Control tiroideo de la gestante en la consulta de la matrona de atención primaria

Control tiroideo de la gestante en la consulta de la matrona de atención primaria

Autora principal: Beatriz Mérida Yáñez

Vol. XVII; nº 12; 541

Thyroid control during pregnancy by the midwife in primary care

Fecha de recepción: 19/05/2022

Fecha de aceptación: 15/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 541

Autores: Beatriz Mérida Yáñez¹, Patricia Gilart Cantizano², Carmen Hurtado López²
Centro de Trabajo actual: SAS, Granada¹, Cádiz². España

RESUMEN

Objetivo principal: Identificar la disfunción hipotiroidea de forma precoz en la consulta de la matrona de atención primaria.

Metodología: Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos, de acuerdo a 2 áreas temáticas (hipotiroidismo y gestación), combinando los descriptores DECs y operadores booleanos. La búsqueda se acotó a estudios de los últimos 5 años.

Resultados principales: Se seleccionaron 17 artículos: 8 tratan sobre las alteraciones de la función tiroidea y sus efectos en la gestación, 7 se centran en el estudio del hipotiroidismo. 11 de ellos incluyen, las repercusiones de la disfunción tiroidea gestacional en la descendencia.

Conclusión principal: Solicitar un cribado precoz en la primera consulta de la matrona, para conocer la disfunción tiroidea y corregirla lo más precozmente posible, podría disminuir la morbimortalidad asociada en el binomio maternal fetal.

Palabras clave: hipotiroidismo, embarazo, matrona, atención primaria, aborto

ABSTRACT

Title: Thyroid control during pregnancy by the midwife in primary care

Objective: To identify hypothyroid dysfunction early in the primary care midwife’s office

Methodology: A bibliographic review was carried out in different databases, according to 2 thematic areas (hypothyroidism and pregnancy), combining the DECs descriptors and Boolean operators. The search was limited to studies from the last 5 years, with access to full text and Spanish or English language.

Results: 17 articles were selected, 8 of which are about thyroid function alterations and their effects on pregnancy, 7 focus on the study of hypothyroidism, types and consequences on pregnancy, and 11 of them also include the repercussions of gestational thyroid dysfunction in offspring.

Conclusions: Request an early screening, in the midwife’s first consultation, to know the hypothyroid dysfunction and treat it as soon as possible, could decrease the associated morbidity and mortality in the maternal fetal set.

Keywords: hypothyroidism, pregnancy, midwife, primary care, abortion

INTRODUCCIÓN

Las hormonas tiroideas son determinantes para el correcto desarrollo mental y el funcionamiento adecuado del organismo del niño, y para la actividad metabólica del adulto. Existen dos tipos de hormonas tiroideas: la triyodotironina (T3), biológicamente activa, y la tiroxina (T4) que se considera reservorio o prohormona⁽¹⁾, y para la síntesis de estas hormonas es indispensable un oligoelemento llamado yodo, el cual se obtiene a través de los alimentos ingeridos en forma de yoduro.

La secreción de estas hormonas tiroideas por la glándula tiroides se regula por la adenohipófisis mediante la tirotropina (TSH) u hormona estimulante del tiroides. A su vez, la secreción de TSH por la hipófisis está controlada por una hormona hipotalámica, la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Se trata de un sistema de retroalimentación negativa hipotálamo – hipofisaria – tiroidea (cuando desciende la concentración de T4 en sangre, aumenta TSH y viceversa, el aumento de T4 sérica, inhibe la liberación de TSH).

La principal función de la glándula tiroides consiste en sintetizar hormonas tiroideas (tiroxina o T4 y triyodotironina o T3). El proceso de síntesis comienza con la captación de yoduros y, al combinarlos con tirosina, sintetizar las hormonas tiroides, almacenarlas y liberarlas al torrente sanguíneo cuando sea necesario.

Una producción de hormonas tiroideas insuficiente da lugar al hipotiroidismo, que puede ser clínico o evidente, cuando existe una elevación de la TSH y una disminución de la T4 y T3; o subclínico, cuando la elevación de la TSH coexiste con niveles de T4 y T3 dentro de parámetros normales.

Este déficit de hormonas tiroideas puede ser de origen primario, por defectos de la glándula tiroides; secundario, por funcionamiento inadecuado de la hipófisis; o terciario, por fallo del hipotálamo. El hipotiroidismo primario, por hipofunción tiroidea, puede ser de origen autoinmune si el defecto de la síntesis hormonal está mediada por anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (Ac-TPOs)

El origen autoinmune del hipotiroidismo en España, por la presencia de Ac anti-TPOs, tiene una prevalencia de 7’5% en la población general, siendo mayor en las mujeres (10’8% frente a un 4’1% en varones) y mucho mayor también entre los casos de hipotiroidismo subclínico. ⁽²⁾

Existe otra situación clínica en la que los niveles de T4 están por debajo de límite de la normalidad pero con niveles de TSH normales. Se trata de la hipotiroxinemia aislada, fenómeno de etiología incierta observado con frecuencia en áreas endémicas de deficiencia de yodo. ⁽³⁾ ⁽⁴⁾

Tabla 1: Tipos de hipotiroidismo

Hipotiroidismo clínico	TSH elevada	T4 disminuida
Hipotiroidismo subclínico	TSH elevada	T4 normal
Hipotiroxinemia	TSH normal	T4 disminuida

Fuente: Elaboración propia.

Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que pueden influir en el metabolismo de las hormonas tiroideas. El hipotiroidismo es el trastorno endocrino más frecuente en el embarazo, después de la diabetes gestacional, afectando a entre un 1 y 1.5% de mujeres y entre un 5 y un 8% en el caso de hipotiroidismo subclínico ^(1,3,4,5)

La modificación de los niveles de hormonas tiroideas en la gestación se debe principalmente a dos factores: La gonadotropina coriónica humana (HCG), hormona propia de la gestación, es de estructura similar a la TSH por lo que se une a sus mismos receptores estimulando así la secreción de T4 y T3. El aumento de los niveles de T4 y T3, producen en consecuencia una disminución de la TSH circulante, especialmente en el primer trimestre de embarazo, cuando los niveles de HCG son más altos ^(2,4–8). Por otro lado, en el embarazo se produce un aumento de la demanda del yodo necesario para la síntesis de las hormonas tiroideas (hasta un 50% más), debido al aumento del metabolismo basal, volumen sanguíneo y filtrado glomerular por el riñón que conlleva a una mayor eliminación de yodo. ^(2,7–11)

En la gestación existe también una demanda aumentada de yodo y T4 dado su paso a través de la placenta para cubrir los requerimientos fetales. La glándula tiroidea del feto es el primer órgano endocrino en formarse (5-6 semanas de gestación) pero no comienza a funcionar hasta las 10-12 semanas y no será capaz de producir hormona tiroidea hasta la semana 20; momento hasta el cual el feto depende completamente de las hormonas tiroideas maternas. ^{(2,5,7,10–12)}

Sin embargo, durante el segundo y tercer trimestre de gestación, aun siendo funcional la glándula tiroidea fetal, el adecuado funcionamiento del tiroides materno sigue siendo relevante ya que la tirosina materna contribuye a un 30% de la tirosina del feto a término ⁽⁶⁾. Además, los requerimientos de yodo para la producción de las hormonas tiroideas siguen dependiendo del aporte materno de yodo durante toda la gestación. ^(2,5,10)

El hipotiroidismo no tratado, o tratado de forma incorrecta, conlleva efectos adversos variados y que pueden aparecer en cualquier momento a lo largo del embarazo, en el post parto e incluso puede tener consecuencias a corto y largo plazo en el recién nacido.

En la gestante puede aparecer anemia, dolor muscular, debilidad, insuficiencia cardiaca, etc. y puede afectar también a la buena evolución de la gestación aumentando el riesgo de abortos espontáneos, preeclampsia, hipertensión gestacional, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto y parto pretérmino entre otros en la gestación, hipogalactia. ^{(2–5,7,8,10,11,13,14)}^.

En el recién nacido, el hipotiroidismo durante la gestación se ha asociado a bajo peso al nacer, síndrome de dificultad respiratoria, retraso en el desarrollo o deficiencia intelectual. ^{(2–5,7,10,11,13–16)}

Control de la función tiroidea desde atención primaria

En nuestra comunidad Andaluza, el proceso asistencial de gestación (PAI 2014), la primera visita de la gestante, es realizada por la matrona, tal y como indica, es realizada durante la semana 8 de gestación.

En esta consulta, la matrona se encarga de elaborar una anamnesis para identificar factores de riesgo asociados que pueden influir en la morbimortalidad del binomio materno-fetal. A su vez, es la que solicita la primera analítica, en la que se valoran parámetros ampliamente consensuados como es la serología, hemograma y cultivo de orina. En esta analítica se incluye hormonas como la HCG y la proteína A, que junto con la valoración ecográfica del feto y parámetros maternos determinarán el riesgo asociado para las trisomías más prevalentes en la especie humana, como son Síndrome de Down, Patau y Edward, durante la semana 11+1 y 13+2 (según PAI 2014). Por ello, esta analítica según proceso asistencial, citado anteriormente, se aconseja realizarla entre la semana 9 y 10 de gestación, para poder realizar de forma óptima el primer screening.

En esta primera analítica también se puede incluir la prueba de O’Sullivan, que consiste en administrar una sobrecarga de 50gr de hidratos de carbono y valorar, una hora después de su ingesta, la glucosa en sangre. Se realiza para determinar la población que tiene riesgo de desarrollar, bien una intolerancia a los hidratos de carbono, bien una diabetes gestacional. En este caso se determinará con una sobrecarga oral de glucosa de 100 gr. Este screening, está ampliamente consensuado y descrito en el PAI. ⁽¹⁷⁾

En esta primera analítica, también se puede incluir una determinación de la hormona TSH, sin embargo, esta determinación, no está ampliamente consensuada, ni su seguimiento posterior a lo largo de la gestación, originando controversias entre los profesionales que están implicados en el seguimiento de la gestación. ^{(2,5,8,13,14,18)}

Estas controversias están originadas por una ausencia de consenso entre investigadores debido a la falta de estudios bien diseñados asociados con curvas de TSH, T4, T3, TPO (anticuerpos) adecuadas a la gestación y por poblaciones.

Tenemos una definición de límite superior de normalidad para TSH en la gestación en 2,5 mU/l para el primer trimestre y 3 o 3’5 mU/l para el segundo y tercero, según la literatura. ^{(2,5,7–11,14,16,18,19)}

La Asociación Americana de Tiroides 2017 sitúa el rango de normalidad para todos los trimestres entre 2,5 – 3,49 de TSH, su tratamiento depende de los anticuerpos detectados. ^(5,20)

El hipotiroidismo clínico en el 1º trimestre: TSH >10 con T4L normal o baja, o TSH 3,49 – 10 con T4L baja; se debe iniciar lo más precozmente el tratamiento con levotiroxina.

En el hipotiroidismo subclínico se recomienda tratamiento con levotiroxina cuando:

TSH> 3,49 mUII/L con anticuerpos antitiroideos positivos
TSH> 10.0 mUI/L aunque los anticuerpos antitiroideos sean negativos

Y debe de ser considerado el tratamiento en caso de:

TSH: 2,5-3,49 mUI/L y anticuerpos antitiroideos positivos
TSH: 3,49 – 10 mUI/L aunque los anticuerpos antitiroideos sean negativos.

No se recomienda el tratamiento con levotiroxina cuando los anticuerpos antitiroideos son negativos con TSH dentro de los rangos de normalidad, siendo el límite superior de TSH: 3,49 mUI/L. ^(5,20)

Otros estudios de grandes cohortes, han puesto de manifiesto la existencia de grandes diferencias poblacionales en el límite superior del rango de referencia de TSH en mujeres gestantes, lo que implica la necesidad de utilizar valores de referencia de TSH de la población local cuando sea posible ^(2,5,14,19)

Objetivos

General:

Ayudar a diagnosticar de forma efectiva las diversas patologías tiroideas durante el proceso asistencial de gestación, en atención primaria, para disminuir la morbimortalidad en el binomio materno-fetal.

Específicos:

Conocer cómo debería ser el seguimiento de la función tiroidea durante la gestación en atención primaria por parte de la matrona.

Identificar signos y síntomas de una función tiroidea alterada en el tercer trimestre de gestación.

Metodología

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Medline, Cochrane Library, Ebscohost y Scielo.

Para acotar la búsqueda se establecieron los siguientes criterios de inclusión: estudios publicados en los últimos 5 años, con acceso al texto completo e idioma español o inglés. También realizamos una búsqueda intencionada de guías, estrategias, protocolos y leyes en las páginas oficiales del Sistema Nacional de Salud, Servicio Andaluz de Salud y páginas web de hospitales españoles; con el objetivo de aumentar los conocimientos acerca del tema.

Se realizó la búsqueda de acuerdo a 2 áreas temáticas (hipotiroidismo y gestación), combinando los descriptores DECs y operadores booleanos. Una vez obtenidos los artículos, se procedió a realizar una lectura de títulos y resúmenes, a partir de la cual llevamos a cabo la selección teniendo en cuenta los criterios de inclusión. Fueron seleccionados 32 artículos. Posteriormente se realizó una lectura del texto completo descartando un total de 15 por no adecuarse al tema de nuestro estudio a pesar de haber cumplido con los criterios de inclusión en un primer momento.

Resultados

Se seleccionaron 17 artículos para su estudio, de los cuales 8 tratan sobre las alteraciones de la función tiroidea y sus efectos en la gestación, 7 se centran en el estudio del hipotiroidismo, tipos y consecuencias en la gestación y 11 de ellos incluyen, además, las repercusiones de la disfunción tiroidea gestacional en la descendencia.

Tabla 2: Información de artículos utilizados

Primer Autor y año	Objetivo
Aceituno Velasco. 2014	Conjunto de actuaciones consensuadas y basadas en la evidencia realizadas por el equipo multidisciplinar, dirigidas a la atención integral en el embarazo, parto y puerperio
Alexander. 2017	Guía americana dedicada al avance, la comprensión, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos tiroideos en el embarazo y post parto
Antón Izquierdo. 2016	Describe las características específicas del hipotiroidismo en gestantes, diagnóstico y tratamiento.
Ayala Yáñez. 2016	Determina las principales alteraciones en la gestación y desarrollo fetal, generadas por el hipotiroidismo materno, y su prevención con el diagnóstico oportuno
Beharier. 2020	Asociación entre el hipotiroidismo materno durante el embarazo y el aumento de morbilidad infecciosa infantil
Belmonte Paez. 2009	Características, prevalencia, cribado y tratamiento del hipotiroidismo subclínico en la gestación y su relación con la suplementación con yoduro potásico
Donnay. 2020	Diagnóstico, tratamiento y manejo del hipotiroidismo gestacional
Donnay Candil. 2018	Actualización sobre el diagnóstico, tratamiento y manejo de las disfunciones tiroideas; metabolismo del yodo, enfermedad tiroidea durante la gestación y situaciones de disfunción tiroidea secundarias a fármacos.
Ibañez Toda. 2017	Actualización en diagnóstico diferencial y tratamiento de las distintas disfunciones tiroideas en la gestación
Jiménez Alvarado. 2018	Efectos y tratamiento del hipotiroidismo clínico, subclínico e hipotiroxinemia aislada en el embarazo.
Núñez Delgado. 2016	Hipotiroidismo en el embarazo: epidemiología, causas, cambios fisiológicos y manifestaciones clínicas; diagnóstico y tratamiento.
Pérez Naranjo. 2016	Estudia las modificaciones morfológicas del tiroides, estado nutricional del yodo y anticuerpos antiperoxidasa en la gestación.
Santiago Fernández. 2015	Modificaciones de la función tiroidea durante la gestación, y recomendaciones de cribado universal de disfunción tiroidea, diagnóstico y tratamiento.
Spencer. 2015	Evalúa diferentes métodos de cribado y tratamiento posterior para la disfunción tiroidea antes y durante el embarazo sobre los resultados maternos e infantiles.
Temboury. 2014	Recomendaciones de cribado universal y tratamiento precoz del hipotiroidismo subclínico o clínico, controles periódicos y suplementos de yodo
Thompson. 2018	Asociación entre hipotiroidismo subclínico y hipotiroxinemia en el embarazo y deficiencias intelectuales en la descendencia.
Vinagre. 2017	Protocolo de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones tiroideas en la gestación

Discusión

Para ayudar al diagnóstico de una posible patología hipotiroidea por la matrona, en la primera consulta de gestación, pensamos que debe hacerse una buena anamnesis, para identificar riesgos asociados que a largo de la gestación puedan hacer debutar una patología hipotiroidea. Anexo 1.

Pensamos que para que haya un control efectivo de la función tiroidea, y por ende, para que pueda hacer un adecuado desarrollo fetal en el caso de una patología tiroidea subyacente no identificada, debe de hacerse un control hormonal de la función tiroidea a la mujer, en la consulta preconcepcional.

Esta consulta no es demandada ya que socialmente no está identificada con la relevancia que tiene iniciar la gestación en óptimas condiciones en caso de gestaciones planificadas. Y además, porque por otras cuestiones de origen biológico, social o cultural, la mujer no planifica su gestación, no dándole lugar a realizar dicha consulta. ^(21–23)

Por ello pensamos que, dado la gran diversidad de escenarios posibles que se pueden presentar en la primera consulta del proceso asistencial de embarazo, la matrona debería de solicitar un primer screeaning de la función tiroidea, en la misma semana de captación de la gestante, es decir, lo antes posible en el primer trimestre de gestación. Y, tras la extracción de la muestra de sangre, derivarla a su médico de familia para valorar la función tiroidea, de acuerdo a un consenso previo del área o distrito al que pertenezca y del laboratorio de referencia.

Pensamos que debería realizarse el cribado lo antes posible, apoyadas en la evidencia de estudios que refieren que el cribado de la función tiroidea debe de valorarse en la semana 6 – 7 de gestación, para poder corregir la desviación de la normalidad antes de la semana 10º y 12º de gestación ^{(5,12,14,16,18)}, que son las semanas criticas gestacionales en las que el feto depende completamente de la adecuada función tiroidea materna. Justo cuando embriológicamente se produce el desarrollo neural fetal y se puede evitar un posible aborto (morbilidad materna en el primer trimestre asociada a la disfunción).

Actualmente, este cribado selectivo de la función tiroidea, según autores, normalmente se realiza en término medio, en la semana 8’7 de gestación, conllevando un retraso en el inicio del tratamiento. Se estima que se inicia un posible tratamiento en torno a las 13’3 semanas de gestación, por lo que la demora es de 2’8 semanas entre el diagnóstico y el tratamiento. En esta etapa es tarde para tratar el hipotiroidismo, ya que hay estudios que demuestran que no acontece una mejora en la disminución de la morbimortalidad en el binomio materno fetal ^(2,7,16). Dando a lugar, embriológicamente hablando, a un posible mal desarrollo neuronal fetal y posible aborto. El hipotiroidismo durante el embarazo se ha vinculado con: pérdidas gestacionales, pre-eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, bajo peso al nacer, prematuridad y óbito fetal ⁽¹⁸⁾.

En el seguimiento del control de la función tiroidea a lo largo de la gestación, la asociación americana del tiroides 2017 aconseja la monitorización de TSH en casos donde en la primera analítica la TSH haya tenido valores de > 3.49 con anticuerpos antitiroideos negativos. Aconseja la monitorización en la semana 16 y 24 semanas de gestación, por lo que la matrona deberá incluir en la solicitud de la analítica del segundo trimestre, el estudio de la TSH. Y en mujeres con un riesgo alto de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo (aquellas con anticuerpos TPO positivos, tratamiento post-radioyodo post-hemitiroidectomia, antecedentes de exposición en la infancia a altas dosis de irradiación en la cabeza o cuello) se tendrá que reevaluar la TSH durante la gestación, cada 4 o 6 semanas hasta la mitad del embarazo y al menos una vez cerca de la semana 30.⁽⁵⁾

Por otra parte, reconocer los signos y síntomas de una alteración de la función tiroidea resulta fundamental en el embarazo ya que muchos de estos signos y síntomas pueden confundirse con los propios de la gestación, especialmente en el tercer trimestre de gestación.

Entre las manifestaciones de la hipofunción tiroidea, encontramos más relevante conocer aquellas asociadas a la disminución del metabolismo basal, por su similitud con las afecciones propias del estado avanzado de gestación, como son la fatiga, aumento de peso, disminución de la tolerancia al ejercicio físico o estreñimiento. También podemos encontrar, como manifestaciones de la alteración de la función del tiroides, edemas en miembros inferiores y manos, calambres y parestesias, somnolencia e incluso disminución de la memoria o de la capacidad de concentración ^{(2,6,7,10,18)}.

Debido a la similitud entre la sintomatología propia de la gestación y las manifestaciones del hipotiroidismo, es difícil establecer el diagnóstico a partir exclusivamente de observaciones clínicas ^(7,18). Por ello consideramos fundamental que los profesionales que realizan el seguimiento del embarazo conozcan dichas formas de manifestación de la hipofunción tiroidea para identificarlas y, teniendo en cuenta los antecedentes y factores de riesgo de cada gestante y que los síntomas pudieran deberse a un hipotiroidismo, llevar a cabo un adecuado estudio de la función tiroidea y su seguimiento a lo largo de la gestación.

Conclusiones

1.- Solicitar un cribado precoz donde se incluya TSH, con unos rangos adecuados a las gestantes así como anticuerpos antitiroideos, para conocer la función hipotiroidea en la primera consulta de la matrona del proceso asistencial de gestación, para posteriormente de forma precoz ser corregida la disfunción tiroidea, podría suponer una mejora del desarrollo fetal y una disminución de la morbimortalidad entre binomio materno fetal.

2.- La matrona tiene que tener presente en cada solicitud de analítica el seguimiento individual de la función tiroidea de la gestante.

3.- La matrona debe conocer los signos y síntomas de la alteración de la función tiroidea para realizar un cribado y seguimiento adecuado de la función tiroidea, especialmente en el tercer trimestre de gestación cuando las manifestaciones del hipotiroidismo similares con las propias de la gestación.

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Anexo 1.

Documento de consenso de la sociedad andaluza de endocrinología y nutrición (SAEN). Marzo 2013.

Cribado de la disfunción tiroidea en el embarazo (ATA 2017). Factores de riesgo a tener en cuenta.(3,23)

Historia previa o actual de hipotiroidismo /hipertiroidismo
Síntomas / signos de disfunción tiroidea
Anticuerpos tiroideos positivos o presencia de bocio
Antecedentes de radiación en cabeza o cuello o cirugía tiroidea previa
Edad >30 años
Diabetes Mellitus tipo I u otros trastornos autoinmunes
Antecedentes de pérdida del embarazo, parto prematuro o infertilidad
Embarazos previos múltiples >2.
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune o disfunción tiroidea.
Obesidad mórbida (IMC >40 kg/m2)
Uso de amiodarona o litio, o administración reciente de contraste radiológico yodado.
Residir en un área conocida con insuficiencia en yodo moderada o severa.