Citomegalovirus congénito en recién nacido a término. A propósito de un caso clínico
Autora principal: Andrea Cia Puyuelo
Vol. XVI; nº 11; 621
Congenital cytomegalovirus in term newborn. About a case
Fecha de recepción: 16/04/2021
Fecha de aceptación: 28/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 621
Autores:
- Andrea Cia Puyuelo. Graduada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)
- Raquel Lavedán Santamaría. Licenciada en medicina (Centro de salud de Albalate de Cinca, Huesca, España)
- Mónica Natividad Ballabriga González. Diplomada en Enfermería. (Hospital de Barbastro, Huesca, España)
- Cristina Pilar Estada Murillo. Diplomada en Enfermería. (Hospital de Barbastro, Huesca, España)
- Laura Gómez Porta. Diplomada en Enfermería. (Hospital de Barbastro, Huesca, España)
- Beatriz María Palacín Eltoro. Diplomada en Enfermería. (Centro de Salud de Albalate de Cinca, Huesca, España)
- Virginia Ballabriga González. Diplomada en Enfermería. (Hospital de Barbastro, Huesca, España)
Resumen: El citomegalovirus (CMV) es el principal agente infeccioso de morbimortalidad infantil de origen congénito en los países desarrollados. España con más de 490.000 nacimientos anuales, unos 410 recién nacidos presentarían secuelas a largo plazo a causa de infección por citomegalovirus transmitido durante el embarazo.
Mientras que la gestante suele cursar la infección de forma asintomática o manifestándose con un cuadro pseudogripal. Si se transmite al feto durante el primer trimestre del embarazo provoca graves problemas de desarrollo sobre todo a nivel neurológico, microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino.
Estas secuelas, suponen un deterioro de la calidad de vida de estos pacientes y la necesidad de que los progenitores aprendan el manejo de los cuidados.
Palabras clave: infección, citomegalovirus, congénito, embarazo, recién nacido.
Summary: Cytomegalovirus (CMV) is the agent that causes the highest childhood morbidity and mortality in congenital infections in developed countries.
In Spain, with more than 490,000 births per year, about 410 newborns would present long-term sequelae due to cytomegalovirus infection transmitted during pregnancy.
Although the pregnant woman usually has an asymptomatic infection. If it’s transmitted to the fetus during the first trimester of pregnancy, it causes serious development problems, especially at the neurological system, microcephaly and severe intrauterine growth retardation.
These problems, suppose a loss of quality of life for patients. In addition, parents must learn how to care for these children.
Keywords: infection, cytomegalovirus, congenital, pregnancy, newborn.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Historia gestacional
Gestante de 31 años de edad, cuarta gestación, tres partos a término, cero abortos y 3 hijos vivos. Embarazo controlado en el Hospital de Barbastro, hospital de referencia. Grupo sanguíneo B (+).
Ecografías prenatal y amniocentesis en la semana 16 normal.
Diagnóstico prenatal: En la ecografía de la semana 20, se identifica lesión destructiva de parénquima cerebral derecho, calcificaciones en los núcleos caudados Hipoplasia de vermis y cerebelo.
Se realiza estudio de CMV en líquido amniótico. CMV en líquido amniótico positivo (71.900 UI/ml)
Peso fetal estimado 830g (menor del percentil 1)
Por lo que se diagnostica una grave afectación neurológica por infección fetal (citomegalovirus) con retraso del crecimiento intrauterino (CIR tipo I).
Serología negativa (Hepatitis B HBsAg, VHC, VIH, LUES).
O. Sullivan negativo.
Plan de Actuación: Mal pronóstico neonatal, sobre todo desde el punto de vista neurológico. Se informa a los progenitores. Manifestado que entienden la situación de la afectación neurológica y de la restricción del crecimiento, así como el pronóstico de vida, deciden seguir adelante con la gestación.
