Diagnóstico, tratamiento y cuidados en el paciente con psoriasis: artículo monográfico

Diagnóstico, tratamiento y cuidados en el paciente con psoriasis: artículo monográfico

Autora principal: Raquel Delgado Diéguez

Vol. XVII; nº 3; 146

Diagnosis, treatment and care in the patient with psoriasis: A monograph article

Fecha de recepción: 19/12/2021

Fecha de aceptación: 01/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 146

Autores:

Raquel Delgado Diéguez. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. Autor principal. Graduada en enfermería.
Iris Martín Peña. Hospital Clínico Lozano Blesa. Diplomada en enfermería.
Jorge Mateos Paricio. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. Graduado en enfermería.
Begoña Pueyo Rubio. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. Diplomada en enfermería.
Raquel Vicente Martínez. Localizada de SSEE del HUMS. Zaragoza. España. Diplomada en enfermería.
Fátima Alcaraz López. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. Graduada en enfermería.
Isabel Alejo Borroy. Localizada de SSEE del HUMS. Zaragoza. España. Diplomada en enfermería.

RESUMEN:

La psoriasis es una afección cutánea que provoca irritación y enrojecimiento de la piel. El síntoma principal de dicha afección es la presencia parches de piel irritados, eritematosos y descamativos que se originan con mayor frecuencia en zonas articulares como en codos y rodillas y en la parte media del cuerpo. No obstante, pueden aparecer en cualquier parte, incluso en el cuero cabelludo. Su desarrollo se inicia entre las edades de 15 y 35 años. Esta patología cutánea no es contraída o transmitida a otras personas.

La psoriasis puede tener un componente hereditario. Probablemente sea un trastorno autoinmunitario el desencadenante de su aparición. Esto ocurre cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error y destruye tejido corporal sano. Las células cutáneas por lo general crecen en lo profundo de la piel y suben hasta la superficie; la epidermis. En un individuo con psoriasis, este proceso ocurre demasiado rápido y las células cutáneas muertas se acumulan en las capas superficiales epidérmicas .La psoriasis puede aparecer de forma repentina o bien de forma lenta y progresiva. En muchas ocasiones desaparece y con el tiempo se reactiva.

PALABRAS CLAVE: «Psoriasis», «etiología», «epidemiología», «calidad de vida», «diagnóstico», «tratamiento».

ABSTRACT:

Psoriasis is a skin condition that causes skin irritation and redness. The main symptom of the condition is the presence of irritated, erythematous, scaly patches of skin that most often originate in joint areas such as elbows and knees and in the middle of the body. However, they can appear anywhere, even on the scalp. They begin to develop between the ages of 15 and 35. This skin disease is not contracted or transmitted to other people.

Psoriasis may have a hereditary component. It is probably triggered by an autoimmune disorder. This occurs when the body’s immune system mistakenly attacks and destroys healthy body tissue. The skin cells usually grow deep within the skin and rise to the surface; the epidermis. In an individual with psoriasis, this process occurs too quickly and the dead skin cells accumulate in the surface layers of the epidermis. Psoriasis can appear suddenly or slowly and progressively. In many cases it disappears and in time it reactivates.

KEYWORDS: «Psoriasis», «etiology», «epidemiology», «quality of life», «diagnosis», «treatment».

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada por la presencia de lesiones en las que tiene lugar una hiperplasia epidérmica. La enfermedad afecta a 125 millones de personas en todo el mundo¹. No se trata de una simple erupción cutánea, sino una enfermedad que puede llegar a ser dolorosa y debilitante y que afecta al desarrollo de las actividades cotidianas. Está provocada por el funcionamiento defectuoso del sistema inmunitario que provoca un exceso de producción de células cutáneas, encargadas de reponer las distintas capas de piel^2,3. Dicho exceso puede llegar a alcanzar un nivel de sustitución cutánea hasta siete veces superior al normal, dando lugar a las características placas de la enfermedad, que adoptan la forma de manchas eritematosas cubiertas de descamaciones. Además, el exceso de producción celular también produce la infiltración de glóbulos blancos (linfocitos T) en la piel. Las lesiones suelen localizarse en el tronco, los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y las ingles⁴.

