TVPA aislada (10/12): 7 se diagnosticaron durante los primeros 14 días del ingreso en UCI; todos los casos (10) fueron de localización única (7 femorales, 3 subclavias); y 3 se relacionaron con la presencia de vías centrales ipsilaterales.
La tromboprofilaxis farmacológica (con enoxaparina) fue subóptima en 7 de los 12 casos (58%) por períodos de hasta 6 días (en 4 pacientes) y de hasta 9 días (en 3 pacientes), siendo sus causas las consideraciones de riesgo hemorrágico y la insuficiencia renal. Medidas mecánicas de tromboprofilaxis se aplicaron a todos los pacientes que por las razones indicadas no recibieron adecuada profilaxis farmacológica.
Tabla 1.- ETVA en pacientes ingresados en UCI por causa médica
Descripción de los casos – Nº de pacientes
Total de pacientes ingresados en UCI por causa médica – 151
Pacientes con ETVA – 12 (8%)
Hombres/mujeres – 7/5
Cotas de edad (mínima/máxima-en años-) – 48/82
Motivo de ingreso en UCI y procedencia
Insuficiencia respiratoria – 5
Enfermedad cerebrovascular aguda – 4
Otras causas – 3
Ingreso en UCI desde Urgencias – 9
Ingreso en UCI desde Plantas de Medicina – 3
Factores de Riesgo de ETV
≥ 3 Factores de riesgo de ETV – 10
Antecedentes personales de ETV o de ETV en familiares de 1er grado – 4
Antecedentes de neoplasia maligna – 6
Distribución de la ETVA
TVPA al ingreso en UCI – 0
TVPA (todas proximales) – 10
TVPA + TEPA – 2
Distribución de la TVPA
Aparición ≤ 14º día – 7
Localización única – 10
Vías centrales ipsilaterales (previas o actuales) – 3
Tromboprofilaxis farmacológica subóptima
Pacientes con tromboprofilaxis subóptima – 7 (58%)
Durante un período de hasta 6 días – 4
Durante un período de hasta 9 días – 3
Por riesgo hemorrágico y/o Insuficiencia renal – 7
Medidas mecánicas si tromboprofilaxis farmacológica subóptima
Aplicadas – 7
No aplicadas – 0
DISCUSIÓN
El riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en el paciente crítico es elevado, de etiología multifactorial, supone una complicación grave, y ni las pruebas de despistaje de hipercoagulabilidad ni las concentraciones de dímero D predicen con fiabilidad su aparición (16,17,32).
La eficacia y seguridad de la tomografía computarizada helicoidal (TCH) y de la gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) han sido ampliamente validadas (33-37), pero son pruebas costosas y no exentas de limitaciones. Sin embargo, la ecografía venosa de compresión-dópler color (EVCD) es una técnica sencilla, rápida, accesible, no invasiva, repetible y con demostrada eficacia en el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) (38,39), lo que facilita enormemente su realización en la cabecera del enfermo.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tienen una sensibilidad y especificidad diagnósticas muy bajas, y es frecuente el hallazgo de tromboembolismo pulmonar (TEP) asintomático (TEPA) asociado a TVP (4,25-29). Considerando también que las concentraciones de dímero D están habitualmente elevadas en el enfermo crítico (40), que un 15% de los enfermos con dímero-D elevado y factores de riesgo de ETV pueden desarrollar TPV en el plazo de una semana (41), y que se ha demostrado TVPasintomática (TVPA) hasta en un 5% de pacientes sin contingentes (42), se puede presumir en este colectivo una elevada incidencia de ETVA. Además, en los pacientes ingresados en UCI, situaciones tan habituales como la limitación en la comunicación (intubación, afasia) o el edema generalizado, por ejemplo, dificultan aún más la sospecha de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) por parte de los facultativos que los atienden.
Nuestros resultados, coincidiendo con estudios previos (10,16,17,28), confirman la presencia de numerosos factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en estos enfermos y una elevada incidencia de ETV asintomática (ETVA). La TVPA fue la forma más habitual de presentación de ETVA (todas de localización proximal), y en solo dos casos se asoció a TEPA (confirmados ambos por TCH), lo que podría deberse bien a la frecuencia de los exámenes ecográficos realizados, bien a que en 7 de los 10 pacientes el diagnóstico de TVPA se realizó precozmente (antes del 14º día).
Todos los casos de TVPA fueron de localización proximal y única, un tercio de las cuales se asoció a la presencia de vías centrales (actuales o recientes) como contingente añadido (30,43); y ningún paciente ingresó en UCI con ETV ya existente, probablemente porque solo tres de ellos no procedían del área de urgencias.
Todos los enfermos de nuestra serie que desarrollaron ETVA (n=12) fueron ingresados por patologías ya per sé de elevado contingente de ETV (31,44,45), y 10 de ellos presentaban ≥3 factores de riesgo añadido (10,11), siendo los más frecuentes los antecedentes personales y en familiares de primer grado de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), y los personales también de neoplasia maligna (46-49).
La tromboprofilaxis farmacológica (con enoxaparina) fue subóptima (22) en 7 pacientes por un período de hasta 6 días (en 4 de ellos) y de hasta 9 días (en los otros 3) por las consideraciones de riesgo hemorrágico e insuficiencia renal (50,51). A todos los pacientes con tromboprofilaxis farmacológica subóptima se les aplicaron, no obstante, medidas mecánicas de profilaxis trombótica de acuerdo a las actuales recomendaciones (22).