el cuidado de la diabetes mellitus aumentaría la esperanza de vida y disminuiría la incidencia de enfermedades cerebro vasculares ya que la edad del paciente y la duración de esta enfermedad son factores de riesgos no controlables, por lo que sería necesario aplicar conocimientos existentes o desarrollar tecnologías capaces de prevenir complicaciones.
En nuestro estudio se identificaron 44 pacientes diabéticos; de ellos sólo 6 eran diabéticos Tipo I, para un 13.6% y el resto fueron identificados como diabéticos tipo II para un 86.3% respectivamente, en los diabéticos tipo II predominaron los síndromes neurovasculares respecto a los hemorrágicos y el sexo más afectado fue el masculino no coincidiendo con los estudios internacionales (61,62).
La cardiopatía isquémica, es la expresión clínica final del daño arterial de la ateroesclerosis, es particularmente importante en los pacientes mayores de 60 años, siendo la primera causa de morbimoratalidad en estos pacientes y constituye un factor de riesgo (FR) que eleva la mortalidad en pacientes con un ictus, más si confluye con otros factores.
La prevalencia de la enfermedad coronaria es alta en pacientes que han sufrido un primer ictus. En el Lausanne Stroke Registry, el 22% de los pacientes con ictus aterotrombóticos tenían historia previa de cardiopatía isquémica y el 5,1% de arteriopatía periférica (63). La cardiopatía isquémica triplica el riesgo de ictus y lo cuadruplica si se asocia a insuficiencia cardiaca (64). El infarto Agudo del Miocardio (IMA) en las dos primeras semanas es responsable de más del 5% de los ictus. El 12% de los ictus son secundarios a cardiopatía isquémica (64). Un 40% de los casos con IMA de cara anterior o anteroseptal desarrollan trombos en la pared del ventrículo izquierdo en la primera semana tras el IMA (65).
Los resultados del estudio Framingham demuestran que la cardiopatía isquémica triplica el riesgo de ictus (66). Con frecuencia, la cardiopatía isquémica se relaciona con otros factores de riesgo tales como la hipertensión arterial (HTA), diabetes y/o fibrilación auricular. El riesgo de ictus asociado a miocardiopatía no isquémica es similar al de la cardiopatía isquémica, con una incidencia del 3,5% anual (34% para miocardiopatía dilatada y 0,4 a 2,4% para miocardiopatía hipertrófica) (67).
El riesgo relativo de ictus asociado a insuficiencia cardiaca congestiva es de 4,1 en el grupo de edad de 50-59 años y disminuye a 1,5 en el grupo de 80 a 89 años, cifras que reflejan la participación de otros factores de riesgo (66). El riesgo de ictus relacionado con insuficiencia cardiaca es ligeramente superior en el hombre, pero el relacionado con disfunción ventricular izquierda es mayor en la mujer. La incidencia de ictus anual vinculada a insuficiencia cardiaca varía del 1,3 al 3,5% según diversos estudios (67,68). En nuestra muestra se corroboró en 39 pacientes para un 16.38%.
El riesgo de ictus en pacientes mayores de 65 años con fibrilación auricular es bajo (1% por año) en ausencia de otros factores de riesgo vascular, pero aumenta considerablemente (8-12%) en pacientes por encima de 65 años o en aquellos que presentan otros factores de riesgo asociados (69). La incidencia anual de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) es del 46%, porcentaje que varía desde el 1,5% para sujetos de 50-59 años a un 23,5% para individuos de 80 a 89 años, y aumenta hasta un 10-20% en pacientes que ya han sufrido un infarto cerebral o un ATI (70). En la población de 60-69 años es responsable de 4,5 ictus por 1.000 habitantes/año, 9 ictus por 1.000 habitantes/año en el grupo de 70-79 años y 14,3 ictus por 1.000 habitantes/año en el de 80-89 (71).
Este factor quintuplica el riesgo de padecer ictus (71) y lo multiplica por 17 si, además, se asocia a cardiopatía estructural (0,5% de riesgo anual frente a más de un 6% de riesgo en caso de coexistir cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis o cardiopatía isquémica) (72,73).
En nuestro estudio se constató evidencia clínica – electrocardiográfica de cardiopatía isquémica en 62 pacientes para 59.6%.En 28 casos de ellos se constató en electrocardiograma IMA, el resto se constataron otras formas clínicas de la cardiopatía isquémica, siendo el grupo mas afectado el de 65 a 79 años; a su vez en 59 casos se constató fibrilación auricular no valvular, para un 56.7%, de estos casos, sólo 12, coincidieron con el grupo antes descrito; es decir padecían ambas patologías; para un 5.4% y en 39 casos se constataron antecedentes de Insuficiencia cardiaca o se evidenció por la utilización de medicamentos específicos, lo que representa el 16.38% del total.
El riesgo de sufrir un ictus después de un ATI se sitúa entre el 24 y el 29% en los cinco años siguientes, siendo del 48% en el primer mes y del 12 al 13% en el primer año (75). Ello supone un incremento del riesgo con respecto a la población de 13 a 16 veces el primer año y de siete veces durante los cinco años siguientes.
Desde finales de los 80 y principio de los 90 del pasado siglo, varios estudios demostraron que la presencia de enfermedad aterosclerótica, incluso en individuos asintomáticos, muestra una alta prevalencia de enfermedad polivascular. Algunos estudios indican que el 25% de los pacientes con un evento aterotrombótico presenta otro evento en un lecho vascular diferente. Estos elementos son importantes cuando el objeto de estudio es una población donde el 14.72% de sus habitantes son mayores de 60 años, y donde el 0.58% de los afectados por enfermedad cerebrovascular (ECV) son pacientes pertenecientes a estos grupos etáreos.
En nuestro estudio se determinó que el 67.3% de la muestra presentaba evidencia de tener más de tres factores de riesgo aterogénicos.
Conclusiones
Entre las conclusiones más importantes a las que se puede llegar en este estudio están las siguientes:
– Los factores de riesgos no modificables y modificables, sí constituyen marcadores de riesgo vascular para la incidencia de un primer evento ictal en los individuos mayores de 60 años en nuestro medio. El mayor peso específico para la incidencia del ictus lo constituyeron los factores de riesgo modificables como la hipertensión arterial (HTA), el hábito de fumar, la hipercolesterolemia, la cardiopatía isquémica y la fibrilación auricular. Su importancia deriva de su alta prevalencia en la población y los enfermos de enfermedad cerebrovascular (ECV), del grado de riesgo asociado, de la frecuente asociación entre ellos y del relativo bajo coste de su control, cuyo resultado derivaría en una reducción importante de la morbimortalidad general.
– Los síndromes neurovasculares que mayor incidencia tuvieron fueron aquellos en los que se reporta una mayor asociación con daño arteriosclerótico de vasos de mediano y gran calibre, los cuales fueron más incidentes en aquellos pacientes donde se constató más de un factor de riesgo asociado como ocurre en los adultos mayores de 65 años.
– En el estudio se logró establecer una relación positiva entre algunos de los factores de riesgo y los subtipos isquèmicos aunque el análisis estadístico no arrojó asociación significativa, lo cual pueden deberse en parte a la metodología utilizada.
Recomendaciones
A partir de las conclusiones resultantes de nuestro estudio, sugerimos para investigaciones futuras:
– Incluir en el análisis no sólo el valor de riesgo relativo y específico de cada factor, sino también el valor que obtiene cada uno, una vez controlado el evento agudo.
– Realizar un estudio más amplio en cuanto a número de casos (extenderse al resto del municipio) y más profundo con respecto a la caracterización de las variables que aquí han sido analizadas.
ANEXOS
PLANILLA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre (s) y apellidos del paciente: ___________________________________________
Carnet de Identidad: _______________________________
Edad: _______
Sexo: _______
Nombre (s) y apellidos del tutor del paciente: ____________________________________
Carnet de Identidad del tutor del paciente: ______________________________________
Por este medio me comprometo a participar en el trabajo investigativo de “Factores de riesgo de las enfermedades cerebrovasculares” en nuestra comunidad, y a cumplir con todos los requisitos necesarios para el desarrollo del mismo, después de habérseme informado los fines de la investigación.
Firma del paciente__________________ Firma del tutor ___________________
PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS EN CONSULTA EXTERNA
Datos Generales.
1.1. Nombre y Apellidos: _______________________________________
1.2. Edad: _____ 1.3. Sexo: ______
1.4. Dirección Particular: ______________________________________
1.5. Teléfono: ____________.
1.6. CMF: __________.
2. Factores de Riesgo Vascular
2.1. APF de cardiopatía isquémica
Si: ____ No: ____
2.2. APF de Ictus
Si: ____ No: ____
2.3. APP de cardiopatía isquémica
Si: ____ No: ____
2.4. APP de Ictus
Si: ____ No: ____
2.5. Hábito de fumar:
Si: ____ No: ____
2.5.1. Tipo de fumador
Leve: _____
Moderado: _____
Severo: _______
2.6. Alcoholismo.
Si: ____ No: ____
2.6.1. Tipo de bebedor
Ocasional —————-
Frecuente —————-
Habitual —————-
2.7. Diabetes Mellitus
Si ——– No ——–
2.7.1. Tipo de Diabetes
Tipo 1 ——– Tipo 2 ——–
2.7.2. Tratamiento
Ninguno: _____
Dieta exclusiva: _____
Dieta e Hipoglicemiantes orales ———
Insulina 1 dosis al día ———–
Insulina 2 dosis al día ———–
Insulina más de 2 dosis al día ———
2.8. Hipertensión Arterial
Si ——- No ——-
2.8.1. Tratamiento
Si —— No ——-
2.9. Insuficiencia Cardiaca
Si ——– No ——-
2.10. Fibrilación Auricular
Si ——– No ——–
2.11. Valvulopatía
Si ——– No ———
2.12. Soplo Carotídeo
Si ——— No ——–
2.14. Hiperlipoproteinemias
Si ——– No ——-
2.15.1. Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia ——–
Mixta ——-
2.16. Hiperuricemia
Si ——- No ——–
2.17. ATI previo
Si ——- No ——-
3. Subtipo clínico del ictus isquémico
3.1. ITCA ———
3.2. IPCA ———
3.3. ICP ———-
3.4. IL ———-
Gráfico #1Distribución de la muestra por grupos etáreos y sexo
Fuente: Tabla #1
Gráfico # 2. Principales factores de riesgo por sexo
Fuente: Tabla # 3
Leyenda:
1- hipertensión arterial (HTA) 9- Estenosis carotídea
2- Hábito de fumar 10- Diabetes Mellitus
3- Hiperlipoproteinemia 11- APF de IMA
4- Cardiopatía Isquémica 12- Hiperuricemia
5- Fibrilación Auricular 13- Consumo de alcohol
6- ATI previo 14- Obesidad
7- Enfermedad arterial periférica 15- Valvulopatía
8- Insuficiencia cardiaca congestiva 16- APF de ictus
Gráfico # 3. Distribución por sexo de la enfermedad cerebro vascular
Fuente: Tabla # 4
Gráfico# 4 Distribución de los síndromes neurovasculares por sexo
Fuente: Tabla #5
Gráfico #5. Relación entre subtipos etiológicos y algunos factores de riesgo
Fuente: Tabla # 6
Leyenda:
1- hipertensión arterial (HTA) 9- Diabetes Mellitus
2- Hábito de fumar 10- APF de IMA
3- Hiperlipoproteinemia 11- APF de ictus
4- Cardiopatía Isquémica
5- Fibrilación Auricular
6- ATI previo
7- Enfermedad arterial periférica
8- Estenosis carotídea
Referencias Bibliográficas
1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747-1757.
2. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2:43-53.
3. World Health Organization: The World Health Report 2003: shaping the future. Geneva: World Health Organization 2003. Disponible en: http://www.who.int/whr/2003/en/overview_en.pdf. Fecha de Última revisión: mayo 2008.
4. Williams GR, Jiang JG, Matchar DB, Samsa GP. Incidence and occurrence of total (first ever and recurrent) stroke. Stroke 1999; 30: 2523-8.
5. Artal Carot .FJ. Depresión postictus (I).Epidemiología, criterios diagnósticos y factores de riesgo. Rev Neurol 2006; 42: 169-75.
6. De Lucas García. M.D, Fernández de Tejerina Casas. J.M, García Cara. M. enfermedad cerebro vascular aguda en el Área Sanitaria Norte de Córdoba. Rev Neurol 2007; 44 (2): 68-74.
7. Ghatnekar O, Persson U, Glader E.L, Terént A. Cost of stroke in Sweden: an incidence estimate. Int J Technol Assess Health Care. 2004; 20(3):375-80.
8. L. Castilla-Guerra a, M.C. Fernández-Moreno d, A. Espino-Montoro A, J.M. López-Chozas b, M.D. Jiménez. Prevención secundaria del ictus en pacientes muy ancianos. REV NEUROL 2006; 43 (2): 341-48.
9. Hankey GJ. Secondary prevention of recurrent stroke. Stroke 2005; 36: 218-21.
10. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention. JAMA2002; 288: 1388-95.
11. Thompson Cerna AR, Medina MT. Prevalencia de la enfermedad cerebro vascular en la comunidad rural de Salamá, Honduras, Utilizando el método epidemiológico de captura-recaptura. Rev Neurol 2007; 44: 460-4.
12. Hochmann B, Coelho C, et al. Incidencia del accidente cerebrovascular en la ciudad de Rivera, Uruguay. Rev Neurol 2006; 43 (2): 78-83.
13. Medina MT, Durón RM, Ramírez F, Aguilar R, Dubón S, Zelaya A, et al. Prevalencia de enfermedades neurológicas en Tegucigalpa: el estudio Kennedy. Rev Med Hondur 2003; 71: 8-17.
14. Cruz ME, Schoenberg BS, Ruales J, Barberis P, Proaño J, Bossano F, et al. Pilot study to detect neurologic disease in Ecuador among a population with a high prevalence of endemic goiter. Neuroepidemiology 1985; 4: 108-16.
15. Pradilla G, Pardo CA, Daza JS, Zúñiga A. Neuroepidemiología en Colombia: estudios en 16.032 individuos. Acta Neurol Colombiana 1995; 11: 129-33.
16. Uribe CS, Jiménez I, Mora MO, Arana A, Sánchez JL, Zuluaga L, et al. Epidemiología de las enfermedades cerebro vasculares en Sabaneta, Colombia (1992-1993). Rev Neurol 1997; 25: 1008-12.
17. Chávez-Shell F, Tulio Medina M. Epidemiología de la Enfermedad Cerebro vascular en Latinoamérica. Rev Ecuatoriana Neurol. 2004. Vol. 13; 34-39.
18. Del Brutto OH, Idrovo L, Mosquera A, Navas C, Santibáñez R, Cuesta F, et al. Stroke in rural Ecuador: a three-phase, door-to-door survey. Neurology 2004; 63: 1974-5.
19. Bonita R, Beaglehole R. Stroke prevention in poor countries: time for action. Stroke. 2007; 38(11):2871-2.
20. Strong K, Mathers C, Bonita R.Preventing stroke: Saving lives arround the World. Lancet Neurol. 2007 Feb;6(2):182-7
21. World Health Organization. Stepwise approach in stroke surveillance. STEP Stroke manual v2. Geneva: WHO; 2004. Disponible en: URL: www.who.int/ ncd_surveillance/steps/stroke/stepsstrokev2.pdf. Fecha de ùltima revision: febrero 2008.
22. Declaración del ictus como enfermedad catastrófica, durante la reunión de presidentes de las Sociedades Iberoamericanas, 22 de noviembre de 2005. Disponible en: URL:http://217.160.136.50/iss//s_content.php?id=fb2005-03-16-0900. Fecha de última revisión: noviembre del 2007.
23. Anuario Estadístico de Salud. Principales causas de muerte de todas las edades.1970, 1981, 1983, 2005,2006. Disponible en: URL: http://www.infomed.sld.cu. Fecha de última revisión: diciembre 2007.
24. Anuario Estadístico de Salud. Principales causas de muerte según Sexo.2006. Disponible en: URL:http://www.infomed.sld.cu. Fecha de última revisión: diciembre 2007.
25. Anuario Estadístico de Salud. Tasas de mortalidad brutas y ajustadas por edad según causas de muerte y provincias.2006. Disponible en: URL: http://www.infomed.sld.cu. Fecha de última revisión: diciembre 2007.
26. Hankey GJ, Jamorozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Burvill PW, Anderson CS, Stewart-Wynne EG. Five –year survival after first ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study. Stroke 2000; 31:2080-2086.
27. Colectivo de autores. Programa Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Cerebro vasculares. Ministerio de Salud Pública. Cuba; 2000.
28. CEPAL. Estrategia regional de implementación para América Latina y el Caribe del plan de acción internacional de Madrid. Informe CEPAL; 2003.
29. Vega E. El Día Internacional del Adulto Mayor ¿Un día para que celebremos? Boletín Informativo de Gerontología y Geriatría Octubre 2003;(7). Disponible en: http://www.gericubaonline.sld.cu/boletines/07Boletin%20Oct/index.htm.
30. Oficina Nacional de Estadísticas. Centro de estudios de población y desarrollo. Cuba, la esperanza o expectativa de vida 2001-2003. Cálculo y análisis por sexo y edades. La Habana, Cuba: Oficina Nacional de Estadísticas; 2004.
31. Tonarelli SB, Hart RG. What`s new in stroke? The top 10 for 2004/05. J Am Geriatr Soc. 2006 Apr;54(4):674-9
32. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud. CIE-10.10ma revisión. Vol 1.Washington DC; OPS; 1997: 377-411.
33. Mead G E, O’Neill PA, Murray II, Farrell A, Mc Collum CN. Does the Oxfordshire community Stroke Project classification predict the site of cerebral infarction? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 6:155-160.
34. Mead GE, Lewis SC, Warlow JM, Dennis MMS, Warlow CP. How well does the Oxforshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 558-562.
35. Seventh Report of the Joint National Committee on the prevention, Detection, Evaluation and treatment of High Blood Pressure (JNC 7). US Department of health and Human Services. May 2003.
36. Bamford J, Sandercock P, Dennis M y cols. Classification and natural history of clinically identificable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991; 337:1521-1526.
37. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, et al. American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors. Stroke 1997; 28:1507-17.
38. Baena-Díez JM. Asociación entre la agrupación (clustering) de factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 7-15.
39. Sterzi R, Vidale S. How to measure and to manage the risk of stroke. Neurol Sci 2006; 27 (Suppl 3): 235-7.
40. Iglesias Pérez. S. et al. Enfermedad cerebrovascular. Factores de riesgo en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1998; 14(2):135-40.
41. Castillo J, Jiménez C, Larracoechea J, Villanueva JA, Vivancos J. Ataque isquémico transitorio. En Álvarez-Sabín J, Castillo S, Díez-Tejedor E, eds. Grupo de Estudios de Enfermedades Cerebro vasculares de la Sociedad Española de Neurología. Protocolos diagnóstico-terapéuticos en patología cerebro vascular.2002; 15:167-171.
42. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc) 2005; 124: 606-12.
43. Vivancos-Mora J, Gil-Núñez AC. Lipids and stroke: the opportunity of lipid-lowering treatment. Cerebrovasc Dis 2005; 20: 53-67.
44. Wolf PA, Kannel WB. Preventing stroke: does races/ethnicity matter?. Circulation. 2007 Nov 6; 116(19):2099-100.
45. The Dutch TIA Trial Study Group. Predictors of major vascular events in patients with a transient ischemic attack or nondisabling stroke. Stroke 1993; 24: 525-31.
46. Lutsep HL.New developments in secondary stroke prevention: impact of the European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT) on clinical management. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2007 Nov-Dec;16(6):263-7.
47. Feinberg WM, Albers GW, Barnett HJM, Biller J, Caplan LR, Carter LP, et al. Guidelines for the management of transient ischemic attacks. From the ad hoc committee on guidelines for the management of transient ischemic attacks of the Stroke Council of the American Herat Association. Stroke 1994; 25: 1320-33.
48. Kristensen B, Malm J, Carlberg B, Stegmayr B, Backman C, FagerlundM, et al. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in Northern Sweden. Stroke 1997; 28: 17-29.
49. Holroyd Leduc JM, Kapral MK, Austin PC, Tu JV. Sex differences and similarities in the management and outcome of stroke patients. Stroke 2000; 31: 183-187.
50. R. Gil de Castro, A.C. Gil Núñez. Factores de riesgo del ictus isquémico. REV NEUROL 2000; 31 (4): 314-323.
51. Ross R, Glomset JA. The pathogenesis of atherosclerosis. N Engl J Med 1976; 295: 369-77.
52. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis –an update. N Engl J Med1986; 31: 4885-90.
53. McMahan CA, Gidding SS, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP, McGill HC Jr; Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Research Group. Pathobiological determinants of atherosclerosis in youth risk scores are associated with early and advanced atherosclerosis. Pediatrics. 2006 (4):1447-55.
54. Strong J. Atherosclerotic lesions: natural history, risk factors and topography. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 1268-75.
55. Jamieson DG, Fu L, Usher DC, Lavi E.Detection of lipoprotein (a) in intraparenchymal cerebral vessels: correlation with vascular pathology and clinical history. Exp Mol Pathol. 2001 Oct;71(2):99-105.
56. Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, Sacco RL, Elkind MS. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology. 2006 Mar 14;66(5):641-6.
57. Burn J, Dennis M, Bandford J, Sandrecock, P, Wade D, et al. Long- term risk of recurrent Stroke afther first ever stroke. The Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1994; 25:333-337.
58. Castilla-Guerra L, Fernández-Moreno, M.C. Espino-Montoro. A. López-Chozas. J.M. Prevención secundaria del ictus en pacientes muy ancianos. Rev Neurol 2006; 43 (2):123-27.
59. Feigin V, Parag V, Lawes CM, Rodgers A, Suh I, Woodward M, Jamrozik K, Ueshima H; Asia Pacific Cohort Studies Collaboration Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the Asia-Pacific region: an overview of 26 cohorts involving 306,620 participants. Stroke. 2005 Jul; 36(7):1360-5.
60. European Stroke Initiative. Stroke prevention by the practitioner. Cerebrovasc Dis 1999; 9 (Suppl4): 1-61.
61. American diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2004. Position Statements. Smoking and diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 74-75.
62. Lukovits TG, Mazzone T, Gorelick PB. Diabetes Mellitus and cerebro vascular disease. Neuroepidemiology 1999; 18:1-14.
63. Resnick HE, Howard BV. Diabetes and cardiovascular disease. Annu Rev Med. 2002; 53: 245-67.
64. Barrett Connor E, Khaw KT. Diabetes mellitus: an independent risk factor for stroke? Am J Epidemiol 1988; 128: 11623.
65. Bogousslavsky J, van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Register: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988; 19: 108-392.
66. Kannel WB, Wolf PA, Verter J. Manifestations of coronary disease predisposing to stroke: the Framingham Study. JAMA 1983; 250:2942-6
67. Collins R, McMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and risk of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 50: 272-298.
68. Sacco RL, Wolf PA, Kannel .B.W, Mc Namara PM. Survival and recurrence: following stroke. Framingham Study. Stroke 1982; 13:290-295.
69. Pullicino PM, Halperin JL, Thompson JLP. Stroke in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction. Neurology 2000; 54: 288-94.
70. Fuster V, Gersh BJ, Giuliani ER, Tajik AJ, Bradenburg RO, Frye RL. The natural history of idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1981; 47: 525-31.
71. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE, Kannel WB. Epidemiological assessment of chronic atrial fibrillation and the risk of stroke: the Framingham Study. Neurology 1978; 28: 973-7.
72. Abbott RD, Donahue RP, Mac Mahon SW, Reed DM, Yano K. Diabetes and the risk factors of stroke: the Honolulu Heart Program. JAMA 1987; 257: 949-52.
73. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 312-18.
74. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.
75. Sacco RL, Benjamín EJ, Broderick JP, Dyken m, Easton JD, Feinberg WM. Risk factors. AHA Conferencie Proceedings. Stroke 1997; 28: 1507-1517.
76. Tanne D, Goldbourt U, Zion M, ReicherReiss H, Kaplinsky E, Behar S, for the SPRINT Study Group. Frequency and prognosis of stroke/ TIA among 4,808 survivors of acute myocardial infarction. Stroke 1993; 24: 1490-5.
77. Antunes PE, de Oliveira JF, Antunes MJ. Predictors of cerebrovascular events in patients subjected to isolated coronary surgery. The importance of aortic cross-clamping. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Mar;23(3):328-33.
78. Weith M, Kallenberg A, Bergk A, Dirgnagl U, Harms L, Wernecke KD, et al. Attenuated stroke severity after prodromal TIA. A role for ischemic tolerance in the brain? Stroke 1999; 30: 1851-4.