recomienda (Se describen las que tienen alta o moderada calidad de evidencia y recomendación fuerte):
- Como analgésico del primer escalón el paracetamol es de elección siempre que no se superen los 4 mg. al día, contraindicado en insuficiencia hepática y abuso o dependencia crónica de alcohol.
- Se recomienda evitar los AINE no selectivos, para evitar riesgos gastrointestinales y cardiovasculares. Cuando se usen en ancianos se deberían acompañar de un inhibidor selectivo de la bomba de protones. El uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 deben considerarse con extrema precaución y en individuos muy seleccionados (otros tratamientos fallaron, no se alcanza objetivo terapéutico), también deben acompañarse de un inhibidor d ela bomba de protones (IBP). Son contraindicación absoluta de su uso la enfermedad ulcerosa péptica activa, Insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca. Debe tenerse cuidado en pacientes hipertensos, con antecedentes de úlcera péptica, uso concomitante de corticoides y de ISRS.
- Uso de opioides. Todos los pacientes con dolor moderado a grave, deterioro funcional asociado al dolor o disminución de la calidad de vida por el dolor debería considerarse el tratamiento con estos fármacos. Los pacientes con dolor continuo o persistente deberían ser tratados con estos fármacos de forma reglada. Se debe asesorar al paciente de los efectos adversos. Si se usan junto paracetamol o AINES no se deben superar las dosis máximas de esos últimos. Debe tenerse especial cuidado con el tramadol y su uso concomitante con ISRS por el riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico. La morfina tiene eliminación renal por lo que hay que ajustar las dosis según la función renal, la buprenorfina no requiere de dichos ajustes. El fentanilo no debe usarse en pacientes con peso corporal por debajo de 50 kg, debemos además, tener en cuenta que el calor y el aumento de temperatura (fiebre) aumenta su absorción, incrementándose el riesgo de reacciones adversas.
- Analgésicos coadyuvantes Todos los pacientes con dolor neuropático o fibromialgia son candidatos a este tipo de analgesia. Deben evitarse los antidepresivos tricíclicos por el alto riesgo de efectos adversos entre ellos de tipo anticolinérgico, deterioro cognitivo, etc. Estos fármacos se pueden utilizar solos pero su efecto es mayor si se asocia en combinación con otros analgésicos y tratamientos no farmacológicos. Debemos comenzar el tratamiento con la menos dosis e ir titulando de acuerdo a la respuesta terapéutica.
- Otros fármacos. Los corticoides sistémicos de acción prolongada deben reservarse para pacientes con dolor asociado a enfermedades inflamatorias o dolor óseo metastático (La osteoartrosis no debe considerarse enfermedad inflamatoria). Pacientes con dolor neuropático localizado son candidatos a tratamiento con lidocaína tópica.
Tabla I. Prevalencia del dolor en ancianos.
A. Ruiz (2001) – Pacientes con demencia ingresados en unidad de agudos hospitalaria – 22.4%
S. Zwakhaler (2006) – Mayores 65 – 40-80%
E. Limón (2007) – Población española > 65 – 80%
M. Kunz (2009) – Comunidad esp.> 65 – 25-50%. Residencias – 49-83%
J. Alaba (2009) – Comunidad esp.> 65 – 25-40%. Residencias – 71-88%
Bibliografía
1. Una nueva definición del dolor. Un imperativo de nuestros días. Ibarra, E. 2006, Sociedad Española del Dolor 13, págs. 2:65-67.
2. El dolor en ancianos con demencia severa: Una revisión sistémica de los instrumentos de evaluación del comportamiento del dolor. Zwakhalen, Sandra MG. (Supl.2), s.l.: Rev. ESp. Geriatría y Gerontología, 2009, Vol. 44, págs. 9-14.
3. Evaluación y tratamiento del dolor en el paciente con demencia avanzada. Limón, E. y Planells, G. s.l.: Jano, 2010.
4. Evaluación del dolor en pacientes con demencia ingresados en un hospital de agudos. Ruiz, A. y Iranzo, J.M. 8, s.l.: Rev. Soc. Esp. Dolor, 2001, págs. 392-396.
5. Demencia y dolor. Alaba, J., y otros, y otros. 3, La Coruña: s.n., Mayo-Junio de 2011, Revista Sociedad Española del Dolor, Vol. 18, pág. 16.
6. Dolor y síntomas no expresados: la otra demencia. Marín, J.M. [ed.] Rev. Esp. Geriatría Gerontología. Supl. 2, Madrid: s.n., 2009, Vol. 44, págs. 9-14.
7. Hearing, morbility and paín predict mortality: a longitudinal population-based study. Feeny, S.L., y otros, y otros. 7, Jul. de 2012, J. Clin. Epidemiol, Vol. 65, págs. 764-677.
8. Experimental approaches in the stydy of pain in the elderly. lautenbacher, S. Supl. S2, Bamberg: s.n., April de 2012, Pain Med, Vol. 13, págs. 44-50.
9. Pain in the ederly: validity of facial expression components of observacional measures. Sheu, E., y otros, y otros. 7, British Columbia: s.n., Sep. de 2011, Clin. J. Pain, Vol. 27, págs. 593-601.
10. The pain situation for residents of nursing homes: Results of a study in Münster. Hufnagel, M., y otros, y otros. 1, Feb. de 2012, Schmerz, Vol. 26, págs. 27-35.
11. Comparison on of two pain assessment tools in nonverbal critical care patients. Paulson-Conger, M., y otros, y otros. 4, Milwaukee: s.n., Dec. de 2011, Pain Manag Nurs, Vol. 12, págs. 218-24.
12. The psychometric qualities of four observacional pain tools (OPTs) for the assessment of pain in elderly people whit osteoarthritic pain. Liu, JY., Briggs, M. y Closs, SJ. 4, Hong Kong: s.n., Oct. de 2010, J. Pain Symptom Manage., Vol. 40, págs. 582-98.
13. Prevalencia y tratamiento del dolor en Ancianos en Instituciones geriátricas y de Cuidados crónicos. Revisión sistemática. Fox, P., Raina, P. y Jadal, A. 3, Feb. de 1999, Canadian Medical Association Journal., Vol. 160, págs. 329-333.
14. AGS panel on persistent pain older persons. Pharmacological Manegement of persistent pain in older persons. Geriatria, Sociedad Americana de. 8, August de 2009, Journal of the American Society., Vol. 57, págs. 1331-46.
15. Management of pain in the elderly at the end of life. Prommer, E. y Ficek, B. 1, Apr. de 2012, Drug Aging., Vol. 29, págs. 285-305.