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Caracterización de los pacientes crónicos cardiovasculares bajo control “existencia” desde los 20 años y más, de la región del Maule, Talca. Chile

14. Garantías explícitas en salud.

     Las Garantías Explícitas en Salud (GES) antiguamente llamado Acceso universal de garantías explícitas (AUGE)  tiene como objetivo entregar acceso universal a los afiliados de FONASA e ISAPRES, garantizando  la cobertura de diferentes problemas de salud. El plan está basado en  la atención a los problemas más frecuentes, graves, de alto costo y que producen mayor daño a la calidad de vida, las intervenciones deben garantizar ser efectivas, basadas en la prevención, curación y rehabilitación de los afiliados. Se creó en chile el año 2005, tras una profunda reforma a la salud en Chile, la que considera cambios tan significativos como: ley de autoridad sanitaria con amplias funciones reguladoras, ley de Isapres y creación de la Superintendencia de Salud, financiamiento fiscal de dicha ley y ley de derechos y deberes de los pacientes. El Ges es un sistema de atención priorizada con garantías de oportunidad, es decir, plazos de acción para la atención de los pacientes, en patologías más prevalentes, actualmente ya se llevan 80 patologías priorizadas y que garantizan plazos de atención.

Entre las garantías exigibles se encuentran:

  • Acceso, que entrega derecho por Ley a acceder a las prestaciones de Salud.
  • Oportunidad, que significa que hay tiempos máximos de espera para el acceso a las prestaciones.
  • Protección financiera, el afiliado deberá pagar por las prestaciones un arancel fijado por decreto supremo (0% a 20%), lo restante lo cubrirá el GES.
  • Calidad, lo que significa que las prestaciones serán hechas por un prestador acreditado o certificado por la Superintendencia de Salud.

     En julio del 2005 el GES contaba con 25 patologías, en julio del 2006 con 40, para julio del 2007 con 56 patologías, más tarde en el 2010 cubría 69 patologías y en julio de 2013 se aumentan a 80 prestaciones. Entre las que se encuentran afecciones provocadas por accidentes graves, patologías del adulto mayor de 65 años, enfermedades crónicas, enfermedades el corazón y cerebro, enfermedades de la visión, algunas intervenciones quirúrgicas, tratamiento para algunos canceres, atención al parto, al prematuro y enfermedades del recién nacido, enfermedades mentales, salud bucal, salud en personas menores de 15 años y tratamiento preventivo15

El Régimen de Garantías Explícitas en Salud, dispone un plazo de 45 días para confirmar o descartar el diagnóstico de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus. Durante este plazo, el equipo de salud debe realizar los perfiles de Presión Arterial (PA) o Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) 24 hrs., repetir la glicemia o hacer una Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO), según corresponda16.

15. Años de vida ajustados por discapacidad (AVISA)

    Indicador utilizado para estimar la carga de enfermedad en Chile, midiendo la pérdida de salud a causa de enfermedad, discapacidad y muerte teniendo el tiempo en años como factor común.

Se estima que el 84% de los años de vida ajustados por discapacidad o mortalidad prematuras se deben a Enfermedades no transmisibles. La Hipertensión arterial por sí sola es responsable de un 7.7%2.

16. Años de vida potenciales perdidos (AVPP)

     Indicador utilizado para estimar la pérdida que sufre la sociedad como consecuencia de la muerte de personas jóvenes o de fallecimientos prematuros entre los 30 y 69 años. Cuando más prematura es la muerte, mayor es la pérdida de vida. Este indicador ha sido utilizado para el estudio de las desigualdades en salud, en los distintos estratos socioeconómicos y su evolución en el tiempo, siendo de utilidad para conocer el impacto de las políticas públicas sobre acceso y protección de grupos vulnerables17.

     Las Enfermedades cardiovasculares (ECV) son la segunda causa de muerte prematura después de las neoplasias malignas y son la tercera causa de años de vida saludables perdidos por mortalidad prematura y discapacidad (AVISA) con 12,1% del total de la carga de enfermedad7, como lo expresa el gráfico siguiente.

