Ascitis a tensión como manifestación de una cirrosis hepática descompensada. Presentación de un caso

Ascitis a tensión como manifestación de una cirrosis hepática descompensada. Presentación de un caso

Autor principal: Dr. Jorge Serra Colina

Vol. XVII; nº 5; 206

Tension ascites as a manifestation of decompensated liver cirrhosis. Presentation of a case

Fecha de recepción: 15/01/2022

Fecha de aceptación: 03/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 5; 206

Autor: Dr. Jorge Serra Colina. Especialista en Medicina Familiar. Diplomado en Endoscopia superior Digestiva.

Resumen:

La ascitis es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Su etiología puede ser múltiple, siendo las causas más frecuentes las hepatopatías, fundamentalmente la cirrosis hepática (80-85%). Los volúmenes pequeños de ascitis no causan síntomas (menos de 2 litros), pero a medida que aumenta la cantidad de líquido en la cavidad peritoneal el paciente observa un aumento del perímetro abdominal, pudiendo causar un cuadro de ascitis a tensión. En cuanto a la exploración física del paciente ascítico permite identificar los signos de la enfermedad hepática crónica y los exámenes analíticos cambios sugestivos de cirrosis hepática, no obstante, la ecografía abdominal puede revelar cambios de valor diagnóstico, como una ecoestructura heterogénea del hígado, asociada a veces con un contorno nodular, junto con signos de hipertensión portal. A continuación presentamos el caso de un paciente de 60 años de edad, de raza blanca, que acude al cuerpo de guardia del Hospital, por segunda vez por presentar un aumento del perímetro del abdomen, a causa de una ascitis a tensión. El paciente tiene aliento etílico y antecedentes de alcoholismo crónico, y de presentar una cirrrosis hepática, la cual en estos momentos esta descompensada, razón por la cual se le realizo una paracentesis y se extrajo el liquido ascítico para tratar la Ascitis a tensión que presentaba, drenando un total de 2 Litros de liquido ascítico, enviándose muestras del liquido al laboratorio. El objetivo del tratamiento en casos de Ascitis, es mantener al paciente con mínima cantidad de líquido o sin ascitis, con la menor cantidad de diurético posible. En el caso que presentamos el paciente acudió por segunda vez con una Ascitis al hospital, causada por cirrosis hepática, el grado de ascitis cuando acudió las dos veces, era una Ascitis a tensión, y no quedo otra alternativa que realizarle la paracentesis.

Palabras clave: Hepatopatía alcohólica, Cirrosis Hepática, Ascitis a tensión, Paracentesis.

Summary:

Ascites is the pathological accumulation of fluid in the peritoneal cavity. Its etiology can be multiple, the most frequent causes being liver disease, mainly liver cirrhosis (80-85%). Small volumes of ascites do not cause symptoms (less than 2 liters), but if the amount of fluid in the peritoneal cavity increases, the patient observes an increase in the abdominal perimeter, which can cause tension ascites. At the physical examination of the ascitic patient, it is possible to identify the signs of chronic liver disease and the analytical tests suggestive changes of liver cirrhosis; however, abdominal ultrasound can reveal changes of diagnostic value, such as a heterogeneous echostructure of the liver, associated sometimes with a nodular outline, also with signs of portal hypertension. Now we present the case of a 60-year-old white patient who attended in the hospital for the second time due to increased abdominal girth, caused for tension Ascites. The patient has ethyl breath and a history of chronic alcoholism, and of presenting liver cirrhosis, which is currently decompensated, for all that reason a paracentesis was performed and the ascitic fluid was extracted to treat the ascites under tension that he presented. draining a total of 2 liters of ascitic fluid, sending samples of the fluid to the laboratory. The goal of the treatment in cases of ascites is to keep the patient with a minimum amount of fluid or without ascites, with the least amount of diuretic drugs possible. In the case that we present, the patient came to the hospital for the second time with ascites, caused by liver cirrhosis, the degree of ascites when he went both times, was tension ascites, and there was no other alternative than to perform paracentesis.

Keywords: Alcoholic liver disease, liver cirrhosis, tension ascites, paracentesis.

Introducción:

El termino hepatitis alcohólica, utilizado inicialmente para describir un síndrome clínico-patológico, define unas alteraciones morfológicas que se asocian con manifestaciones clínicas muy variables, que van desde cuadros asintomáticos a otros con signos de insuficiencia hepatocelular grave.