Por parte de neonatología, se indica que el parto, a ser posible sea en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS)
Historia neonatal
Recién nacido a término de 38 semanas de gestación, tras parto eutócico con presentación cefálica, líquido amniótico claro.
Antecedentes familiares: Padres sanos no consanguíneos. No patología heredofamiliar conocida. Hermanos de 15, 6, 4 sanos.
Exploración física al nacimiento: Recién nacido microsómico, microcéfalo hipoactivo con hipertonía de extremidades. Apertura ocular espontanea. Llanto débil. Normocoloreado y normohidratado. Petequias aisladas en cara y tórax, hematoma en flanco izquierdo. Reflejos presentes con moro simétrico. Fontanela puntiforme con suturas cerradas. Abdomen blando, no HEM. Pulsos femorales +/+. Genitales femeninos normales. No edemas.
Somatometría: Peso al nacimiento: 2235g, Longitud nacimiento: 43cm, Perímetro Cefálico al nacimiento: 27,5cm. Apgar 1er minuto: 6, Apgar 5 minutos: 8, Apgar 10 minutos: 10. No se realiza ninguna maniobra de reanimación.
Pruebas complementarias alteradas:
- Cribado metabólico neonatal: se detecta una forma no habitual de hemoglobina, pudiéndose tratas de un portador sano de hemoglobinopatía.
- Microbiología:
- PCR Citomegalovirus en plasma: 10200UI/ml
- PCR Citomegalovirus positivo en líquido cefalorraquídeo.
- PCR de CMV en orina > 100.000.000.
- Radiodiagnóstico:
- Rx de caderas: Ambas caderas luxadas.
- RM cerebral: Alteración del desarrollo cortical, con lisencefalia con córtex fino, hipoplasia cerebelosa, con asimetría de ambos hemisferios, siendo menor el izquierdo, compatible con infección por CMV precoz (en el primer trimestre). Microcefalia, con ventriculomegalia y calcificaciones periventriculares. Hemorragia periventricular adyacente a asta temporal y posterior del ventrículo lateral derecho, con hipoplasia del lóbulo temporal ipsilateral.
- EEG: EEG patológico por la depresión generalizada de la actividad basal.
- PEAT: Alteración bilateral de la transmisión del impulso nervioso con umbral de 40 dB.
- Potenciales evocados auditivos/ Cribado auditivo: Sordera bilateral congénita.
Se realizan interconsultas a los servicios de:
- Oftalmología: Se realiza un fondo de ojo. Papilas bien delimitadas AO, halo de atrofia peripapilar nasal en OD, palidez de anillo neurorretiniano en temporal OI.
- Cardiología: ductus permeable. Control: Normalidad cardiovascular.
- Rehabilitación: Hipertonía e hipoactividad tratadas con diazepam, que se suspende por depresión respiratoria. Movilización espontánea de las cuatro extremidades, en tendencia flexora cervical. Prensión presente, succión presente. Moro simétrico. Se iniciada fisioterapia y estimulación precoz
- Consulta a cuidados paliativos.
- Traumatología: luxación bilateral de caderas, por la que se coloca un arnés.
Evolución
- Hemodinámico: estable, con tensiones y diuresis normales. Ductus permeable, normalidad cardiovascular.
- Respiratorio: precisa oxigeno ambiental con FiO2 en torno al 25% para mantener saturaciones. Controles gasométricos conservados. A los 7 días de vida, empeoramiento respiratorio precisando oxígeno en gafas nasales. No distrés aparente, respiración superficial. Se plantea a los padres adecuación de medidas respiratorias con oxigenoterapia en gafas nasales según precise sin otras medidas extraordinarias de ventilación. Mejoría progresiva de saturaciones y controles gasométricos permitiendo la retirada de oxígeno en gafas nasales.
Tras inicio de tratamiento relajante muscular con diazepam nuevo empeoramiento respiratorio, con mayor tendencia a bradipnea y aumento de necesidades de oxígeno, por lo que se decide suspender el mismo con mejoría de la situación respiratoria. Al mes de vida, no precisa oxigeno de forma basal, aunque si puntualmente durante el sueño profundo y en alguna toma.
- Metabólico- digestivo: adecuada tolerancia enteral de tomas, inicialmente por sonda nasogástrica, pasando progresivamente a succión. No alteraciones glucémicas ni electrolíticas. Transito digestivo normal. Curva ponderal ascendente.
- Infeccioso: afebril. marcadores de infección negativos. Se inicia tratamiento con ganciclovir intravenoso. carga viral en plasma en descenso. A las 3 semanas se decide paso a pauta oral con Valganciclovir sin incidencias.
- Hematológico: mantiene estable el hematocrito.
- Neurológico. Microcefalia, hipertonía e hipoactividad. Depresión de actividad en EEG y alteraciones ecográficas ya diagnosticadas prenatalmente. Se inicia fisioterapia y estimulación precoz. A las 3 semanas se inicia tratamiento oral con Diazepam por hipertonía suspendiéndose 4 días después por empeoramiento respiratorio.
Durante su ingreso se acordó con la familia no realizar maniobras extraordinarias en el caso de empeoramiento respiratorio o parada cardiorrespiratoria.
Historia en nuestra unidad: Planta materno-infantil Hospital de Barbastro
A los 34 días de vida se traslada a nuestro hospital, por ser su hospital de referencia con el objetivo de capacitar y dar más confianza a los progenitores a la hora de dar los cuidados necesarios en el domicilio.
A su ingreso permanece monitorizada de forma intermitente, necesitando el primer día oxigeno suplementario de forma puntual durante las tomas de lactancia artificial.
Tratamiento farmacológico vía oral con Valganciclovir 40mg c/12h y Valcyte 0.8cc c/12h.
Se intenta transición a lactancia materna por succión, con estimulación materna con sacaleches, consiguiendo al alta, alimentación fundamentalmente con lactancia materna por succión.
Durante las tomas de lactancia materna no desaturación, tampoco durante el sueño.
Durante su estancia en planta la madre se hace cargo de todos los cuidados y administración de la medicación.
JUSTIFICACIÓN DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:
Dada la baja prevalencia de citomegalovirus congénitos en recién nacidos vivos sintomáticos, con grave afectación del sistema nervioso central. La cual, conlleva a graves las secuelas auditivas y neurológicas provocando un deterioro en la calidad de vida de estos pacientes y su manejo.
Es por ello que consideramos necesaria una búsqueda bibliográfica exhaustiva sobre el tema citado.
DISCUSIÓN:
El citomegalovirus (CMV) es el principal agente infeccioso de morbimortalidad infantil de origen congénito en los países desarrollados.
Se estima que la seroprevalencia a CMV en adultos a nivel mundial es de un 45-100%. La seroprevalencia de infección en mujeres en edad fértil de entre 15-24 años es del 60% y en mayores de 36 años es del 95%. La prevalencia global de CMV congénito es de 0.3-2.4% de los recién nacidos vivos, siendo menos frecuente en los países desarrollados. Europa presenta unas tasas de prevalencia en torno al 0.3-0.6% de los recién nacidos vivos.
En España, la prevalencia global estimada es del 0,5%. España tiene más de 490.000 nacimientos anuales. Por lo que, el citomegalovirus afectaría a unos 2.450 recién nacidos cada año, de los que 245 presentarían síntomas al nacimiento, 10 fallecerían y 410 presentarían secuelas a largo plazo (123 en niños sintomáticos al nacimiento y 287 en niños asintomáticos).(1)
La embarazada cursa con infección asintomática. Cuando aparecen síntomas son similares a un cuadro seudogripal, con fiebre, odinofagia, malestar general y astenia. El diagnóstico solo se sospecha debido al hallazgo de múltiples anormalidades fetales en el estudio ecográfico fetal (2)
Algunos niños con infección congénita por CMV tienen problemas de salud que son evidentes al nacer o que se presentan más adelante, durante el primer año de vida o en la infancia. En los casos más graves, el CMV puede causar la muerte de un bebé en gestación (pérdida del embarazo).