Hasta el momento, se desconoce el origen concreto de la enfermedad, aunque sí se ha observado un componente genético. De hecho, se ha localizado el gen cuya alteración influye en la aparición de la patología. También se sabe que es una enfermedad hereditaria. Si uno de los dos padres padece psoriasis, uno de cada ocho hijos puede sufrirla. Si son los dos progenitores los afectados, la probabilidad asciende a uno de cada cuatro. Además, puede ocurrir que se herede la alteración genética, pero no se desarrolle la enfermedad, porque también intervienen factores exógenos (externos) en su aparición. Dentro de dichos factores exógenos destacan las infecciones crónicas y el estrés³. No existe cura para la psoriasis, pero existen buenas opciones para tratar los síntomas. Cambios en el estilo de vida, como mantener una dieta y un peso saludables, también pueden ayudar a aliviar la sintomatología^2,3.

ETIOLOGÍA

Existen evidencias sobre la participación de factores genéticos. Se han identificado genes responsables en los que se hallan diferentes locis de susceptibilidad (llamados PSOR). Recientemente, se han identificado nuevos determinantes genéticos que se han relacionado tanto con la respuesta inmunitaria como con alteraciones epidérmicas. Existen también factores externos que actúan en los individuos susceptibles genéticamente como desencadenantes o perpetuantes de la psoriasis como puedes ser: microorganismos, traumatismos, fármacos, ansiedad o estrés, tóxicos, etc^2,4 .

Existen factores que pueden desencadenar un brote de psoriasis o hacer que la afección sea más difícil de tratar. Algunos de estos factores de riesgo:

Infecciones bacterianas o virales: como faringitis estreptocócica o infecciones de las vías respiratorias altas.

Lesión en la piel: trauma físico (fenómeno de Koebner), quemaduras, piel seca, picaduras de insectos, etc.

Drogas: antipalúdicos, beta-bloqueadores, litio, corticoides sistémicos y algunos tópicos.

Estrés.

La psoriasis puede agravare en personas con un sistema inmunitario debilitado. Puede deberse al SIDA, trastornos autoinmunitarios o a tratamientos oncológicos con quimioterapia⁵.

TIPOS DE PSORIASIS^6-9

Existen muchos tipos de psoriasis, aunque los especialistas prefieren hablar de distintas formas de presentación de la enfermedad. Se puede clasificar según su gravedad, su forma y el patrón de las escamas.

Según gravedad:

Psoriasis leve: Cubre un 2 por ciento o menos de la piel del cuerpo. Suelen ser placas aisladas localizadas en rodillas, codos, cuero cabelludo, manos y pies. El tratamiento es de uso tópico: cremas, lociones o champús.

Psoriasis moderada: Cubre entre el 2 y el 10 por ciento de la superficie corporal. Puede aparecer en brazos, piernas, tronco, cuero cabelludo y otras áreas. Tratamiento de uso tópico y fototerapia. En algunos casos puede incluir también terapia farmacológica.

Psoriasis grave: Cubre más del 10 por ciento de la piel del cuerpo. Suele tratarse con fototerapia y medicaciones orales.

Según la forma y patrón de las escamas:

Psoriasis en placas: Conocida como ‘psoriasis vulgaris’. Esta es la forma más típica de la enfermedad (un 80 por ciento de los casos se corresponden con este tipo). Las escamas que forman la cúspide de la placa se componen de células muertas, que se desprenden de las placas. Otros síntomas también incluyen dolor y picor en la piel, así como resquebrajamientos.

