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Visión integral de Enfermería ante la violencia de género

Debido a la infra-detección de la violencia de pareja, la OMS, recomienda una adecuada formación a los profesionales de salud para tener una buena capacitación y actuar de forma apropiada. Por ello, es evidente, que esta formación comience durante la carrera, adquiriendo los conocimientos y las habilidades sociales oportunas. Es prioritario que esta formación se lleve a cabo, debido a que en muchos casos, la enfermera es la persona que tiene el primer contacto con la víctima, tanto en centros de salud como en servicios de urgencias 27. A pesar de la evidencia que existe en torno a la importancia que conlleva la adecuada adquisición durante la etapa de formación como enfermeras, los resultados adquiridos en múltiples estudios indican que las enfermeras no siempre se sienten preparadas para intervenir en la detección de este problema de salud, realizar el seguimiento del proceso, o acompañar a la víctima en la toma de decisiones 27. Esto deriva en una atención dirigida a paliar únicamente los daños físicos, dejando atrás la proporción de la atención integral que nos corresponde. Esta actuación desencadena sentimientos de culpa en la víctima porque agrava el problema sin ofrecer soluciones adecuadas 26.

Siendo conscientes de que deben mostrar una actitud receptiva y que deben facilitar la verbalización del problema, los estudiantes no tenían en cuenta la dificultad que conlleva la confesión y la aceptación por parte de la mujer, de reconocer que son víctimas de violencia de género. Por ello, reducían su función en informar, como si gracias a la información fuera producir cambios en este proceso 27.

En otro estudio realizado con profesionales de Enfermería (Goldblatt, 2009), refleja que la relación entre las enfermeras con mujeres víctimas de violencia de género, conlleva que deben mostrar empatía y compasión, creando una carga emocional en las enfermeras 28.

Existe controversia en lo que refiere a preparación y conocimientos del personal de Enfermería y medicina. Ramsay et al. (2012) confirma que los profesionales de medicina tienen mayor preparación que en Enfermería, por lo que identificaban mayor número de casos. Sin embargo, Coll – Vinnent et al. (2008) destaca la mayor sensibilidad de Enfermería frente a este problema y su mayor preparación 28.

Para abordar la violencia de género, las enfermeras deben mostrar una actitud que fortalezca a la víctima, sea proactiva, prevenga y trabaje con las redes comunitarias.

En la práctica clínica, es preciso no olvidar la ética y la legislación sobre este tema, mirando siempre por la seguridad de la mujer, preservando su salud, respetando su autonomía y manteniendo la confidencialidad 15.

Como enfermeras, tenemos un papel clave en la detección de este problema, y por ello debemos de prestar atención a unos síntomas y signos comunes, así como a los factores de riesgo, comportamientos, actitudes y situaciones de especial vulnerabilidad 15.

Las alteraciones producidas como consecuencia de la violencia de género, afectan a diferentes áreas: física, emocional, cognitiva, conductual y social. Entre las alteraciones más frecuentes se encuentran 12, 15. (Consultar Anexo IV):

  • Salud física: muerte, quemaduras, deterioro funcional
  • Salud psíquica: depresión, ansiedad, intento de autolisis
  • Salud crónica: dolor crónico, quejas somáticas
  • Salud social: asilamiento social, absentismo laboral

Los comportamientos más frecuentes que nos pueden delatar una situación de malos tratos son 15:

  • Consultas frecuentes y reiteradas sin justificación lógica aparente, retrasos y olvidos de citas sin una causa justificada, tardanza en el comienzo de la atención prenatal y, falta de concentración o de atención.

Actitudes comunes 15:

  • Agresividad sin causa aparente, evasiva, falta de autoestima, tristeza, actitud atemorizada, depresiva y una dependencia absoluta de su pareja

Los factores de riesgo se dividen en cuatro subcategorías 15:

  • Factores relacionales: conflictos de pareja, familiares o en su entorno más próximo.
  • Factores sociales: aceptación de la violencia como forma para resolver los conflictos.
  • Factores individuales: historias anteriores de abusos y violencia, personalidad, educación, nivel económico y trastornos psicopatológicos.
  • Factores comunitarios: condiciones sociales, aislamiento y actitudes socioculturales.

Situaciones de especial vulnerabilidad 12,15.

  • Embarazo, situaciones que requieren mayor dependencia (discapacidad, causas económicas, migración), exclusión social y antecedentes de haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia.

El entorno rural podría ser otra barrera que dificultase la detección de violencia de género debido a 12:

  • Dificultades de acceso a los recursos por lejanía, menor posibilidad de independencia económica, mayor dificultad para la protección y un mayor control social.

Como enfermeras, debemos de trabajar teniendo en cuenta las tres esferas: la biológica, la social y la psíquica, para emprender una adecuada relación terapéutica con nuestros pacientes.

