Etiología, sintomatología y diagnóstico de hipoglucemia neonatal

Etiología, sintomatología y diagnóstico de hipoglucemia neonatal

Autora principal: Lucía Simón Melchor

Vol. XVII; nº 24; 965

Etiology, symptoms and diagnosis of newborn hypoglycemia

Fecha de recepción: 06/11/2022

Fecha de aceptación: 15/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 965

Autores

  • 1ª Autora responsable de la correspondencia del artículo: Lucía Simón Melchor

Profesión: Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.

Lugar de trabajo: Matrona en Servicio de Paritorios Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

  • 2ª Autora: Alba Simón Melchor

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.

Lugar de trabajo: Enfermera de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Calaceite (Alcañiz), España.

  • 3ª Autora: María Luisa Jiménez Sesma

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster Interuniversitario en Ciencias de la Enfermería. Experto en Gerontología Clínica y Social.

Lugar de trabajo: Enfermera en Servicio de Cardiología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

  • 4ª Autora: María Alastuey Aisa

Profesión: Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Lugar de trabajo: Médico de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Baguena (Teruel), España.

  • 5ª Autora: María García Magán

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Doctora en Historia por la Universidad de Zaragoza.

Lugar de trabajo: Enfermera en Bloque quirúrgico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

  • 6ª Autor: Daniel Bordonaba Bosque

Profesión y lugar de trabajo: Técnico en Bioestadística en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS). Profesor asociado en la Universidad de Zaragoza (Unizar), España.

  • 7º Autora: Marta Muñoz Alonso

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Master Universitario en Gerontología social de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en hemodiálisis y trasplante renal para enfermería. Experto Universitario en el embarazo, parto y puerperio para enfermería.

Lugar de trabajo: Enfermera en Servicio de Cirugía general del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La hipoglucemia es la alteración metabólica más común que ocurre en el período neonatal. La detección de lactantes en riesgo y el manejo de niveles bajos de glucosa en sangre en las primeras horas o días de vida es un tema frecuente en el cuidado del recién nacido. Sin embargo, falta una definición clara de hipoglucemia neonatal. Las pautas para el diagnóstico son muy variadas en función del sistema sanitario. Este artículo explora las principales etiologías, manifestaciones clínicas y metodología diagnóstica para la detección de la hipoglucemia neonatal. Para el diagnóstico es esencial  el papel del equipo interprofesional con el fin de garantizar que la hipoglucemia neonatal se reconozca temprano y se haga todo lo posible para brindar una atención óptima, lo que conducirá a mejores resultados.

Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo necesitan un manejo cuidadoso, ya que algunas pueden tener un mayor riesgo de pérdida fetal, preeclampsia, insuficiencia cardíaca, trabajo de parto prematuro y tener un bebé con bajo peso al nacer.

Palabras clave: hipoglucemia, neonato, insulina, glucosa, monitorización   

Abstract

Hypoglycemia is the most common metabolic disturbance that occurs in the neonatal period. Screening for at-risk infants and managing low blood glucose levels in the first hours or days of life is a common topic in newborn care. However, a clear definition of neonatal hypoglycemia is lacking. The guidelines for diagnosis are very varied depending on the healthcare system. This article explores the main etiologies, clinical manifestations and diagnostic methods to identify neonatal hypoglycemia. Essential to diagnosis is the role of the multidisciplinary team to ensure neonatal hypoglycemia is recognized early and every effort is made to provide optimal care leading to better outcomes.

Keywords: hypoglycemia, neonate, insulin, glucose, monitoring

Introducción

La hipoglucemia es la alteración metabólica más común que ocurre en el período neonatal. La detección de lactantes en riesgo y el manejo de niveles bajos de glucosa en sangre en las primeras horas o días de vida es un tema frecuente en el cuidado del recién nacido. Sin embargo, falta una definición clara de hipoglucemia neonatal. [1] [2] [3] Las pautas de detección y los algoritmos de manejo actuales se basan en evidencia limitada [1] [3] [4].

