Distrés respiratorio en recién nacido: plan de cuidados de enfermería
Autora principal: Raquel Aznar Cester
Vol. XIX; nº 7; 179
Respiratory distress in a newborn: nursing care plan
Fecha de recepción: 26/02/2024
Fecha de aceptación: 26/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 179
Autores:
- Raquel Aznar Cester, Graduada de enfermería, servicio de Alergología, hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María de las Mercedes Lloro Lancho, Graduada de enfermería, centro de salud Valdespartera, Sector II, Zaragoza, España.
- María Eugenia Rodríguez Arto, Graduada de enfermería, Hospital Nuestra señora de Gracia, Servicio de medicina interna, Zaragoza, España.
- María Muñoz, Lapeña, Graduada de enfermería, ESAD Sector II, Zaragoza, España.
- Cynthia Molés Gascón, Graduada de enfermería, servicio de medicina nuclear, hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Sara Molina Santa Bárbara, diplomada enfermería del servicio de Alergología, hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María del Mar Garrido Merino, Graduada de enfermería, servicio de Alergología, hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
Paciente nacida por cesárea que ha precisado de aspiración de secreciones e IPPV (ventilación a presión positiva intermitente) durante 20 segundos. Ingresa en uci de neonatos por distrés respiratorio y alteraciones en analítica con sospecha de acidosis respiratoria. Se le coloca CPAP con cánulas a 35 % de O2 y se inicia fluidoterapia, se le deja a dieta absoluta.
Palabras clave
Neonato, distrés, NANDA, NIC, NOC, enfermería
Abstract
Patient born by cesarean section who requiered aspiration of secretions and IPPV (intermittent positive pressure ventilation) during 20 seconds. He was admitted to the neonatal ICU due to respiratory distress and laboratory abnormalities with suspected respiratory acidosis. CPAP was placed with cannulas at 35% O2 and fluid therapy was started. He was placed on an absolute diet.
Keywords
Newborn, distress, NANDA, NIC, NOC, nursing
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria o síndrome de distrés respiratorio es un trastorno respiratorio de los recién nacidos prematuros, en el cual, los sacos alveolares de sus pulmones no permanecen abiertos por la falta de producción del surfactante, que es un agente tensioactivo que recubre los alveolos pulmonares y que cuando entra en contacto con el agua se modifica su tensión superficial.
El síndrome de distrés respiratorio es muy frecuente en prematuros y grandes prematuros después del parto, el diagnóstico precoz es fundamental para llevar a cabo las medidas pertinentes e intentar evitar este problema y otras complicaciones asociadas que pueden terminar en un patrón respiratorio ineficaz.
El recién nacido tiene una frecuencia respiratoria de 40 a 60 respiraciones/min, suele ser periódica, algunos pueden respirar a un ritmo regular durante un minuto y después presentar un periodo de apnea durante 5 o 10 segundos, esta situación podría hacernos ver un cambio de coloración en la piel en tono violáceo o cianótico. Es muy importante que el recién nacido se mantenga caliente ya que, de lo contrario, la hipotermia ayuda al desorden en el patrón respiratorio normal del bebe.
Presentación del caso
Paciente nacida por cesárea, por haber tenido la madre, una cesárea anterior por placenta previa a las 36 semanas, peso al nacer 2290 g, APGAR 8/10, ha precisado de aspiración de secreciones e IPPV (ventilación a presión positiva intermitente) durante 20 segundos. Pulsos femorales positivos. Bien perfundida. Tiraje subcostal con leve taquipnea. Frecuencia respiratoria a 100 latidos por minuto. Paladar integro. No posee malformaciones aparentes.
Se le realiza profilaxis ocular y de vitamina K.
El 19 de septiembre: La recién nacida ingresa en UCI de neonatos procedente del despertar por distrés respiratorio y alteraciones en analítica con sospecha de acidosis respiratoria, se le coloca una sonda nasogástrica y antes de darle la toma se le realiza otra analítica y se evidencia un empeoramiento gasométrico a nivel ventilatorio con aumento de la retención de CO2 (pH 7,13; pCO2 84; HCO3 27,9). Se le coloca CPAP con cánulas a 35 % de O2. Se inicia fluidoterapia, se le deja a dieta absoluta. Está bien oxigenada, manteniendo buenas saturaciones y menor distrés respiratorio.
Se le coloca una vía epicutánea y se le inicia tratamiento antibiótico.
20 de septiembre: Abdomen blando y depresible.
Neurológicamente sin incidencias (llanto vigoroso, tono normal buen estado general).
Hemodinámicamente estable, diuresis escasas 0,7 cc/kg/h a las primeras 14 horas de vida, a siguientes horas tiene una gran mejoría con 3,5cc/kg/h.
Respiratorio: Se intenta desconectar de CPAP, pero no tolera, se pasa a mascarilla, no signos de distrés respiratorio, gases capilares normalizados (pH 7,34, pCO2 50, hco3 27).
Digestivo: Estimulo de succión, retiramos la dieta absoluta y se inicia tolerancia por SNG con 5cc en 90 minutos por bomba de alimentación enteral, cada tres horas de leche de fórmula, a las 14 horas de vida. Glucemias normales.
21 de septiembre: Hemodinámicamente estable, sin incidencias, diuresis de 3cc/kg/h empieza a permitir alguna desconexión de la CPAP, taquipnea intermitente. comienza a tolerar 10cc de leche de fórmula por toma por SNG
22 de septiembre: La recién nacida está bien adaptada, comienza con la tolerancia oral empezando con 5cc por cono con chupete puesto para ver si coordina la succión con el chupeteo, y si tolera, se retirará la SNG. Pauta del aporte de leche a 15 cc por toma, 8 tomas al día, probar con lactancia materna y si es posible retirar leche de formula. Sin aporte de O2 salvo el de la incubadora 25% de FIO2 y 35% de humedad. Se decide traslado a unidad de intermedios de neonatal.
Antecedentes de la madre
42 años, ha sido intervenida de endometriosis en dos ocasiones.
Aborto a los 18 años. Embarazo controlado, ecos prenatales normales, Test de O´Sullivan positivo, PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa) negativo, serologías rubeola positiva y el resto negativas.
Examen físico
Peso: 2290 Kg Talla: 46cm
FR: 80rpm TA: 69/44
Tª: 36,7 FC: 105 ppm
Saturación: 95%
Valoración de las necesidades básicas por Virginia Henderson.
1-Respirar normalmente: Recién nacida que ha precisado oxigenoterapia primero con cánulas y después con gafas con una FIO 2 de 40% y posteriormente a 21% en estos momentos se mantiene con el oxígeno proporcionado por la incubadora, aunque permite realizar el método canguro sin necesidad de aporte de O2 añadido. Es parcialmente dependiente.
2-Comer y beber adecuadamente: Realiza 8 tomas al día con 10 cc de leche de fórmula por SNG con una duración de 90 minutos. Es parcialmente dependiente.
3-Eliminar los deshechos corporales: Ha realizado deposiciones de meconio y orina normales. Es portadora de pañal. Es independiente fisiológicamente, pero serán los padres y el personal sanitario de neonatal las que realicen sus cuidados.
4-Moverse y mantener buena postura: Tiene buena movilidad, responde a estímulos y reflejos normales. Es independiente.
5-Dormir y descansar: Duerme unas 15-17 horas al día. Quizá no duerme como le gustaría ya que en la Uci de neonatos se les realizan pruebas y técnicas y se precisa despertarlos a menudo y aunque las incubadoras están tapadas con unas mantitas la luz de la sala está continuamente encendida, suenan las alarmas y demás ruidos que pueden influir en su descanso. Es parcialmente independiente.
6-Vestirse y desvestirse: En la UCI están desnudos, solo llevan el pañal. Los padres y el personal sanitario de neonatal le realizaran sus cuidados. Es parcialmente dependiente por ella misma.
7-Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Tiene una temperatura de 36,8ºC la mantiene gracias a la incubadora. Es parcialmente independiente.
8-Mantener el cuerpo limpio: Se le asea por las mañanas con gasas mojadas, aunque aún no se le ha duchado. Es parcialmente dependiente fisiológicamente porque ella sola no puede realizar sus cuidados, pero los padres y las enfermeras de la UCI neonatal las realizarán.
9-Prevenir los peligros ambientales: Siempre hay una persona cuidando de ella. Es dependiente.
10-Comunicarse: La paciente intenta comunicarse como un bebe cualquiera, cuando tiene hambre o lleva el pañal sucio, llora. Es independiente.
11-Vivir según las creencias: Los papas de la paciente comentaron en la UCI neonatal un día de los que estuvieron que bautizarían al bebe en noviembre. Es independiente.
12-Trabajo satisfactorio: Los papas de la paciente los realizan por ella, es independiente.
13-Ocio y actividades recreativas: A la paciente le han regalado un peluche pequeño que siempre lo tiene en la cuna, también es portadora de chupete. Es independiente.
14-Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: El bebe está descubriendo la vida y tiene mucha curiosidad por todo. Es independiente.
Escalas de valoración
Test de Apgar Test para la evaluación del neonato del estado general después del parto. Se realiza al minuto y a los 5 minutos.
Resultado. Al minuto: 8 puntos (un punto en respiración y un punto en coloración), a los 5 minutos:10 puntos, con presencia de O2. Buenas condiciones del RN.
Test de Silverman Examen que valora la función respiratoria del RN.
Resultado al nacer: Aleteo nasal mínimo 1, quejido espiratorio audible con estetoscopio 1, tiraje intercostal moderada 2, retracción esternal marcada 2, disociación toracoabdominal, retraso en inspiración 1.
Total 7 dificultad respiratoria con aporte de algún tipo de soporte respiratorio.
Plan de cuidados
Identifico los diagnósticos de enfermería con la taxonomía NANDA con el formato PES (problema, etiología y signos).
Diagnóstico 1 (00253) Riesgo de hipotermia
DEFINICIÓN: Vulnerable a un fallo de la termorregulación que puede resultar en una temperatura corporal central inferior al rango diurno normal y que puede comprometer la salud.
- Relacionado con: pesos y edades extremas.
NOC
0801 Termorregulación: recién nacido
DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor durante los primeros 28 días de vida
INDICADORES: [80110] Destete de la incubadora.
NIC
6824 Cuidados del lactante.
3900 Regulación de la temperatura.
Diagnóstico 2 (00032) Patrón respiratorio ineficaz
DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
- Relacionado con: inmadurez.
- Manifestado por: disnea, taquipnea, fatiga.
NOC
0117 Adaptación del prematuro
DEFINICIÓN: Integración extrauterina de la función fisiológica y conductual del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de la gestación
INDICADORES: [11706] Coloración cutánea.
0415 Estado respiratorio
DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
INDICADORES: [41532] Vías aéreas permeables.
NIC
3350 Monitorización respiratoria.
0840 Cambio de posición.
Actividades
- Monitorización regular de la frecuencia respiratoria, el patrón respiratorio y la saturación de oxígeno
- Administración de oxígeno según sea necesario
- Vigilancia de los signos vitales y la función respiratoria
- Evaluación y manejo de la disnea
Diagnóstico 3 (00104) Lactancia materna ineficaz.
DEFINICIÓN: Dificultad en el aporte de leche directamente del pecho a un neonato o lactante, que puede comprometer el estado nutricional del neonato/lactante.
- Relacionado con: Interrupción de la lactancia materna.
- Manifestado por: Falta de respuesta del niño a otras medidas de confort
NOC
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre.
DEFINICIÓN: Establecimiento de una unión adecuada entre un lactante y la succión del pecho de la madre para su alimentación durante las primeras 3 semanas de lactancia.
INDICADORES: [100118] Satisfacción con el proceso de lactancia.
1000 Establecimiento de la lactancia materna: lactante
DEFINICIÓN: Unión y succión del lactante del pecho de la madre para su alimentación durante las primeras 3 semanas de lactancia.
INDICADORES: [100011] Lactante satisfecho tras la toma.
NIC
5270 Apoyo emocional.
7110 Fomentar la implicación familiar.
5430 Grupo de apoyo.
Diagnóstico 4: (00116) Conducta desorganizada del lactante
DEFINICIÓN: Falta de integración de las respuestas fisiológicas y neuro comportamentales del lactante respecto al entorno.
- Relacionado con: Entorno físico inadecuado.
- Manifestado por:
NOC
1500 Lazos afectivos padres-hijo
DEFINICIÓN: Conductas del padre y del hijo que demuestran un vínculo afectivo perdurable.
INDICADORES: [150005] Mantienen al lactante cerca de ellos.
1819 Conocimiento: cuidados del lactante.
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la asistencia del niño desde el nacimiento hasta 1 año de edad.
INDICADORES: [181902] Desarrollo y crecimiento normales
NIC
5270 Apoyo emocional
7110 Fomentar la implicación familiar.
5430 Grupo de apoyo.
Diagnóstico 5: (00208) Disposición para mejorar el proceso de maternidad.
DEFINICIÓN: Patrón de preparación y mantenimiento de un embarazo, parto y cuidado del recién nacido saludables, que puede ser reforzado.
- Manifestado por: expresa el deseo de mejorar el conocimiento sobre el proceso de maternidad.
NOC
1614 Autonomía personal
DEFINICIÓN: Acciones personales de un individuo competente para controlar las decisiones vitales.
INDICADORES: [161411] Participa en las decisiones de los cuidados de salud
NIC
6930 Cuidados posparto
6612 Identificación de riesgos: familia con recién nacido.
Evaluación
Tras las intervenciones de enfermería realizadas, hemos observado como el recién nacido y los familiares respondieron y evolucionaron favorablemente todas ellas.
En cuanto al problema respiratorio de la niña se ha adaptado muy bien desde que ha salido del hospital y su estado respiratorio es el adecuado, manteniendo las vías respiratorias abiertas, así como la coloración de su piel Resultado positivo.
Los lazos afectivos de padres-hijo se han solventado en el momento en que le dieron el alta hospitalaria a la paciente y están tranquilamente en su domicilio. Ya poseen unos conocimientos extensos de desarrollo y crecimiento del lactante puesto que han ido al centro de salud y han tenido una revisión con la enfermera y el médico, dando un resultado positivo.
En esas revisiones les han informado sobre la regulación de la temperatura del recién nacido y como prevenir la hipotermia. Resultado positivo.
Respecto a la lactancia materna ya la ha establecido satisfactoriamente con una buena succión del pecho y se observa que la lactante está completamente saciada tras la toma. La mama del bebe posee una autonomía personal y participa en decisiones de los cuidados de salud, dando un resultado positivo.
Bibliografía
- NNN Consult. Herramienta online para la consulta y formación de NANDA, NOC Y NIC. Elsevier, 2013. [citado 15 febrero 2024]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
- Actualización en enfermería. Nanda, Noc, Nic, metodología enfermera. AE. [citado 15 febrero 2024]. Disponible en: http://enfermeriaactual.com/metodologia-pae/
- Sanchez Pina I. Enfermería Pediátrica. Test de Silverman-Adison [citado 15 febrero 2024]. Disponible en: http://enfermerapediatrica.com/test-de-silverman/
- Gasometría.com. Rangos de Referencia e Interpretación. [citado 15 febrero 2024]. Disponible en: https://www.gasometria.com/rangos_de_referencia_e_interpretacion
- Asociación Española de Pediatría. Guía Práctica Para Padres Desde el Nacimiento Hasta los 3 Años. Oviedo 2013. [citado 15 febrero 2024]. Disponible en: https://enfamilia.aeped.es/sites/enfamilia.aeped.es/files/guia_practica_padres_aep_1.pdf
- Ware L, Matthay M (2000). «Theacuterespiratorydistresssyndrome.Bersten AD.