Cuando las mujeres víctimas de esta barbarie, acuden a los centros de atención primaria sin síntomas de origen orgánico, las enfermeras debemos de tener presente en todo momento el eje bio-psico-social ya mencionado, ya que si únicamente tenemos en cuenta los datos biológicos, dejamos en el olvido el malestar psicológico y/o social motivado por la situación de violencia que esta sufriendo 15.

La Organización Mundial de la Salud, en respuesta a la violencia de pareja y la violencia sexual contra las mujeres define que  “una respuesta sanitaria adecuada a la violencia de género” debe incluir: detectar, proporcionar asistencia de cuidado de la salud y registrar y orientar sobre los recursos disponibles, coordinándose con otros profesionales e instituciones, y asegurar que todas las acciones anteriores se llevan a cabo satisfaciendo las necesidades de las mujeres en el centro de salud 29.

En España, desde la publicación del Protocolo común de Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género del Sistema Nacional de Salud, todos los servicios de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas han desarrollado guías de actuación y protocolos en sintonía con el mismo.

Este protocolo, informa al personal sanitario de que deben mantener una actitud de alerta y una búsqueda activa de conductas, síntomas o signos de sospecha. El protocolo se divide en las siguientes fases:

  • Detección y valoración
  • Intervención

DETECCIÓN:

Como profesionales de la salud, nos compete investigar sobre la posibilidad de maltrato en toda mujer que acude a la consulta. Esta investigación puede iniciarse con frases así: “estamos preguntando a todas las mujeres que acuden a consulta sobre esta posibilidad”.

El fácil acceso a los centros de atención primaria y la existencia de equipos multidisciplinares facilitan la detección precoz de la violencia de género.

Los mitos y estereotipos dificultan la detección de la violencia de género, por lo que las enfermeras debemos conocerlos, y hacer que formen parte de los programas de formación 12. Algunas de las dificultades para identificar la Violencia de Género son: sentimiento de culpa o miedos por parte de la mujer, la consideración de la violencia como una forma de conducta normal por parte de los hijos; ya comentada anteriormente, caer en el error de pensar que la violencia de género no es un problema tan frecuente o no considerarla un problema de salud por parte de los profesionales sanitarios, etc. (Consultar Anexo V).

Ante la sospecha por parte de cualquier miembro del centro de salud, de que una mujer esté sufriendo malos tratos, es necesario realizar una entrevista clínica específica. Para que la entrevista tenga un buen resultado y la víctima narre la situación por la que está pasando, es necesario ver a la mujer sola, sin su pareja ni hijos/as.

Tenemos que estar atentos al lenguaje no verbal y al estado emocional de la mujer, ayudarla a que exprese sus sentimientos, mantener una actitud empática, abordar directamente el tema de la violencia y expresar de forma clara, que la violencia nunca estará justificada. En el caso de que la entrevista dé sus frutos, y la mujer confiese ser víctima de malos tratos, debemos hacer ver a la mujer que no es culpable de la situación que está viviendo, no poner en duda nada de lo que nos ha confesado, explicarle que su situación es complicada y que no se va arreglar todo de la noche a la mañana, explicarle qué riesgos corre, no dar falsas esperanzas ni imponer criterios o decisiones 12.

Ejemplo de pregunta ante sospecha de violencia de género 12:

  • En muchos casos las mujeres con problemas como los suyos, como (relatar los problemas), suelen ser a causa de que están recibiendo algún tipo de maltrato por parte de alguien, por ejemplo su pareja, ¿es éste su caso?

VALORACIÓN:

Tras el reconocimiento por parte de la mujer de vivir una situación de violencia de género, procederemos a 12:

  • Realizar una valoración integral: exploración de las lesiones, estado emocional y situación social.
  • Valorar el peligro que corre la víctima.
  • Explorar las expectativas de la mujer.

En la valoración psicosocial: debemos examinar las lesiones físicas, situación emocional, familiar, económica y el apoyo social del que dispone la mujer.

En relación con la situación de violencia, tenemos que preguntar por el tipo de violencia que sufre, desde cuando la sufre, la frecuencia e intensidad de la misma. Hemos de valorar la forma de afrontarlo que tiene la víctima, los comportamientos del agresor a nivel familiar y social y examinar la motivación que tiene la víctima para emprender el cambio de vida 12.

INTERVENCIÓN:

Tras una confirmación de malos tratos a una mujer, no finaliza la labor de las enfermeras, si no que desarrollan una labor de gran importancia al proporcionar la información que las víctimas de malos tratos necesitan. Debemos tener presente el proceso de cambio por el que atraviesan estas mujeres. Es probable que algunas mujeres hayan realizado un trabajo interno, tomando decisiones antes de ir a la consulta. Debemos de prestar atención al momento en el que se encuentra cada mujer, para no cometer ningún error durante la intervención 12.