Las observaciones han demostrado que los bebés sanos experimentan hipoglucemia transitoria como parte de la adaptación normal a la vida extrauterina, con una disminución de las concentraciones de glucosa en sangre a valores tan bajos como 20 a 25 mg/dl en las primeras dos horas de vida. [1] Sin embargo, debido a que no medimos de forma rutinaria las concentraciones de glucosa en sangre en bebés sanos sin factores de riesgo de hipoglucemia, es difícil definir los niveles «normales» de glucosa en sangre en las primeras 48 horas de vida. Como Harding et al. pregunta: «incluso si los bebés sanos experimentan concentraciones bajas de glucosa, ¿podemos extender estos valores a los bebés con riesgo de alteración de la adaptación metabólica?» [5]

Un estudio nutricional multicéntrico de 1988 realizado por Lucas et al. sugirió una concentración de glucosa en sangre <47 mg/dL como el umbral crítico asociado con resultados adversos del desarrollo neurológico. [1] [2] [5] [6]. El estudio analizó los niveles de glucosa en sangre en 661 bebés prematuros con un peso al nacer de <1850 gramos inscritos en un estudio nutricional que investigó las estrategias de alimentación temprana y los resultados cognitivos. [1] [6] Los investigadores encontraron que la cantidad de días de concentraciones de glucosa en sangre <47 mg/dL se asociaron con puntajes de desarrollo motor y mental más bajos en las escalas de desarrollo infantil de Bayley a los 18 meses de edad corregida. [6] Los bebés que experimentaron hipoglucemia (glucosa <47 mg/dl) durante 5 días o más tenían un riesgo de deterioro del desarrollo neurológico de 3 a 5 veces mayor. [6] Los autores concluyeron que «incluso la hipoglucemia moderada se asocia con un aumento considerable de las secuelas adversas del desarrollo neurológico» y pidieron una reevaluación de las tendencias de la práctica actual en ese momento. Como resultado, este valor de ’47 mg/dl’ se aceptó ampliamente como el valor numérico estándar para definir la hipoglucemia neonatal para todos los lactantes, incluso los sanos, a término, apropiado para la edad gestacional. [1]

Está claro que las concentraciones extremadamente bajas de glucosa en sangre en los recién nacidos pueden causar apnea, irritabilidad, letargo, convulsiones [7] [8]  y daño cerebral [9] ; y que la hipoglucemia prolongada o sintomática puede correlacionarse con déficits del desarrollo neurológico a largo plazo. [1] [10] Sin embargo, la importancia a largo plazo de los niveles bajos de glucosa tempranos, asintomáticos y transitorios aún no está bien establecida. Y faltan pruebas que respalden un valor numérico claro de la glucosa en sangre que se asocie con una lesión cerebral o que prediga de forma fiable resultados adversos en el desarrollo neurológico. [3] [2] Incluso Lucas et al. reconoció que «la asociación entre las concentraciones de glucosa en sangre <47 mg/dL] y los malos resultados del desarrollo neurológico podrían no ser causales y podrían reflejar una falla en el ajuste de los factores de confusión». [6]

Etiología

Los bebés sanos experimentan una caída esperada en las concentraciones de glucosa en sangre inmediatamente después del nacimiento como parte de la transición fisiológica normal a la vida extrauterina. El pinzamiento abrupto del cordón umbilical al nacer interrumpe la conexión del bebé con la placenta, de la que depende para suministrar glucosa y otros metabolitos necesarios para satisfacer sus necesidades energéticas en el útero. El suministro continuo de glucosa intravenosa exógena desde la placenta cesa repentinamente y la concentración de glucosa en sangre del lactante disminuye en las primeras horas de vida. Para la mayoría de los bebés sanos, esta hipoglucemia neonatal transitoria es breve y, en la mayoría de los casos, asintomática. [4] [11]

Los bebés corren el riesgo de una hipoglucemia más grave o prolongada debido a uno o una combinación de los siguientes mecanismos subyacentes: suministro insuficiente de glucosa, con reservas bajas de glucógeno o grasa o mecanismos deficientes de producción de glucosa; aumento de la utilización de glucosa causado por una producción excesiva de insulina o aumento de la demanda metabólica; o la falla de los mecanismos contrarreguladores (es decir, falla hipofisaria o suprarrenal). [12] [11] La hipoglucemia neonatal afecta con mayor frecuencia a los siguientes grupos de bebés  [3] :

– Restricción del crecimiento intrauterino o lactantes pequeños en comparación con la edad gestacional.

