2. Programa de salud cardiovascular.
En el año 2002 se fusionan los programas de Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) creando el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) para la Atención Primaria enfocado en el riesgo cardiovascular de las personas, luego el año 2009 se publica el documento “Implementación del Enfoque de Riesgo en el PSCV”6. Su principal objetivo es prevenir la morbilidad, mortalidad y discapacidad de las personas en riesgo CV logrando niveles de presión arterial óptimos, mejorando el control metabólico de los diabéticos y reduciendo el nivel de colesterol en pacientes dislipidémicos. Actualmente en el año 2019 el ministerio de salud Chileno ha elaborado dos manuales u orientaciones técnicas actualizadas para el manejo de pacientes con patologías cardiovasculares año 2017 y del manejo de patologías dislipidémicas año 2018.
2.1. Criterios de ingreso a PSCV:
Según la Orientación Técnica Programa de Salud Cardiovascular, 20176, últimamente publicada por MINSAL:
2.1.1. Antecedente personal de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
- Enfermedad coronaria: Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedentes de angioplastía o cirugía de revascularización miocárdica.
- Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular o ataque cerebral isquémico transitorio.
- Enfermedad arterial periférica.
- Enfermedad aórtica aterosclerótica.
- Enfermedad renovascular.
- Enfermedad carotídea.
2.1.2. Hipertensión arterial.
Personas de 15 años y más, que tengan una presión arterial de 140/90 mmHg deben ser derivadas para confirmar o descartar el diagnóstico de HTA.
Se utiliza uno de los siguientes métodos:
- Perfil de PA: consiste en realizar al menos dos mediciones adicionales a la toma inicial alterada, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días. Si el promedio de la PAS ≥ 140 o de la PAD ≥ 90, se debe establecer el diagnóstico presuntivo de HTA, que debe ser confirmado por un médico.
- Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) de 24 horas: útil cuando se sospecha hipertensión “enmascarada” o de “bata blanca”. El diagnóstico se define según el promedio de la PA ambulatoria, el patrón del DIP, la presión de pulso y la variabilidad de la PA sistólica nocturna.
Si en una medición aislada de PA es ≥ 180/110 mm Hg, se debe derivar a médico en un máximo de 24 horas.
En personas entre 15 y 17 años, los niveles de presión arterial se evalúan con las Tablas de Presión Arterial por edad, sexo y talla.
2.1.3. Diabetes Mellitus tipo 2.
Personas que cumplan uno o más de los siguientes criterios:
- Glicemia venosa > 200 mg/dl en cualquier momento del día, asociada a síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso). En estos casos derivar para control médico en un máximo de 24 horas.
- Dos glicemias venosas en ayuno de 8 horas ≥ 126 mg/dl.
- Glicemia ≥ 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 gr. de glucosa en una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
2.1.4. Dislipidemia.
Se debe considerar los siguientes valores:
- Colesterol Total ≥ 240 mg/dl.
- Colesterol LDL ≥ 160 mg/dl.
La Hipertrigliceridemia y el HDL bajo no se incluyen como criterios de ingreso al PSCV.
2.1.5. Tabaquismo.
Persona de 55 años y más, que fume tabaco. En Chile la prevalencia de fumadores en la población general es 40.6%. Al ser uno de los principales factores de riesgo cardiovascular se incluye como patología de ingreso al PSCV.
Las personas que no cumplan con los criterios de ingreso mencionados, pero tienen uno o más de los siguientes factores, deben ser controlados anualmente, educados sobre estilos de vida saludable y derivados al Programa Vida Sana.
- Presión arterial normal alta
- Pre-diabetes
- Síndrome metabólico
- Obesidad o sobrepeso
- Consumo de riesgo de alcohol
La batería de exámenes que deben ser solicitados para el ingreso al PSCV, y luego anualmente son los siguientes6:
- Hematocrito
- Glicemia
- Perfil Lipídico
- Creatinina plasmática
- Uricemia.
- Electrolitos plasmáticos
- Orina completa
- Electrocardiograma
- Razón Albuminuria Creatinina (RAC) (DM e HTA)
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c) (DM)
- Examen de fondo de ojo (DM confirmada)
3. Pesquisa de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Según Orientación Técnica Programa salud cardiovascular 20176:
3.1. Examen de medicina preventiva (EMP).
El EMP es una evaluación que nos permite el monitoreo y evaluación de la salud, se aplica según edad y sexo. Su objetivo es detectar precozmente enfermedades prevenibles y sus factores de riesgo, con el fin de reducir la morbimortalidad asociadas a ellas. Siendo garantizado por el estado a los pacientes mayores de 15 años a través de la ley de garantías explicitas en salud conocida como GES que se inicia desde el año 2005.