En muchos casos la hepatitis alcohólica se acompaña de un grado variable de esteatosis y de fibrosis y puede asociarse a una cirrosis.

El patrón histológico de la hepatitis alcohólica se caracteriza por áreas de necrosis celular con un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares de localización preferentemente centrolobulillar. En estas áreas de necrosis los hepatocitos son abalonados, con un citoplasma claro en cuyo interior se observan acúmulos de una material homogéneo, de contornos irregulares e intensamente eosinófilo, que reciben el nombre de hialina alcohólica o cuerpos de Mallory.(1)

La segunda causa más frecuente la constituyen enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Otras causas son las cardiopatías, las pancreatopatías o las nefropatías.(1,2,3)

Se plantea que los volúmenes pequeños de ascitis no causan síntomas (menos de 2 litros), pero a medida que aumenta la cantidad de líquido en la cavidad peritoneal el paciente observa un aumento del perímetro abdominal, siendo la cirrosis hepática una de sus principales causa.

También se dice que la ascitis a tensión puede acompañarse de síntomas como la saciedad precoz, pirosis, anorexia, náuseas, disnea, ortopnea o taquipnea.

El concepto de cirrosis hepática es fundamentalmente morfológico. Se define como una alteración difusa de la arquitectura del hígado por fibrosis y nódulos de regeneración. Estos cambios condicionan una alteración vascular intrahepática y una reducción de la masa funcional hepática, cuyas consecuencias son el desarrollo de hipertensión portal y la aparición de insuficiencia hepática. El término de cirrosis hepática compensada se aplica cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopatía hepática.

La mortalidad por cirrosis hepática se cifra entre 5 y 30 casos por 100 000 habitantes por año, según la WHO, año 1994. La variación de esta tasa depende de la incidencia de las causas principales de cirrosis que son el consumo de alcohol y las infecciones virales crónicas.

La exploración física del paciente permite, a menudo, identificar los signos evocadores de enfermedad hepática crónica y los exámenes analíticos cambios sugestivos de cirrosis hepática. El diagnóstico positivo sólo puede efectuarse mediante el examen histológico del hígado. No obstante, la ecografía abdominal puede revelar cambios de valor diagnóstico, como una ecoestructura heterogénea del hígado, asociada a veces con un contorno nodular, junto con signos de hipertensión portal, como aumento del calibre de la vena porta, presencia de circulación colateral y esplenomegalia.

El pronóstico de la cirrosis compensada es relativamente bueno y en la mayoría de las series publicadas la supervivencia a los 5 años de seguimiento es del 90% de los casos. Cuando aparecen hemorragia digestiva por varices esofágicas, encefalopatía, o ascitis el pronóstico es más grave.(1,2,3)

Presentación del caso:

Motivo de Consulta: Aumento de volumen del abdomen.

HEA: Pacientes de más menos 60 años de edad, de raza blanca, que acude al cuerpo de guardia por segunda vez por presentar un aumento del perímetro del abdomen, a causa de una ascitis. El paciente tiene aliento etílico y antecedentes de alcoholismo crónico, y de presentar una cirrosis hepática, la cual en estos momentos esta descompensada, por que meses atrás acudió al cuerpo de guardia por la misma causa, presentaba una ascitis a tensión, razón por la cual se le realizo una paracentesis y se extrajo el líquido ascítico para tratar la Ascitis a tensión que presentaba, drenando un total de 2 Litros de líquido ascítico , por lo que también se le administro plasma vía EV, y se envió muestras al laboratorio en tubos de ensayo. Luego de disminuir la ascitis, posterior a la paracentesis, fue enviado a ver a su médico especialista para que le tratara la cirrosis hepática descompensada que le estaba causando la ascitis. Ahora acude al cuerpo de guardia por segunda vez presentando el mismo cuadro clínico de aumento de volumen del abdomen a causa de la Ascitis y la cirrosis hepática descompensada, por lo que se le realizo una segunda paracentesis abdominal para extraerle el líquido ascítico y aliviar la ascitis, se le extrajeron 2 litros nuevamente, de un líquido claro, con un resultado satisfactorio, y se le indico posteriormente que fuera a ver a su médico especialista para que lo tratara y le realizara exámenes complementarios, hemograma, glicemia, y le indicara diuréticos y tratamiento de la hepatopatía que presentaba.

