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Caracterización de los pacientes crónicos cardiovasculares bajo control “existencia” desde los 20 años y más, de la región del Maule, Talca. Chile

9. Modelo de atención de crónicos (MAC).

     Fue desarrollado por Edward Wagner en el año 1986,  que considera que el automanejo es el pilar fundamental en la atención de salud de pacientes con enfermedades crónicas, donde el paciente es quien decide cuándo y cómo hacerlo, alertando sobre la necesidad de modificar el sistema de atención en salud con el fin de mejorar los resultados en las personas con condiciones crónicas, ya que no todas las personas con patologías crónicas son iguales ni tienen las mismas necesidades12. Además de la importancia de incorporar a los familiares como entes informados y participantes activos en la toma de decisiones que afecten la salud y su entorno. Este modelo, tal como se muestra en la imagen, se implementa en tres planos que se superponen:

1) El Sistema de Salud con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento.

2) La interacción con el paciente en la práctica clínica.

3) La comunidad con sus políticas y múltiples recursos públicos y privados.

Es un marco que permite estructurar y mejorar la atención en base a seis componentes o áreas esenciales que interactúan entre sí y que son claves para otorgar atención de calidad a pacientes crónicos12. Estos son:

  1. Organización para la atención de salud
  2. Rediseño de las prestaciones de servicios
  3. Apoyo al automanejo
  4. Apoyo a la toma de decisiones clínicas
  5. Fortalecimiento de los sistemas de información clínica
  6. Vinculación con la comunidad

9.1. Organización para la atención de salud

     Las organizaciones que otorgan atención de salud pueden crear un entorno favorable que produzca un impacto positivo sobre la calidad de la atención. Entre sus elementos destacan: contar con un enfoque coherente para mejorar el sistema de salud y un liderazgo orientado hacia el mejoramiento de los resultados. Como estrategias que contribuyen a mejorar los resultados se utiliza el manejo sistemático y abierto de problemas y errores en la atención de salud y la utilización de incentivos para que los equipos de salud, junto con los pacientes, mejoren los cuidados en salud.

9.2. Rediseño de la prestación de servicios

     Es necesario producir cambios pro­fundos en el diseño de la prestación de servicios, para lograr que la atención a los pacientes con enfermedades crónicas sea efectiva. Se requiere contar con profesionales de salud que estén convencidos que para otorgar cuidados crónicos de calidad e implementar planes de cuidado consensuados con el paciente, es indispen­sable trabajar en forma interdisciplinaria.

     Para lograr que éstos pacientes tengan acceso a cuidados continuos, oportunos, seguros, integrales, integrados y acorde a sus necesidades particulares, se hace indispensable el reconocimiento y valoración de las experticias particulares de los profesionales de salud no médicos (enfermeras, nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos y asistentes sociales, entre otros) y su respeto por la experiencia de los propios pacientes y familiares cuidadores.

9.3. Apoyo al automanejo

     Apoyo por parte del equipo de salud, dirigido al desarrollo de conocimientos, aumento de habilida­des, apoyo psicosocial, y fortalecimiento de la autoeficacia para pacientes y familiares, mediante la realización de intervenciones educativas con la colaboración entre los pacientes y el equipo de salud, con el fin de lograr el manejo de los problemas de salud que conllevan, definir prioridades y metas.

9.4. Apoyo a la toma de decisiones clínicas

     Se refiere tanto al apoyo que se otorga a los profesionales de salud para la toma de de­cisiones clínicas, como al apoyo que se entrega a los pacientes en la toma de decisiones.

9.5. Fortalecimiento de los sistemas de información clínica

     Orientado a la planificación, identificación de sub poblaciones con necesi­dades especiales y la coordinación de la atención clínica integral, lo que requiere un sistema de información que permita organizar los datos clínicos de los pacientes., contribuyendo a una atención eficiente y efectiva.

9.6. Vínculos con la comunidad

     Los vínculos con organizaciones u otros recursos comunitarios fortalecen la efectividad de la aten­ción de salud para personas con enfermedades cardiovasculares. Estos vínculos se consolidan a través de iniciativas conjuntas entre el sistema de salud y la comunidad, favoreciendo el conocimiento y reconocimiento por parte de los servicios de salud hacia los recursos comunitarios obteniendo beneficios de estas alianzas.

10. Control de salud cardiovascular

    El control de salud cardiovascular es la atención que permite evaluar el estado de salud, de patología de base, identificar factores de riesgo potenciales, nuevos problemas de salud que se puedan presentar, interacción de fármacos y estado nutricional, fomentando factores protectores e intervenir en forma oportuna e integralmente con enfoque anticipatorio. Esta actividad se realiza en establecimientos de salud, con altos estándares de calidad y sus acciones están definidas según normas ministeriales.

     La información requerida es antecedentes personales, familiares, características de la familia, vivienda, trabajo, educación, vida social, hábitos y situación emocional; los cuales nos entregaran una visión  de las situaciones que pueden incidir en la salud física, social y/o emocional del paciente.

10.1 Recurso Humano

     Se debe proporcionar una atención integral y colaborativa entre los diferentes profesionales y técnicos del equipo de salud. De acuerdo a los objetivos del programa, el equipo debe estar conformado por6:

  • Médico
  • Enfermera
  • Nutricionista
  • Técnicos de Enfermería

     El rendimiento de los profesionales del equipo es calculado según la oferta de horas/profesional disponible y la demanda de estas, determinada por el número de pacientes que ingresa al programa y los que se mantienen en control.

 

Rendimientos sugeridos en el contexto de salud cardiovascular. TABLA 3

Cuando el control vaya asociado a un examen de medicina preventiva se debe ajustar el tiempo de este:

  • Control cardiovascular asociado a examen de medicina preventiva: 30 minutos.
  • Control cardiovascular asociado a examen de medicina preventiva del adulto mayor: 40-60 minutos.