Examen de medicina preventiva del adulto (EMPA), ANEXO 1.
Se realiza en personas de 15 años y más, y evalúa:
- Pesquisa de consumo problema de alcohol (AUDIT), ANEXO 2.
- Pesquisa de sobrepeso / obesidad y obesidad abdominal.
- El diagnóstico nutricional se realiza con el Índice de Masa Corporal (IMC), que relaciona el peso con la talla.
Clasificación estado nutricional según edad. TABLA 1
- Medición de circunferencia de cintura (CC) como método de tamizaje para la obesidad abdominal. De acuerdo al Consenso 2014, las medidas de corte son las siguientes:
- ≥ 90 cm en hombres
- ≥ 80 cm en mujeres
- Tabaquismo
- Determinar consumo de riesgo en cada consulta.
- Determinar grado de adicción con escala ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), ANEXO 3 o CRAFFT, ANEXO 4.
- Papanicolaou (PAP)
- Realizar PAP cada 3 años en mujeres entre 25 y 64 años.
- Mamografía
- Realizar cada 3 años en mujeres de 50 a 69 años.
Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM), ANEXO 5.
Este examen se realiza para identificar, diagnosticar, tratar, rehabilitar o prevenir problemas de salud, como pérdida de funcionalidad y autovalencia del paciente. El rendimiento sugerido es de 40-60 min. Incluye:
- Antecedentes generales
- Antecedentes mórbidos
- Terapia farmacológica
- Riesgo de caídas
- Evaluación funcional (EFAM): el cual mide el riesgo de perder funcionalidad 12 meses post aplicación. Por lo que es un instrumento predictor en la perdida de la funcionalidad.
3.2. Factores de riesgo pesquisados en Programa Vida Sana.
Derivación de pacientes pesquisados con diagnóstico de Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemia y Tabaquismo en personas de 55 años o más.
3.3. Consulta servicio de urgencia.
Los equipos de salud de los servicios de urgencia pesquisan FRCV que no han sido detectados previamente, a pacientes que se encuentran descompensados o inasistentes a los controles. En cualquiera de estos casos se derivará al paciente a un control ambulatorio con médico, en donde se debe confirmar/descartar el diagnóstico o intensificar el tratamiento, según corresponda.
3.4. Salud de la mujer.
Controles ginecológico, embarazo, puerperio, climaterio, entre otros; son una oportunidad para realizar un examen de medicina preventiva.
3.5. Consulta de morbilidad.
Corresponde a una oportunidad para el médico de sospechar y detectar FRCV y rescatar pacientes pertenecientes al PSCV sin controles o descompensados.
3.6. Otros controles o consultas de salud.
Los controles o consultas de APS donde otros profesionales de salud sospechan FRCV, es una instancia para rescatar pacientes del PSCV sin controles o descompensados.
3.7. Dirección del tránsito.
Corresponde a la derivación de las personas en las que se pesquisen cifras de presión arterial mayores o iguales a 140/90 mmHg.
4. Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV).
La OMS define a los factores de riesgo como “cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión.1
Clasificación de factores de riesgo cardiovasculares. TABLA 2
Según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, se demuestra una elevada prevalencia de consumo de tabaco, sedentarismo, sobrepeso y obesidad, y consumo excesivo de alcohol.7
5. Hipertensión Arterial.
La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo. La Hipertensión es el término que se utiliza para describir la presión arterial de valores superiores a 140/90 mm Hg. La mayoría de las personas con Hipertensión Arterial (HTA) no muestra síntomas, pero en ocasiones, causa dolor de cabeza, dificultad respiratoria, vértigos, dolor torácico, palpitaciones del corazón y hemorragias nasales.
Los niveles elevados de presión arterial producen cambios estructurales en el sistema arterial que afectan órganos nobles, tales como cerebro, corazón, riñón, determinando las principales complicaciones de esta enfermedad, que en orden de frecuencia son: ECV, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y ateromatosis periférica.