Psoriasis en guttata o gotular: Este tipo se manifiesta como pequeñas gotas rojizas en la piel. Son lesiones que aparecen en el tronco, en las extremidades y a veces en el cuero cabelludo. No son tan gruesas como las de la psoriasis en placas. Puede estar causada por algún tipo de infección y suele aparecer durante la infancia. Es una variante más frecuente en los niños que en los adultos.

Psoriasis inversa (en pliegues): Aparece en axilas, inglés, bajo las mamas y en los pliegues de genitales y nalgas. Este tipo aparece en pieles lisas y secas, en forma de enrojecimiento e inflamación, pero no de escamas. La psoriasis inversa es especialmente propensa a la irritación por el roce y el sudor, por ello las personas obesas tienen más problemas.

Psoriasis eritrodérmica: Es un tipo inflamatorio de la psoriasis que suele afectar a la mayor parte del cuerpo. Se caracteriza por un enrojecimiento de la piel muy acusado y agresivo. Es poco frecuente. Dentro de este grupo se encuentra la forma seca y la húmeda o edematosa (más severa).

Psoriasis pustular generalizada: También llamada psoriasis pustular de Von Zumbusch. Es muy poco común y se manifiesta con grandes áreas de la piel enrojecida, dolorosas y producen pústulas. Cuando estas pústulas se secan, vuelven a aparecer de forma cíclica.

Psoriasis pustular localizada: Cuando las pústulas sólo aparecen en las manos y pies.

Acropustulosis: En esta forma, las lesiones de la piel se localizan en las puntas de los dedos y a veces en los pies. Estas lesiones pueden ser dolorosas e incapacitantes, llegando a producir deformidad en las uñas y, en los casos más graves, cambios en los huesos de la cara.

Artritis sistémica: Parecida a la artritis reumatoide, aunque es más leve y con menos deformidades. Se asocia a algún tipo grave de psoriasis. Artritis asimétrica: suele afectar a entre una y tres articulaciones cualquiera. Suele ser leve. Artritis distal interfalángica predominante: ocurre en un 5 % de los afectados de artropatía psoriásica. Afecta a las articulaciones distales de dedos de las manos y pies. Espondilitis: se produce en un 5 % de los casos. El síntoma predominante es la inflamación de la columna vertebral.

Psoriasis en el área del pañal: Es una manifestación típica del lactante. Se produce alrededor de una zona donde es frecuente el frotamiento o la irritación. Es un eritema intenso y húmedo, bien delimitado, que afecta a la parte baja del abdomen, pubis, genitales y parte superior de los muslos.

Artritis mutilante: Forma de artritis deformante y destructiva. Aparece en menos del 5 por ciento de los que sufren artropatía psoriásica y suele afectar a pequeñas articulaciones de las manos.

REPERCUSIÓN EN LA VIDA COTIDIANA

La psoriasis puede afectar significativamente a la vida de una persona y ejercer un impacto negativo sobre su estilo de vida, bienestar emocional, actividad social y capacidad laboral. Las relaciones personales, familiares y la integración social son los aspectos que más repercuten negativamente en la calidad de vida de los pacientes con psoriasis. Dichos pacientes afectados sienten vergüenza por las manifestaciones corporales de la psoriasis, por lo que escogen prendas de vestir que disimulen o tapen las lesiones. Todo ello afecta notablemente a las actividades sociales o a su tiempo de ocio¹⁰.

Por otro lado, presentan dificultades a la hora de practicar algún tipo de deporte. La vida en pareja y las relaciones sexuales igualmente se ven afectadas. El desarrollo profesional también se puede ver comprometido, ya que a ciertos pacientes les afecta a nivel laboral debido a la baja autoestima que presentan. En definitiva, la patología supone un considerable impacto en en la salud mental, con altos índices de depresión en este tipo de pacientes. De hecho, la psoriasis puede llegar a afectar a la actividad física y mental tanto como el cáncer, la artritis, la hipertensión, la cardiopatía, la diabetes o la depresión⁵.