Datos positivos al examen físico:

Abdomen:

Inspección: Se observa aumento considerable del perímetro del abdomen, un abdomen tenso con la piel tirante, con los flancos abultados, no existe circulación colateral.

Palpación: No doloroso a la palpación. A la palpación, en los casos de grandes ascitis será útil para valorar la existencia de visceromegalias el signo del témpano, que se investigará comprimiendo bruscamente el abdomen en el hipocondrio derecho, y si existe hepatomegalia se percibirá en los dedos una sensación de choque.

Percusión: A la percusión del abdomen existe matidez desplazable consistente en la obtención de matidez en flancos e hipogastrio con el enfermo en decúbito supino y un sonido timpánico en el centro; sin embargo al colocar al enfermo en decúbito lateral la matidez se acumula en el flanco que sirve de apoyo haciéndose timpánico el otro.

Desarrollo:

La cirrosis hepática es una enfermedad irreversible, pero la actuación sobre su causa puede interrumpir su progresividad y mejorar el pronóstico, tanto en lo que se refiere a la aparición de manifestaciones de descompensación como a la supervivencia.

En la edad adulta la mayoría de las cirrosis hepáticas son causadas por el consumo excesivo de alcohol (30%) y por infección crónica por los virus de la hepatitis B (10%) y de la hepatitis C (50%). Causas menos frecuentes son la hemocromatosis idiopática, la enfermedad de Wilson, la hepatitis autoinmune y la esteatohepatitis no alcohólica.(1,3)

La evaluación del paciente cirrótico con ascitis debe efectuarse tras 4-5 días de dieta hiposódica (50-60 mEq/día) y sin diuréticos y ha de ir destinada a dos objetivos fundamentales: 1) Establecer el tratamiento más apropiado del síndrome ascítico-edematoso: 2) establecer el pronóstico inmediato y a medio plazo del paciente y la indicación de trasplante hepático.

Evaluación del grado de afectación hepática y de las característicasde la ascitis.

Las pruebas estándar de función hepática, el hemograma completo y la glicemia son esenciales en la evaluación de un paciente cirrótico con ascitis. La concentración plasmática de albúmina es más importante que la bilirrubina y la tasa de protrombina en establecer el pronóstico de los pacientes cirróticos con ascitis.

Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser explorado ecográficamente con un cuádruple objetivo: descartar la existencia de un carcinoma hepatocelular (su incidencia es superior al 20% en pacientes que acuden al hospital por ascitis); descartar la existencia de trombosis portal que puede contraindicar un trasplante hepático; estimar el tamaño del hígado, dado que el hallazgo de un hígado pequeño indica una probabilidad de sobrevida muy corta; descartar patología renal o de las vías urinarias (la indemnidad ecográfica del sistema urinario es un criterio diagnóstico mayor del síndrome hepatorrenal).

Se ha de efectuar una paracentesis diagnóstica. Los parámetros que se han de medir de una forma rutinaria son la concentración de proteínas totales y el recuento celular (hematíes y células nucleadas). Una concentración de polimorfonucleares superior a 250 mm3 es diagnóstica de peritonitis bacteriana espontánea. En estas circunstancias la tinción de Gram es positiva sólo en el 20% de los casos y el cultivo de líquido ascítico aisla el germen responsable solo en el 50% de los casos.

Entre las complicaciones que hay que tener en cuenta en los pacientes con cirrosis hepática esta la peritonitis bacteriana espontanea (PBE). La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal, como un absceso o una perforación. y la cirrosis es la entidad en que la PBE ocurre con mayor frecuencia y de forma más característica.(3)

En la mayoría de los casos, las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios gramnegativos procedentes de la propia flora intestinal del paciente. Este hecho está relacionado con la patogenia de la PBE en la cirrosis. Efectivamente, los pacientes cirróticos presentan numerosas alteraciones en los mecanismos de defensa antimicrobiana, entre las que destacan: sobrecrecimiento bacteriano intestinal, alteraciones en la membrana intestinal, disminución en la actividad del sistema reticuloendotelial y alteraciones en la inmunidad humoral inespecífica sérica y del líquido ascítico. La PBE es una complicación frecuente y grave de la cirrosis.