     La mortalidad cardiovascular prematura en Chile ha disminuido en los últimos 15 años tanto para las enfermedades isquémicas del corazón, como para las enfermedades cerebrovasculares. Se destaca la diferencia entre ambos sexos, particularmente en las enfermedades isquémicas del corazón, siendo las tasas de los hombres tres veces mayor que la de las mujeres2.

17. Complicaciones asociadas a Enfermedades Cardiovasculares.

     El tener una ECV conlleva un adecuado manejo del tratamiento para así disminuir el riesgo de sufrir diferentes complicaciones a largo plazo, las cuales impactan en forma significativa a las personas afectadas, su familia, la sociedad y los servicios de salud.

17.1 Enfermedad Renal Crónica Terminal.

     La ERC corresponde a la situación clínica derivada de la pérdida de función renal con carácter progresivo y degenerativo. Los riñones pierden la capacidad de eliminar los desechos, concentrar la orina y mantener un equilibrio metabólico y hormonal que protege a todo el organismo. Esta enfermedad  puede ser causada por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito como adquiridas, o secundarias a otras patologías, de las cuales la Hipertensión arterial y la Diabetes son las causas principales18.

     El buen control de la presión arterial, la proteinuria y la glicemia en personas con diabetes, el manejo optimo y el cumplimiento del tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad puede prevenir  o evitar la progresión de la IRC, la cual puede evolucionar a una insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), aumentando el riesgo de morbimortalidad cardiovascular (CV), a niveles 10 veces mayor al  promedio de la población. Se ha demostrado una asociación directa e independiente, entre el deterioro de la función renal y un mayor riesgo de eventos y muerte por enfermedades cardiovasculares y tasa de hospitalización.

     Cuando la IRC llega a su etapa terminal por la progresión irreversible de este deterioro en el riñón, se caracterizará  por Síndrome Urémico y Ecografía que demuestre daño parenquimatoso, el cual va a requerir  tratamiento de sustitución renal, diálisis para la depuración de la sangre o trasplante Renal18.

El tratamiento de sustitución de la función renal se establece de acuerdo a18:

  • Reducción de la Tasa de Filtración Glomerular antes especificada
  • Con IRCT confirmada.
  • Acceso a Nivel Secundario de Atención o Centros Especializados y podrá realizarse según sea la modalidad:
    • Hemodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración una membrana, capilar, instalada en circuito extracorpóreo.
    • Peritoneo diálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración, la membrana peritoneal
    • Trasplante: utiliza un órgano proveniente de un sujeto vivo o cadáver, el que se injerta preferentemente a los vasos ilíacos.

17.2 Retinopatía Diabética.

     La Retinopatía Diabética es una microangiopatía a nivel retinal, asociada a hiperglicemia crónica, que aparece como una complicación de la Diabetes. Esta microangiopatía retinal, en etapas tempranas de la evolución, se caracteriza por alteración de la permeabilidad de la microcirculación con aparición de micro aneurismas, hemorragias superficiales, exudados duros (lipoproteínas) y edema tisular principalmente sensible a nivel de la mácula (edema macular), desarrollándose luego en paralelo una oclusión capilar (isquemia), por engrosamiento de la membrana basal del endotelio, con la aparición de exudados algodonosos, dilataciones en rosario de las venas retinales, anomalías micro vasculares intraretinales  y neo vascularización extra retinal, que a futuro provocan desprendimiento de la retina19.

Según el grado de evolución de la microangiopatía y el traspaso de los límites de la retina (membrana limitante interna), la retinopatía diabética se clasifica en retinopatía diabética no proliferante y en retinopatía diabética proliferante19.

  • Retinopatía Diabética no Proliferante: Corresponde a las etapas iniciales de la retinopatía, en la cual existe principalmente una alteración de la permeabilidad de la microcirculación y se clasifica según las lesiones presentes y la extensión de ellas.
  • Retinopatía Diabética Proliferante: La isquemia progresiva debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formación de neo vasos, los cuales junto a la proliferación de tejido fibroso que los acompaña se extienden fuera de los límites de la retina, sobrepasando la membrana limitante interna, lo que se denomina proliferación extraretinal. En etapas avanzadas, los neo vasos pueden aparecer en el esfínter del iris (rubeosis del iris) y migrar a través de su superficie al ángulo iridocorneal, bloqueando de este modo la salida de humor acuoso, dando origen al glaucoma neo vascular, cuadro clínico de mal pronóstico visual.