A su vez, puede aparecer también durante el embarazo, donde la piel se ve afectada por distintos mecanismos intrínsecos a los cambios producidos por el estado de gravidez (endocrinos, metabólicos, inmunológicos y vasculares). Las alteraciones de la piel se pueden clasificar en fisiológicas, modificaciones en problemas cutáneos previos (psoriasis) y dermatosis específicas del embarazo¹¹.

EPIDEMILOGÍA: INCIDENCIA Y PREVALENCIA

En un estudio transversal de base poblacional, a través de una muestra estrictamente aleatoria y representativa de la población española (12.711 sujetos de 4.754 hogares), la prevalencia estimada fue del 2,3%, sin diferencias estadísticamente significativas entre sexos. La prevalencia en los distintos grupos de edad siguió una curva ascendente hasta los 60-69 años. La prevalencia más alta correspondió a la zona central del país de clima frío y seco, aunque sin diferencias significativas con otras regiones. El 50,7% eran varones y el 42,5% mujeres. La muestra es representativa de la población española, sin diferencias en la distribución por sexo y edad^12-15.

DIAGNÓSTICO

Debido a que no existen criterios definidos para el diagnóstico de la psoriasis, se hace clínicamente a través de reconocimiento de patrones, a través de una evaluación morfológica cuidadosa de una lesión de la piel. La morfología característica de la lesión y su localización suelen ser suficientes para el diagnóstico clínico de la enfermedad.

Al inicio puede ser de diagnóstico incierto porque muchas otras enfermedades pueden cursar con placas y descamaciones similares. A medida que la psoriasis avanza, los médicos pueden reconocer fácilmente su patrón de descamación característico, por lo que en general no hace falta hacer pruebas diagnósticas concretas. No obstante, para confirmar el diagnóstico el médico puede realizar una biopsia de piel, extrayendo una muestra cutánea para su examen al microscopio. Existen escalas para valorar la gravedad de la enfermedad basándose en la extensión de esta^{5, 6, 16}: PASI= Psoriasis Área Severity Index y DLQI= Dermatology Life Quality Index.

TRATAMIENTO

Los tratamientos para la psoriasis pueden hacer desaparecer las lesiones o conseguir una gran mejoría, pero no existe un tratamiento que logre una curación definitiva.

El objetivo es “blanquear, limpiar, o aclarar las lesiones”. Reduce la inflamación y frena la proliferación de los queratinocitos. El tipo de tratamiento dependerá de la gravedad de la enfermedad, el estilo de vida de la persona, las enfermedades que presente, así como su edad y sus preferencias. En principio, si la afectación es leve o moderada, se comenzará con un tratamiento tópico. Si no resulta efectivo, se aconsejará tratamiento sistémico⁵.

Tratamientos tópicos^17-19:

Consisten en la aplicación de cremas, pomadas, champús, lociones o geles en las zonas afectadas, realizando un masaje hasta su completa absorción.

Hidratantes y emolientes deben incluirse siempre como suplemento de cualquier tratamiento ya que evitan la pérdida de agua, reblandecen y reducen las escamas y mejoran la elasticidad de la piel, disminuyendo la posibilidad de que se produzcan fisuras. A su vez, reduce el prurito. El inconveniente es que suponen un coste elevado para el paciente.

Queratolíticos indicados cuando existen hiperqueratosis. Puede añadirse un queratolítico con el ácido salicílico y la urea. Disminuyen el grosor o incluso las escamas, evitan que la piel se agriete y facilitan la penetración de los medicamentos tópicos.

Corticosteroides tópicos son los tratamientos más eficaces y más utilizados. Pueden producir efectos secundarios si se usan de forma inadecuada. Son de corta duración y pueden desencadenar la aparición precoz de las lesiones cuando dejan de aplicarse.