Manifestaciones
Los signos que aparecen en los recién nacidos con infección congénita por CMV, incluyen: Exantema por el cuerpo, Ictericia, microcefalia, restricción del crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, convulsiones y retinitis (daño en la retina), alteraciones neurológicas que provocan daños motores y del desarrollo. (3)
Las secuelas neurológicas que aparecen en los recién nacidos, por orden de frecuencia son el retraso psicomotor (62,2%), microcefalia (61,5%), hipoacusia neurosensorial (46,2%), parálisis cerebral infantil (27,8%), epilepsia (20,5%) y coriorretinitis (5,6%). (4).
Tratamiento
El ganciclovir se utiliza para el tratamiento del citomegalovirus congénito, ya que reduce el riesgo de hipoacusia progresiva en neonatos con infección sintomática y afectación del sistema nervioso central. Es un tratamiento endovenoso que debe administrarse durante un periodo de seis semanas.
Varios estudios abalan el aumento de los beneficios neurológicos y auditivos si el tratamiento antiviral se prolongara durante más tiempo. Por otro lado, la biodisponibilidad oral del ganciclovir es baja, por lo que se precisan concentraciones elevadas, para conseguir una biodisponibilidad adecuada. Convirtiéndose esto en una desventaja.
En los últimos años se está usando Valganciclovir, un profármaco del ganciclovir con buena biodisponibilidad oral que puede ser una buena opción para el tratamiento prolongado, haciendo más fácil el tratamiento de forma ambulatoria. Aunque, son necesarios más estudios que establezcan la duración del tratamiento y su eficacia para la mejoría de la sordera progresiva en estos niños. (5)
Pronóstico
El pronóstico más importante para saber si el recién nacido desarrollará secuelas neurológicas son los síntomas que presenta en el momento del nacimiento y las alteraciones de las pruebas de imagen neurológicas (ecografía transfontanelar, resonancia magnética cerebral) en el mes de vida. (4)
Cuidados de enfermería para la prevención del contagio
En la actualidad no existe ninguna actuación muy efectiva para la prevención de la infección del citomegalovirus perinatal. No existe tratamiento profiláctico ni ninguna vacuna en el mercado eficaz contra el CMV, por lo que no se realiza ningún de cribado neonatal para la detección precoz. (6)
Raramente existe la transmisión de la infección a través de la lactancia materna en niños a término.
La mejor técnica para la prevención del contagio por citomegalovirus en la población es el lavado correcto de manos, que debe durar entre 40 y 60 segundos.(7)
BIBLIOGRAFÍA
- Baquero-Artigao F. Consensus document from the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) on the diagnosis and treatment of congenital cytomegalovirus infection. An Pediatr. 2009;71(6):535–47.
- Collados Navas R, Casado García J. Infección congénita por citomegalovirus: La gran desconocida. Semergen. 2011;37(10):549–53.
- Nuñez-Ramos R, Becerril J, Blázquez D, Rojo P, De Vergas J, Folgueira D. Diagnóstico precoz de la infección congénita por citomegalovirus: oportunidades perdidas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):93–6.
- de Juan Gallach A, Alemany Albert M, Marco Hernández AV, Boronat González N, Cernada Badía M, Tomás Vila M. Secuelas neurológicas en pacientes con infección congénita por citomegalovirus. An Pediatría. 2020;93(2):111–7.
- Baquero-Artigao F, Romero Gómez MP. Tratamiento prolongado con valganciclovir en un lactante con infección congénita por citomegalovirus. An Pediatr. 2009;70(6):578–81.
- Ramos Morcillo A. Infecciones neonatales I. Actividades de enfermería. Infecc neonatales. 2017;(tabla 1):121–40.
- Cambrón Blanco R. Programa de educación para la salud dirigido a mujeres embarazadas:prevención del Citomegalovirus. 2020.