     El Tratamiento consiste en la fotocoagulación por láser, que es la cirugía ocular  para encoger o destruir los vasos sanguíneos anormales en la retina y la vitrectomía que consiste en la resección del vítreo.

17.3 Accidentes cerebrovasculares.

     Un accidente cerebro vascular (ACV) es una emergencia médica, en donde existe una interrupción del suministro de sangre al cerebro o existe un sangrado que interrumpe la circulación influenciando la falta de oxigenación del tejido cerebral, el cual a posterior provoca necrosis en  la zona afectada20. Puede ocurrirle a cualquier persona en cualquier momento, independiente de su edad, sexo o raza.

     Existen dos tipos de accidentes cerebrovasculares:

  • Accidente cerebrovascular isquémico:más frecuente, se produce por un bloqueo del flujo normal de sangre hacia el cerebro disminuyendo la oxigenación del tejido provocando necrosis.
  • Accidente cerebrovascular hemorrágico:menos frecuente, pero más letal, se deben a la ruptura de una arteria en el cerebro provocando una hemorragia intracerebral, o a una ruptura de un aneurisma provocando una hemorragia subaracnoidea.

     A todo paciente con sospecha de ACV se debe realizar un TAC de cerebro sin contraste lo más rápidamente posible. Éste examen permite descartar con una alta sensibilidad y especificidad la presencia de un ACV de origen hemorrágico. Además, se deben buscar imágenes sugerentes de un ACV isquémico precoz como el signo de la cuerda, borramiento de los pliegues insulares y la pérdida de diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca, sin embargo estos signos no siempre están presentes20.

     En el caso de tener disponibilidad y que no retrase el manejo, se puede realizar una RNM cerebro protocolo stroke, que permite observar de forma precoz signos específicos de isquemia. Sin embargo no es un examen ampliamente disponible y su realización demora entre 20 a 30 minutos, (vs 20 segundos que demora realizar un TAC cerebro), y requiere que el paciente se encuentre estable y tranquilo, por lo que no es un examen que deba realizarse de forma obligatoria.

     El manejo específico del ACV isquémico considera todas las terapias dirigidas a desobstruir el vaso sanguíneo comprometido y así restablecer el flujo sanguíneo. El uso de un  trombolítico Alteplase dentro de un tiempo < 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, que es el tiempo en el cual el paciente es

Candidato a recibir trombolisis ya que la zona isquémica es aún recuperable. Posterior a este periodo, aunque se administren trombolítico, la función neurológica ya no es recuperable y además conlleva un mayor riesgo de sangrado, por lo que está contraindicada la trombolisis20.

17.4 Infarto agudo al  Miocardio (IAM).

     El IAM habitualmente se produce por obstrucción completa de la arteria coronaria, secundaria a trombosis oclusiva como consecuencia de accidente de placa ateromatosis, provocando la ausencia de flujo sanguíneo al miocardio y desarrollo de isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del músculo cardíaco21. Las consecuencias de este daño progresivo y dependiente del tiempo, se traduce en arritmias, insuficiencia cardíaca, rotura del miocardio y muerte.

     El síntoma más relevante en el IAM es el dolor torácico. Habitualmente el tipo de dolor es opresivo y retro esternal, de más de 20 minutos de duración, de intensidad variable, pudiendo irradiarse a cuello, mandíbulas, hombros, o extremidades superiores21. Ocasionalmente el dolor puede ubicarse en la región epigástrica o interescapular. El infarto en adultos mayores, diabéticos o mujeres, puede tener presentación atípica con disnea, fatiga, mareos o sincope, o incluso ser silente. El dolor puede asociarse a manifestaciones de activación del sistema nervioso autónomo, como palidez, sudoración, taquicardia, agitación psicomotora. El examen físico no se caracteriza por hallazgos específicos, pudiendo tener hipertensión o hipotensión arterial, bradicardia o taquicardia, etc.