A continuación desarrollaré las actuaciones correspondientes de la enfermera para las seis fases que conllevan el proceso de cambio (Consultar Anexo VI):

  • No tiene conciencia de la situación de violencia o negación de la misma: debemos relacionar la situación de violencia con su sintomatología, explicando qué es maltrato y un trato adecuado.
  • Primera toma de conciencia de la situación sin sentimiento de posibilidad de cambio: ayudarla a expresar sus sentimientos. Identificar sus apoyos y puntos fuertes. Analizar el ciclo de la violencia con ella.
  • Es consciente de que no puede vivir así, pero no sabe cómo mejorar su situación. Analiza pros y contras para un posible cambio: apoyar cada iniciativa de cambio estableciendo con ella el plan más adecuado. Buscar otros recursos y apoyos profesionales como el trabajo grupal (ha mostrado ser una de las formas más eficaces y satisfactorias para recuperar la salud física, mental y social de las mujeres que sufren situaciones de violencia).
  • Inicio de cambios en su vida y plan de ruptura, con miedo a lo desconocido y sentimientos de culpa: reforzar sus decisiones y valorar sus progresos, ayudándola con citas frecuentes.
  • La salida de la violencia es difícil, sufriendo recaídas y retrocesos hasta lograr consolidar su situación y mantener su autodeterminación: ayudar a entender que los retrocesos forman parte del proceso. Analizar las causas que la llevaron al retroceso.
  • Consolidado el proceso de cambio, planteamiento de nuevos proyectos: fomentar su participación en actividades y redes sociales, nuevas amistades, potenciar el desarrollo de su autoestima y autoconfianza.

El plan de actuación variará en función de si la mujer reconoce o no el maltrato, del riesgo y del peligro que corre, así como de la fase del proceso de cambio en la que la mujer se encuentre:

  • Mujer que presenta indicadores de sospecha pero no reconoce sufrir malos tratos.
  • Reconoce sufrir malos tratos pero no se encuentra peligro extremo.
  • Reconoce sufrir malos tratos y se reconoce peligro extremo.

Para cualquier actuación sanitaria ante casos de Violencia de Género, se debe recordar 12:

  • Registrar en la historia clínica la sospecha y las actuaciones que se realizaron al respecto.
  • Informar del plan de actuación sanitaria y de las consecuencias de las medidas que se van a llevar a cabo.
  • Informarla de sus derechos y de los recursos con los que puede contar.
  • No comprobar el testimonio de la mujer hablando con el agresor.
  • Si se emite un parte de lesiones, valorar la seguridad de la mujer y tomar medidas de protección para disminuir el riesgo.
  • Contrastar el parte de lesiones con la mujer.
  • Investigar sobre la posibilidad de malos tratos a otros componentes de la familia.
  • En el caso de que haya hijos/as por el medio, contactar con pediatría para que valoren el alcance del maltrato.
  • Tener presente las situaciones de especial vulnerabilidad.
  • Mantener colaboración con otras instituciones y servicios no sanitarios.
  • Motivarla a participar en un trabajo grupal.

Como en cualquier problema de salud, las enfermeras debemos de actuar en la prevención para intentar impedir que la prevalencia de este problema de salud siga aumentando 12. (Consultar Anexo VII).

Acciones de prevención primaria 12, 27,30-32:

  • Formación a los profesionales de la salud sobre este problema, abordando aspectos sobre la prevención, detección y atención integral a la mujer y a sus hijos/as, realizando sesiones clínicas multi e interdisciplinares sobre casos reales que se hayan abordado con éxito en el centro o servicio al que acuden para pedir ayuda.
  • En el ámbito de la atención a la salud integral de las mujeres, es importante la información a través d carteles y folletos en lugares visibles, que les indique a las mujeres que la violencia de género, se aborda y se trata en los centros sanitarios. También sería relevante incluir contenidos de sensibilización y prevención de la violencia contra las mujeres en las actividades de Educación para la Salud.
  • Dar prioridad a los abusos sexuales en menores.
  • En el ámbito comunitario sería interesante colaborar con el entorno escolar para favorecer modelos coeducativos eficaces. A pesar de la importancia que conlleva una educación escolar sobre la violencia de género, tan solo un 40,9% del alumnado que cursa estudios secundarios recuerda que se haya tratado el tema de la violencia en su centro educativo. El trabajo educativo contra la violencia de género es eficaz porque reduce ciertas condiciones de riesgo como la justificación de la violencia o la tendencia a restar importancia al maltrato emocional, como suelen ser las primeras manifestaciones de maltrato.