Además hay que evaluar la función renal, La función renal se evalúa mediante la determinación del ionograma en plasma, concentración plasmática de creatinina y de nitrógeno ureico (BUN), volumen urinario de 24h, ionograma y concentración de proteínas en una muestra de este volumen urinario y sedimento de orina en una muestra de orina reciente.

Conclusiones:

La evolución clínica de la ascitis también puede sugerir datos acerca de su etiología, por ejemplo:

En la hepatopatía alcohólica puede existir un curso de años de evolución de ascitis intermitente con episodios asintomáticos coincidiendo con las abstinencias.
En las hepatopatías de otra etiología la ascitis suele tener un curso progresivo.
Una ascitis dolorosa de rápido desarrollo debe hacernos pensar en una peritonitis bacteriana espontánea, hepatoma, hepatitis alcohólica y sobre todo ascitis neoplásica.

Tratamiento:

Las medidas terapéuticas que deberán utilizarse ante un paciente con Ascitis incluyen:

Reposo en cama.
Dieta hiposódica: es la medida más importante en el tratamiento, debiéndose realizar

una restricción estricta en los casos de ascitis complicada.

Restricción hídrica: se hará en caso de hiponatremia grave (Na<120 mEq/l).
Tratamiento diurético: en estos pacientes se asociará furosemida y espironolactona que se administrarán preferentemente vía oral.

De acuerdo con la natriuresis se inicia el tratamiento:

Si el Na en orina es > 30 mEq/l: puede bastar con la dieta hiposódica, en un principio.

Si el Na en orina esta entre 10 y 20 mEq/l: se hará tratamiento con 100 mg/día de espironolactona y 40 mg/día de furosemida.

Si el Na en orina es < 10 mEq/l: comenzar tratamiento con 200 mg/día de espironolactona y 80 mg/día de furosemida.

Si a pesar del tratamiento el Na en orina es menor de 10 mEq/l o el cociente Na en orina / K en orina es inferior a 1 se aumentará la dosis de diurético de forma gradual cada 4 o 5 días hasta un máximo de 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida.

Otros diuréticos utilizados son el amiloride y la torasemida.

Paracentesis evacuadora: Está indicada si existe:

a) Ascitis a tensión.

b) Ascitis que origina insuficiencia respiratoria.

c) Ascitis refractaria.

El volumen del líquido ascítico debe estimarse de una forma semicuantitativa en grados:

1) Ascitis de pequeño volumen; (El volumen de líquido ascítico en estos pacientes es escaso. Aunque a veces el diagnóstico es clínicamente evidente, no es infrecuente tener que recurrir a la ecografía para su confirmación. Grado 1)

2) Ascitis de moderado volumen; (El volumen de líquido ascítico en estos pacientes oscila entre 3 y 6 litros, se puede tratar con paracentesis o con diuréticos, Grado 2).

3) Ascitis de gran volumen (el volumen medio de la ascitis en estos pacientes es de alrededor de 10 L, oscilando entre 6 y más de 15 litros, el tratamiento de elección es la paracentesis total, Grado 3)

El objetivo del tratamiento es mantener al paciente con mínima o sin ascitis con la menor cantidad de diurético posible. Por ejemplo en los pacientes con ascitis se les coloca el tratamiento según el grado de la ascitis que presente, esta se clasifica en: Paciente con ascitis grado 3, pacientes con ascitis grado 2, pacientes con ascitis grado 1, o un pacientes con ascitis refractaria al tratamiento.(1,3) En el caso que relatamos anteriormente donde el paciente tiene antecedentes de una hepatopatía alcohólica, complicada con una cirrosis hepática, el grado de ascitis cuando acudió al cuerpo de guardia era más bien de grado 2, una Ascitis a tensión, y no quedo otra alternativa que realizarle la paracentesis, porque con la dieta hiposódica y los diuréticos solamente no iba a resolver su cuadro clínico de Ascitis.

Bibliografía:

Colectivo de autores. Manual para el diagnóstico y tratamiento de Enfermedades hepáticas y biliares. Asociación Española de Hepatología (AEH). Año.2000
Farreras Rozman. Temas de medicina Interna. 14. Edición. Ediciones Hartcourt.Año:2000
Feldman Mark et al, Sleisenger/ Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. Edición novena, Editorial: Elsevier. Año: 2010