10.2 Anamnesis completa

     Aquí encontraremos información de con quién vive, si cuenta con redes de apoyo, si asiste acompañado al control, antecedentes mórbidos tanto del paciente como de su familia, hábitos. El paciente debe brindar la información necesaria para evaluar la calidad de vida que conlleva, junto con factores de riesgo como consumo de tabaco, alcohol, alimentación, realización de actividad física, uso del tiempo libre, y factores protectores. Es de suma importancia la evaluación del estado psicosocial del entrevistado y de su sexualidad y salud reproductiva.

11. Seguimiento de pacientes

     Dentro del programa de salud cardiovascular existen dos fases de seguimiento de los pacientes6:

11.1 Fase de compensación

     Tiene por objetivo el logro de las metas establecidas, se recomienda a los pacientes adoptar estilos de vida saludables:

  • Alimentación saludable.
  • Abandono del tabaquismo.
  • Actividad física de forma regular.
  • En caso de consumo de alcohol y otras drogas, se realizan intervenciones breves y derivación según corresponda.

     Las metas en personas adultas mayores deben ser ajustadas de acuerdo a la fragilidad de las personas y considerando el criterio médico. De acuerdo en la diabetes, las metas en adultos mayores difieren de las de la población general6.

Metas de control de HbA1c en personas de 65 años y más, según condiciones clínicas del paciente. TABLA 4

     Se debe educar a las personas y a sus familiares acerca de los medicamentos, los efectos adversos asociados que se puedan presentar y cómo actuar frente a esa situación, fomentando la adherencia al tratamiento.

– Hipertensión arterial.

     En la fase inicial (desde que se indica el tratamiento farmacológico hasta que se logra la meta de compensación) se debe controlar a la persona cada 2 semanas, máximo 4. Los objetivos son ajustar el tratamiento farmacológico y evaluar efectos adversos de los fármacos, con el fin de alcanzar la meta de compensación en un plazo de 3 meses

– Diabetes Mellitus.

     Se debe controlar los ajustes iniciales de las dosis de hipoglicemiantes orales y de insulina. El objetivo es mantener glicemias de ayuna entre 70-130 mg/dl y glicemias postprandiales menores a 180 mg/dl en la mayor cantidad de mediciones, en

Conjunto con la prevención y educación sobre la hipoglicemia. Cada 3 meses se debe evaluar el nivel de compensación con una HbA1c.

– Dislipidemia.

     Se debe realizar un perfil lipídico a las 6-8 semanas desde el inicio o cambio del tratamiento, y considerar el tiempo de efecto máximo de las estatinas y los fibratos.

11.2 Fase de seguimiento del paciente compensado.

     Una vez lograda las metas de compensación para cada patología o factor de riesgo, se sugieren controles de acuerdo al plan de intervención individualizado, el riesgo cardiovascular de las personas.

Frecuencia sugerida, lo que no obliga a ser cumplida por los profesionales:

  • RCV alto cada 3 meses.
  • RCV moderado cada 6 meses.
  • RCV bajo cada 6-12 meses.

ANEXO 7A: Flujograma de programa de salud cardiovascular.

     Tanto las úlceras como la amputación del pie tienen un gran impacto en la vida de las personas que tienen diabetes, bajan la autoestima, deterioran la calidad de vida y producen depresión. Por esto es importante que se realice la evaluación de los pies en estas personas, la cual se debe realizar anualmente, que consiste en verificar historia de úlcera o amputación, sensibilidad protectora al aplicar presión en ciertos puntos de la planta del pie con un monofilamento, presencia de pulsos (pedio, tibial anterior y tibial posterior), coloración de la piel, temperatura y presencia de heridas u onicomitosis13; lo que permite clasificar en riesgo bajo, moderado, alto y máximo.

Se le debe enseñar esta evaluación al paciente para que la realice por lo menos 1 vez por semana en su hogar. ANEXO 8.

12. Calidad de vida del paciente cardiovascular.

     Las enfermedades cardiovasculares generan un impacto negativo en la calidad de vida de la personas tanto a nivel físico, psicológico y social. Su estado físico se ve comprometido ya que se encuentra fatigado e incapacitado para realizar actividades que son normales para la mayoría de las personas, lo que repercute en su estado emocional, en donde el paciente se encuentra con ira, temor, estrés, ansiedad, depresión, etc. Esto produce que el paciente se vaya alejando de su entorno social aislándose y perdiendo sus redes de apoyo14.

     Por esto es necesario crear medidas para abordar estas patologías de manera integral, reforzando los estilos de vida saludable para que favorezcan la capacidad física y así aumentar su funcionalidad, evitar un deterioro psicológico y restablecer relaciones sociales y redes de apoyo.

13. Rol de la familia.

     Las relaciones dentro del cuidado de la salud enfocado en el modelo de salud familiar es un pilar fundamental, de gran importancia para hacer frente a la experiencia de la enfermedad cardiovascular. Dentro de las funciones de la familia destacan las de disminuir aquellos factores de riesgos que potencien la enfermedad y enseñar a cuidar con el objeto de promover la salud, el bienestar y mantener la dinámica.

     La familia pone en marcha acciones para poder seguir funcionando de manera adecuada, pero en ocasiones se vuelven sobreprotectoras con el paciente, expresando una preocupación excesiva por su salud afectando negativamente, ya

Que limita su autonomía y la responsabilidad de sus cuidados, esto debido a la falta de conocimientos relacionados con la enfermedad14. Es por esto que se debe incluir a la familia en los controles del paciente para así mantenerlos informados sobre la enfermedad y los cuidados de esta, para que puedan ser un apoyo favorable para su familiar.