Se ha clasificado la HTA en primaria o esencial, que corresponde a la mayoría de los hipertensos, en que el mecanismo inicial del proceso se desconoce. Y por otra parte, la hipertensión secundaria, que corresponde a un 5-10% de los hipertensos, en que esta tiene una causa identificable.
En el seguimiento que se realiza al paciente se observa el cumplimiento de los objetivos terapéuticos, ya que el propósito es vigilar que se mantengan los logros obtenidos y monitorizar la incidencia de daño de órganos y otras complicaciones.
La falta de adherencia al tratamiento es la principal causa de la baja asistencia a los controles. La mitad de los pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo abandona por completo la atención dentro del primer año, y de los que siguen en tratamiento, sólo la mitad se adhiere.
6. Diabetes Mellitus tipo 2.
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es la más común, en donde el cuerpo no produce o no usa bien la insulina, que es una hormona que ayuda a la glucosa a entrar a las células para darles energía. Sin insulina hay demasiada glucosa en la sangre, que con el tiempo los niveles altos pueden causar problemas en el corazón, los ojos, los riñones y los nervios, teniendo consecuencias devastadoras para la salud.9 Los principales síntomas que puede producir esta patología son: polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso sin proponérselo, tener heridas que sanan lentamente y visión borrosa.
Las personas con esta patología tienen 2 a 4 veces más riesgo de presentar un infarto agudo al miocardio (IAM) o un ataque cerebrovascular (ACV), convirtiéndose en la causa de muerte del 50% de ellos. Tienen 10 veces más riesgo de amputación de miembros inferiores. Además, es la principal causa de ceguera y de insuficiencia renal. Es por esto, que una vez ingresado al programa de salud cardiovascular el médico informa el tratamiento a seguir y los objetivos terapéuticos que se deben conseguir, además se les enseña los cuidados que deben tener con sus extremidades inferiores debido a las complicaciones de esta patología.
En relación a la Estrategia nacional de salud 2011-2020, se busca incrementar la proporción de personas diabéticas que están bajo control y compensados, con un valor de HbA1c de 15 a 79 años <7%; 80 y más años <8%10.
7. Dislipidemia.
La Dislipidemia (DLP) es la elevación anormal de concentración de grasas en la sangre (colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL y LDL) que constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedades cardiovasculares, especialmente de la enfermedad coronaria11.
La DLP puede ser causada por varias condiciones, puede deberse a trastornos digestivos, hepáticos, de la glándula tiroides, ser de origen hereditario, debido a una mala nutrición o a una reacción anormal del organismo a la nutrición normal. Generalmente, en esta patología no existen síntomas, pero cuando los triglicéridos se encuentran muy elevados pueden ocasionar dolor abdominal y pancreatitis, además es causa frecuente de fatiga, zumbido de oídos y dolor en miembros inferiores11.
8. Enfoque de riesgo.
El riesgo cardiovascular (RCV) absoluto o global se define como la probabilidad de una persona de tener una enfermedad CV en un plazo definido, entre 5 y 10 años, determinado por el efecto combinado de los FR.1
A partir del año 2009 en Chile, se ha utilizado las Tablas de puntuación basadas en el estudio de Framingham adaptadas a la población chilena. La estimación cuantitativa, combinando múltiples FR ha mostrado ser el mejor método de evaluación de RCV en personas aparentemente sanas y asintomáticas. ANEXO 6 y 7.
Los riesgos cardiovasculares se diferencian en Riesgo Leve, Moderado y Alto, teniendo cada uno metas distintas para cada enfermedad, lo que demuestra la compensación del paciente.
Metas según riesgo cardiovascular1:
- Riesgo Bajo:
- Hipertensión arterial: < 140/90 mmHg (siendo en personas > 80 años PA < 150/90 y > 120/60)
- Diabetes: < 7%
- Dislipidemia: Col. LDL < 130 mg/dl
- Riesgo Moderado:
- Hipertensión arterial: < 140/90 mmHg (siendo en personas >80 años PA < 150/90 y > 120/60)
- Diabetes: < 7%
- Dislipidemia: Col. LDL < 100 mg/dl
- Riesgo Alto:
- Hipertensión arterial:
- < 140/90 mmHg (siendo en personas > 80 años PA < 150/90 y > 120/60)
- Personas con ERC con RAC > 30mg/g una PA < 130/80 mmHg.
- Diabetes: HbA1c < 7%
- Dislipidemia: Col. LDL < 70 mg/dl.
- Hipertensión arterial: