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El dolor en el anciano con demencia severa.

complejidad y que la alteración de cualquiera de sus partes pueda alterar el mismo.

Con el envejecimiento se van a producir alteraciones neuropsicológicas y alteraciones macroscópicas (atrofia cerebral, placas y ovillos neurofibrilares) que darán gran variabilidad clínica a la expresión del dolor, no se aprecian cambios en el umbral de respuesta pero sí en la tolerancia al mismo (8). Mientras que el componente sensorial no se altera el afectivo se modifica. En la Enfermedad de Alzheimer existe un acúmulo de amieloide y proteína tau hiperfosforilada en la corteza entorrinal, amígdala e hipocampo que alteran las estructuras moduladoras y reguladoras del dolor, además de afectar a estructuras implicadas en el control inhibitorio del dolor (núcleo del rafe, sistema nervioso vegetativo y el núcleo talámico intralaminar). Esto implica que en este tipo de pacientes la respuesta vegetativa al dolor disminuye, de ahí la poca importancia que tiene esta sintomatología en la medida final del dolor ya que se manifestará tan solo con estímulos dolorosos importantes.

En la demencia vascular esta incrementado el componente emocional del dolor dado que las lesiones que se instauran en la sustancia blanca aumenta la sensibilización por desafrenación, estando esto relacionado con la presencia de dolor central.

En la demencia frontotemporal se da una reducción del pensamiento y del componente emocional, aumentando la tolerancia al mismo.

El la demencia de Cuerpos de Lewy se produce una reducción de la percepción del dolor y del sufrimiento y aunque las alteraciones en sustancia blanca son iguales a la EA, la alteración fundamental se da en el área parasilviana.

Evaluación.

El dolor es el síntoma más frecuente en la población anciana y uno de los que más sufrimiento genera, hoy en día hay estudios suficientes que demuestran que la evaluación del dolor es insuficiente en las personas mayores con demencia y que por lo tanto están infratratados.

Todos los estudios analizados defienden que la declaración del propio paciente (autoevaluación) es la mejor fuente de información pero en los pacientes mayores con demencia los trastornos de la comunicación y cognitivos fundamentalmente hacen que lo más indicado sea la observación de conductas que pueden reflejar dolor.

El dolor se puede evaluar, pues, por medio de autoevaluación, medidas fisiológicas o de comportamiento. Respecto a las medidas de autoevaluación existen un gran número, la mayoría mide la intensidad del dolor, entre ellas la Escala Analógica Visual (EVA), la Verbal Rating Scales (VRS) y Dolor Facial Scales (FPS). Estas escalas requieren tener integra la capacidad de comprensión y comunicación del dolor experimentado, lo cual, en edades avanzadas las hace más difícil su aplicación.

La mayoría de personas de edad avanzada y sobre todo aquellas que viven en instituciones no están en condiciones de entender y menos responder a preguntas de si o no, por lo que la autoevaluación se hace imposible. En estas etapas avanzadas de la demencia los métodos de evaluación del comportamiento se han mostrado los más útiles. Estos métodos se basan en observación de los cambios del comportamiento, alteración en el sueño, apetito, actividad física, movilidad facial (9) y el lenguaje corporal. Otras medidas como las fisiológicas proporcionan información sobre los cambios cardiacos, en vasos sanguíneos, etc. Su investigación ha sido escasa debido sobre todo a sus limitaciones prácticas, estas respuestas fisiológicas a menudo no son específicas del dolor sino de respuesta autónoma que puede estar asociada a estados ansiosos. Existen múltiples Escalas de observación comportamental, entre ellas EDAD, PACSLAC, PAINAD y DOLOPLUS 2, (6),(10),(11),(12) son las más valoradas en pacientes con demencia, han demostrado fiabilidad y validez, aunque aún con muestras pequeñas.

Tratamiento.

A pesar de la alta prevalencia del dolor en las instituciones geriátricas, existe un reducido número de estudios que evalúen los procedimientos paliativos aplicados (13).

En los diferentes estudios revisados lo que si se demuestra como factor común es que existe un infratratamiento de este tipo de enfermos. En un estudio realizado de Cataluña por X. Rojano y cols en pacientes institucionalizados en 2009 confirma que el 42.7% de la población estudiada refería dolor, un 12.1% de tipo severo y de todos ellos un 29,9% de las personas que requerían tratamiento no lo reciben y en otro 44% el tratamiento no es suficiente.

Si a esto añadimos que no se disponen en la actualidad de evidencias de seguridad y eficacia de los fármacos analgésicos porque los pacientes mayores suelen ser excluidos de los ensayos clínicos (3) especialmente por la comorbilidad y la polifarmacia que conllevan la disminución de la validez externa de los mismos (5). Factores como los cambios fisiopatológicos (alteración en la función renal y hepática fundamentalmente), cambios en la composición del organismo (agua y grasas) que pueden alterar a distribución de muchas drogas lipofílicas e hidrofílicas, los cambios psicológicos y cognitivos, se han demostrado como los de más impacto en el uso seguro de medicación en edades avanzadas.

La polifarmacia y la práctica de prescripciones inadecuadas llevan a altas tasas de efectos adversos en este grupo etario. Algunos síntomas como la letargia, confusión, agitación, diarrea, depresión, etc. Pueden ser causados por múltiples fármacos en pacientes mayores. Es común que al presentarse estos efectos adversos estos se traten con otro fármaco lo que da lugar a una prescripción en cascada y a la multiplicación de los efectos adversos provocados por la medicación.

Cualquier tipo de dolor que afecte la función física o la calidad de vida deben reconocerse como un problema significativo. Deben establecerse metas terapéuticas de confort que le permita al paciente continuar con sus actividades diarias. Al iniciar el tratamiento siempre se tendrá en cuenta las diferencias asociadas a la edad en cuanto eficacia, sensibilidad y toxicidad además de las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas que en estos pacientes son diferentes (14). Hay que tener en cuenta que para muchos pacientes es útil la combinación de estrategias farmacológica y no farmacológica (fisioterapia, terapia conductual, terapia cognitiva y quizá la más importante la educación del paciente y de su cuidador).

El tratamiento aconsejado se genera de los resultados del consenso de expertos, existen diferentes guías del manejo del dolor en personas ancianas, siguiendo los escalones terapéuticos de la OMS (15) y los consejos de la American Geriatric Society que en 2009 actualizó su guía (14).

Los escalones de tratamiento del dolor de la OMS son: 1er escalón reservado para dolor leve y se tratarían con fármacos analgésicos no opioides (Paracetamol, AINES) y terapia adyuvante si es necesaria; el segundo escalón sería para dolor leve a moderado y se utilizarían analgésicos opioides y tramadol. En el tercero opioides mayores como la morfina y fentanilo (15).

En resumen la Sociedad Americana de Geriatría