cause tromboembolismos, o a un estado de hipocoagulabilidad que cause episodios hemorrágicos.
La vitamina K que es consumida por la dieta, principalmente con las verduras de hoja verde, presenta una absorción en sangre baja y variable. No obstante, la fluctuación de la ingesta dietética de vitamina K puede influir en la respuesta del organismo a estos fármacos. Es por ello que, a día de hoy, los cumarínicos están infrautilizados en la práctica clínica, debido al temor de los profesionales sanitarios al control errático de la anticoagulación, especialmente en la población más envejecida.
La adherencia al tratamiento se define como el grado de cumplimiento del mismo; es decir, el grado en el que el paciente toma la medicación de acuerdo a las instrucciones y recomendaciones recibidas por los profesionales sanitarios. Hay que recordar que el tratamiento con anticoagulantes orales, salvo excepciones, es de por vida.
Pese a los contras que presenta, el Acenocumarol (Sintrom®) sigue siendo uno de los anticoagulantes orales más consumidos en España. Tiene un rango terapéutico estrecho, siendo muy sensible las modificaciones de la dieta o a interacciones medicamentosas. Es por ello que su uso y dosificación se controla periódicamente en las consultas de Atención Primaria, mediante la medición del tiempo de protrombina, expresado como internacional razón normalizada (INR).
El INR o “International Normalizad Ratio” (rango normalizado internacional) es un cálculo que se realiza para corregir las diferencias de los diferentes métodos utilizados para medir el tiempo de protrombina. Es un rango de tiempo de coagulación comparado con el normal. Conseguir alcanzar el INR terapéutico es difícil en los primeros meses de tratamiento. El INR ideal para cada paciente, depende de la patología por la cual sea anticoagulado, historia clínica y metas del tratamiento. En términos generales, el INR ideal en función de la patología es:
- Arritmia por fibrilación auricular: INR entre 2 y 3.
- Portadores de prótesis valvulares mecánicas: INR entre 2.5 y 3.5.
- Profilaxis para pacientes que han presentado trombosis venosa o tromboembolia pulmonar: INR entre 2 y 3.
- Aneurismas ventriculares, multiples stens: INR entre 2.7 y 4.8.
Siempre se aconseja a los pacientes que inician tratamiento con antagonistas de la vitamina K, que controlen la ingesta de alimentos ricos en dicha vitamina, o que la reduzcan en caso de dieta con presencia predominante de alimentos de hoja verde. En ningún caso está indicado eliminar el consumo de vegetales de hoja verde por completo de la dieta, sino tomarlos con regularidad y en las cantidades adecuadas. La alimentación debe de ser en todo momento lo más completa y equilibrada posible. Nuestro país se caracteriza por contar con la dieta mediterránea, la cual se caracteriza, entre otras cosas, por una ingesta significativa de alimentos de hoja verde.
En la dieta mediterránea está indicado el consumo de al menos dos raciones diarias de verduras y hortalizas, idealmente una de ellas en estado fresco, teniendo como objetivo una cantidad diaria recomendada de vitamina K de unos 90 o 100 microgramos.
Es importante que el paciente que inicia tratamiento con anticoagulantes orales cumarínicos, ya sea Acenocumarol o Warfarina, conozca qué alimentos contienen mayor o menor concentración de vitamina K, con el objetivo de mantener un régimen alimenticio rico, variado y completo sin correr el riesgo de alterar la absorción del fármaco en sangre.
Dentro del grupo de verduras y hortalizas, las que presentan mayor concentración de vitamina K en su composición son el repollo, el cebollino, las espinacas, la col lombarda, la coliflor, la remolacha, el brócoli, el perejil, la col rizada, las coles de bruselas o las endibias.
Con una concentración menor aunque considerable tenemos las judías verdes, el puerro, los guisantes, el pimiento verde, la alcachofa, el apio, el pepino o la lechuga. Con un nivel bajo de vitamina K encontramos verduras y hortalizas como la cebolla, la calabaza, el calabacín, el pimiento rojo, el maíz, el champiñón, la berenjena, el rábano, la patata o el espárrago.
Para facilitar la adquisición por parte del paciente de los conocimientos necesarios en cuanto a estas recomendaciones, los profesionales sanitarios deben facilitar documentación precisa y de fácil comprensión por escrito, que puedan revisar en su domicilio en cualquier momento.
Aunque la vitamina K está principalmente presente en el grupo de las verduras y hortalizas, y en especial en las de hoja verde, es un micronutriente presente en gran variedad de alimentos, aunque en menor concentración. Aun así, cabe destacar un alto nivel de vitamina K en alimentos como el té verde y el té negro, los turrones y mazapanes, las ciruelas pasas, los orejones, la castaña, el kiwi, el higo y el aguacate.
Además de las precauciones dietéticas, con el consumo de fármacos antagonistas de la vitamina K, los profesionales sanitarios han de facilitar otras recomendaciones e instrucciones a los pacientes.
- Hay que tomarlos en una única toma, siempre a la misma hora. Lo ideal es separarlos siempre del horario de comidas, para que en todo momento la absorción del fármaco sea lo más completa posible, sin que la comida interfiera.
- Para facilitar el ajuste de dosis que pueda hacer el profesional sanitario tras el control de INR programado, el horario ideal de administración será entre la comida y la cena.
- En caso de olvido de una dosis, siempre que sea en el mismo día se tomará la dosis indicada aunque sea una hora distinta. Nunca se duplicará dosis al siguiente día al olvido como método de compensación.
- Si algún día entre controles se ha producido olvido de toma, se ha de anotar y comunicar al profesional sanitario el día del control. Para evitar el olvido o la sobredosificación, se recomienda tachar o anotar en el calendario de la medicación la dosis correspondiente después de haberla tomado.
- Hay que tener en cuenta que los cambios en la dosificación no se verán reflejados en el tiempo de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas, en el caso de tratamiento con Acenocumarol, y serán 48 – 72 horas en caso de utilizar la warfarina.
- En caso de fiebre, diarrea o vómitos persistentes, que pueden alterar la absorción del fármaco, se debe consultar con el profesional sanitario para que valore la necesidad de adelantar los controles de INR. Igualmente hay que procurar evitar el estreñimiento, ya que puede producir pequeñas heridas y sangrados de las hemorroides y fisuras. No se deben utilizar laxantes por cuenta propia.
- Nunca se debe suspender el tratamiento por cuenta propia sin haber consultado con un profesional.
- No se deben tomar otros medicamentos por cuenta propia sin prescripción o indicación de un profesional.
- En mujeres en edad fértil está contraindicado el dispositivo intrauterino (DIU) por el riesgo asociado de sangrado. Además, hay que tener en cuenta que estos fármacos son potencialmente perjudiciales para un feto, al poder provocar malformaciones tanto en el primer trimestre como en el último mes de embarazo.
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