     Ante la sospecha clínica de IAM y en el menor tiempo posible se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. Este examen permite confirmar la sospecha de IAM y clasificar el tipo de infarto21.

     La medición seriada de marcadores bioquímicos representativos de la necrosis miocárdica en evolución, como troponinas T e I, mioglobina y la isoenzima CK-Mb (CK-Mb), son de utilidad para confirmar fehacientemente la presencia del daño tisular. Pero requieren un mínimo de horas para su medición21.

     El objetivo terapéutico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo más rápidamente posible. Se utiliza la desfibrilación y carro de paro con equipo de reanimación, monitorización continua y la re perfusión ya sea farmacológica como es la fibrinólisis (Tenecteplase) o de forma mecánica como es la angioplastia o la cirugía.

CAPÍTULO II

MATERIAL Y MÉTODO

METODOLOGÍA.

     La metodología utilizada en el presente estudio es de tipo: descriptivo, cuantitativo de corte transversal de gabinete (el concepto gabinetes considera que los datos serán extraído de una base de datos en salud de acceso público y no requiere establecer datos privados o confidenciales de pacientes). La importancia de establecer un perfil del paciente cardiovascular bajo control activo  desde los 20 años en adelante en la Región del Maule permite conocer las características y factores de riesgo de la población crónica cardiovascular para ejecutar posteriores intervenciones y cuidados por parte del equipo multidisciplinario de salud. Como punto de partida se revisa información proporcionada por un  registro electrónico local que incluye toda la población bajo control de acuerdo a sistema registro nacional semestral de renovación y validación todos los enero, junio y diciembre, sobre 20 años en control en la Región del Maule durante el año 2018.

     Posteriormente se analizó utilizando una planilla electrónica con pruebas paramétricas según cada variable. La investigación fue realizada en primera instancia, por alumnas de cuarto año de la carrera de enfermería de universidad Santo Tomas Talca, y supervisada por Docente de proyecto, quien es el que continua dicha investigación en una muestra regional y no comunal, aumentando la muestra de 200.000 habitantes expuestos a 1 millón de expuestos.

UNIVERSO.

     El universo es representado por  Pacientes bajo control a diciembre del año 2018 de la Región del Maule de todos los establecimientos que dan atención de control a crónicos con patologías cardiovasculares. (Población estimada INE del instituto nacional de estadísticas Chileno, total regional de 1 millón de personas de los cuales son 165.035 hbtes. Portadoras de patologías cardiovasculares)

MUESTRA.

     165.035 pacientes controlados e ingresados en el programa de salud cardiovascular sobre 20 años y más en la Región del Maule Chile, no se caluclo tamaño muestral con % de confianza ni de error, se trabajó con la población total bajo control, año 2018.

CRITERIOS DE INCLUSION.

  • Todos los pacientes bajo control en la Región del Maule y consolidados en la base estadística conocida como serie P semestral o censo anual de Chile MINSAL.
  • Pacientes sobre 20 años y más.
  • Pacientes pertenecientes a FONASA. (prestador público de salud, conocido como el fondo nacional de salud)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

  • Pacientes no pertenecientes a la Región del Maule en registro computacional.
  • Pacientes que no pertenezcan al área geográfica a esta región.
  • Pacientes trasladados, inactivos y/o fallecidos.

IDENTIFICACIÓN, DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. TABLA 5

TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN, INSTRUMENTO A UTILIZAR.

     Los datos se obtuvieron de registros de la base de datos del servicio de Salud Del Maule, Chile. En www.dig.ssmaule.cl y analizadas con pruebas paramétricas y no paramétricas según cada variable, y se consideró la significancia estadística con un p menor a 0,05.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

      Para la realización del análisis estadístico se utilizó el registro computacional de uso local que incluye los registros de la base de datos www.dig.ssmaule.cl, de los cuales se extrajeron las variables relevantes para la presente investigación.

RECURSOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO. TABLA 6

CAPÍTULO III

ASPECTOS ÉTICOS

     Con los resultados obtenidos en esta investigación se pretende dar a conocer cuál es el perfil de los pacientes crónicos cardiovasculares bajo control “existencia” desde los 20 años y más de la Región del Maule, Chile año 2018, para así identificar los factores de riesgo y protectores del paciente cardiovascular e intervenir en forma oportuna e integral junto a un equipo multidisciplinario, contribuyendo a disminuir el aumento de los factores de riesgo que afectan a estos individuos, mejorando la calidad de vida en los años posteriores.

     Para que los resultados obtenidos fueran confiables se trabajó con una muestra de la población de 165.035 pacientes crónicos cardiovasculares bajo control “existencia” desde los 20 años y más de la Región del Maule, Chile año 2018, con una significancia estadística de un p < 0,05.

      Los datos se extrajeron de un registro electrónico de uso local sismaule, con los que se utilizaron criterios de inclusión y exclusión para mejorar la recolección de datos, teniendo presente no discriminar ni dañar vulnerabilidades.

     Los beneficios serán contar con datos objetivos en diversas áreas y lograr planificar intervenciones dirigidas a los más falentes. De esta forma crear un plan de intervención para el 2018 con un diagnóstico claro establecido por el perfil del paciente crónico cardiovascular.

Para llevar a cabo la investigación se requirió contar con la utilización de registro electrónico de uso local que incluye los datos del tarjetero cardiovascular, de donde se pudo obtener los datos requeridos y así definir el pacientes crónicos cardiovasculares bajo control “existencia” desde los 20 años y más de la Región del Maule, Chile año 2018. Además no se necesitó contar con el consentimiento informado.

DISCUSIÓN

     En relación a las características de los  pacientes crónicos cardiovasculares bajo control “existencia” desde los 20 años y más de la Región del Maule, Chile año 2018, podemos describir que presentan diferentes problemáticas que conllevan a conductas de riesgo de desarrollar un evento cardiovascular que puede dejar al paciente con secuelas o una muerte temprana.

     De acuerdo a los gráficos realizados se observa un mayor predominio del sexo femenino dentro del programa cardiovascular, con un 62% con respecto al total de la población de la Región del Maule, Chile 2018, siendo la población mayor a 65 años la que tiene un mayor porcentaje con un 52%. Se observa que no hay una diferencia significativa entre la población mayor a 65 años y menor a 65 años, teniendo una diferencia de un 2%.

     Dentro de las patologías cardiovasculares hay mayor prevalencia en mujeres, en donde la Hipertensión arterial presenta un total de 130493 personas, siendo 79755 del sexo femenino; Dislipidemia hay un total de 75297 personas, siendo 49372 del sexo femenino;  y Diabetes Mellitus tipo 2 presenta un total de 58816 personas, siendo 35448 del sexo femenino.

     En los pacientes cardiovasculares se observa una gran variedad de complicaciones, siendo éstas con mayor prevalencia en el sexo masculino, entre ellas se encuentra la ERC, la cual en este caso se presenta mayor prevalencia en mujeres con 36 casos al contrario de los hombres con 33; el ACV que en el sexo masculino que presenta 14 casos y en el sexo femenino 12, mostrando una discrepancia con la ENS 2016-17 en donde el predominio del ACV es en mujeres con 3,2%40; el IAM que presenta 13 casos en el sexo masculino y 4 casos en el sexo femenino, concordando con la ENS 2016-17 que muestra la realidad en la ocurrencia del IAM mayor en hombres con un 3,8% en comparación con las mujeres con un

2,8%40. Al igual que complicaciones, estos pacientes presentan una variedad de factores de riesgo, indicando los estilos de vida que presentan, dentro de los cuales se encuentra el sedentarismo teniendo una prevalencia  mayor en mujeres con un 61,6%, concordando con la ENS 2016-17 que demuestra que el 90% de la población femenina es sedentaria40; al contrario de la realización de actividad física que predomina en los hombres con un 56%; en relación al consumo de alcohol existe predominio en los hombres con un 62,5%, que concuerda con la ENS 2016-17 que demuestra predominio por el consumo de alcohol en hombres con un 20,5%40, al igual que en el tabaquismo con un 60,8% de predominio en hombres, lo que concuerda con la ENS 2016-17 en donde el mayor porcentaje se encuentra en el sexo masculino con un 38,4%40.