Derivados de la vitamina D regularizan la queratinización puesto que frenan la proliferación excesiva de los queratinocitos, mejorando las escamas y el grosor de las placas de psoriasis, pero resultan poco efectivos para controlar la rojez. Tienen pocos efectos secundarios y pueden usarse en todas las localizaciones y durante periodos largos. Algunos de estos son: Calcipotriol, Tacalcitol, Calcitriol…

Tazaroteno, Tracolimús y Pimecrolimús

Alquitranes son posiblemente el tratamiento más antiguo de la psoriasis. Su indicación principal son las lesiones del cuero cabelludo. Tras su aplicación debe tenerse precaución a la exposición a rayos UV.

Antralinas, ditranol y lignolina

Fórmulas magistrales son combinaciones de principios activos que el dermatólogo prescribe ajustándose a las características de cada paciente. Estas combinaciones se elaboran y dispensan en la farmacia. Es un tratamiento personalizado pero de coste elevado, ya que no lo financia el servicio público de salud.

Tratamientos Biológicos^20-22:

Helioterapia: Se emplean los rayos solares con un fin terapéutico y preventivo. Los baños de sol son un tratamiento muy asequible en nuestro país por lo que es muy recomendable, pero deben evitarse las quemaduras solares ya que podrían empeorar las lesiones. Se aconseja el uso de filtros solares en las zonas de piel sin lesionar.

Fototerapia ultravioleta B: La radiación UVB puede administrarse en combinación con otros tratamientos tópicos como la antralina y los alquitranes. Consiste en la exposición del paciente a irradiación UVB en cabinas 3-5 veces por semana. Se aprecia la efectividad en 20-30 sesiones.

Fotoquimioterapia (PUVA): Se la conoce también como terapia PUVA y es altamente eficaz. Consiste en la ingesta de psoraleno horas antes de la exposición a la radiación UVA. Muestra efectividad en 20-25 sesiones. El psoraleno puede aplicarse también tópicamente antes de la exposición. La radiación UVA natural o artificial va a tener efectos positivos sobre la psoriasis, ya que disminuye la respuesta inmunitaria mediada por los linfocitos T y mejora las lesiones.

Climatoterapia y balneoterapia: El clima seco y frío suele favorecer los brotes de psoriasis y que las placas sean más secas y molestas, mientras que un clima húmedo y caluroso suele mejorarlas porque las placas de psoriasis están más hidratadas. Por ello, las diferentes estaciones del año también influyen; la psoriasis mejora en primavera y verano y empeora en otoño e invierno.

Tratamientos naturales²²:

Aloe vera y pita: Ambas presentan propiedades emolientes.

Tratamientos sistémicos^23-25:

Entre los tratamientos sistémicos más importantes destacan la Ciclosporina, Acitretino, Metotrexate, Efalizumab, Etanercept, Ingliximab y terapias biológicas. Por otra parte, otros utilizados con menor frecuencia son Chidoxiurea, Micofenolato mofetil, Sulfasalazina, Tioguanina y Ésteres de ácido fumárico

CUIDADOS

Proporcionar unos cuidados adecuados de la piel permite prevenir nuevos brotes de psoriasis o aplicarles el tratamiento adecuado en caso de que sea inevitable su aparición. Los cuidados generales se clasifican en:

Cuidados Biológicos^17,20,22:

Baños de agua tibia y jabones suaves, evitando las temperaturas extremas.
No frotar la piel, usar las manos y aplicar los productos suavemente sobre la piel.
Utilizar ropa de algodón holgada para evitar la fricción de la piel. La ropa debe ser lavada con jabón de barra, sin detergentes o suavizantes perfumados.
Mantener la piel humectada, usando cremas suavizantes después del baño o durante el día.
Evitar la exposición prolongada al sol para evitar quemaduras.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales.

Cuidados Psicológicos¹⁰:

Fomentar la comprensión de la enfermedad.
Ayudar a mejorar el concepto personal y de la imagen corporal.

Cuidados Sociales⁵:

Enseñar signos de infección y complicaciones y cómo ponerse en contacto con el profesional sanitario.
Explicar cómo aplicar correctamente los tratamientos.
Fomentar la atención en el hogar y la comunidad.

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