– Los bebés prematuros, con crecimiento intrauterino restringido y pequeños para la edad gestacional tienen riesgo de hipoglucemia porque nacen con reservas de glucógeno disminuidas, tejido adiposo disminuido y experimentan mayores demandas metabólicas debido a su tamaño cerebral relativamente grande. [1] [12] En recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (<1000 g), las enzimas involucradas en la gluconeogénesis se expresan en niveles bajos; por lo tanto, su capacidad para producir glucosa endógena es deficiente, lo que contribuye al riesgo de concentraciones de glucosa bajas graves o prolongadas. [12]

– Los bebés de madres diabéticas y los bebés grandes para la edad gestacional experimentan hiperinsulinismo fetal y una mayor utilización de glucosa periférica, lo que los pone en riesgo de hipoglucemia en el período posnatal inmediato. [1] [4] [12] La placenta suministra al feto una fuente directa de glucosa a través de la difusión facilitada, de modo que las concentraciones de glucosa fetal son proporcionales a los niveles maternos. Las elevaciones prolongadas en las concentraciones de glucosa materna dan como resultado hiperglucemia fetal y sobreestimulación pancreática para aumentar la producción endógena de insulina fetal. [12] Estos niveles elevados de insulina fetal persisten después del nacimiento y, en ausencia de una fuente de glucosa exógena continua, dan como resultado una mayor utilización de glucosa y concentraciones más bajas de glucosa en sangre. [12]

– Los bebés que experimentan estrés perinatal (p. ej., sufrimiento fetal, isquemia perinatal, preeclampsia/eclampsia materna, sepsis, hipotermia) o aquellos con cardiopatías congénitas tienen mayores necesidades metabólicas de energía, lo que los pone en riesgo de hipoglucemia. [1] [4]  El estrés perinatal provoca un estado de «hiperinsulinismo hipoglucémico» que puede persistir durante días o semanas, lo que resulta en concentraciones de glucosa persistentemente bajas que requieren intervenciones continuas para mantener la glucemia normal. [1]

Otras causas iatrogénicas de hipoglucemia neonatal transitoria incluyen la administración intraparto de medicación materna (p. ej., agentes tocolíticos beta-adrenérgicos, ácido valproico, propranolol y anestésicos de conducción), retraso en la alimentación y administración de insulina exógena. [12] [11]

El feto depende del metabolismo materno y de la circulación placentaria para proporcionar la glucosa, las cetonas, los ácidos grasos libres y los aminoácidos necesarios para satisfacer sus necesidades energéticas. [2] La placenta suministra a la circulación fetal una fuente directa de glucosa. [2] [5] Pinzar el cordón umbilical al nacer interrumpe abruptamente esta fuente continua de glucosa, lo que resulta en una rápida disminución de los niveles de glucosa en sangre en las primeras 2 a 3 horas de vida. [1] [2] [5] Las concentraciones bajas de glucosa en sangre provocan un aumento repentino de la insulina y otras hormonas (incluidas las catecolaminas, el glucagón y los corticosteroides) que estimulan la producción de glucosa a través de la gluconeogénesis y la glucogenólisis y mejoran la oxidación de los ácidos grasos. Esto proporciona al bebé una fuente endógena de glucosa y otros sustratos energéticos necesarios para mantener su metabolismo [1] ; el resultado es el aumento gradual de los niveles de glucosa en sangre durante las próximas horas o días. [5] También se cree que los niveles bajos de glucosa estimulan el apetito del recién nacido y lo ayudan a adaptarse a las tomas intermitentes. [1]

Epidemiología

La incidencia notificada de hipoglucemia neonatal es variable y depende de varios factores: la población de lactantes incluidos, la frecuencia y el momento de la prueba de glucosa, el método de prueba y la definición de hipoglucemia utilizada. Un estudio de 2006 de Harris et al. que buscó determinar la incidencia de hipoglucemia (glucosa en sangre <47 mg/dL) en las primeras 48 horas de vida en bebés mayores de 35 semanas de gestación con riesgo de hipoglucemia según las pautas de la Asociación Americana de Pediatría encontró que el 25 % de todos los partos tenían riesgo de hipoglucemia; de esos bebés en riesgo, el 51% experimentó al menos un episodio de hipoglucemia. [1] [13]

Cualquier mecanismo que interrumpa esta secuencia de cambios fisiológicos pone al bebé en riesgo de períodos más severos o prolongados de glucosa baja. El riesgo de hipoglucemia es mayor en las primeras horas después del nacimiento. [5] [12]

La hipoglucemia persistente es el resultado de una secreción excesiva de insulina, una deficiencia de cortisol o de la hormona del crecimiento o errores congénitos del metabolismo. [4] [12]

Sintomatología

La presentación clínica de la hipoglucemia neonatal es variable. Un bebé por lo demás sano puede permanecer asintomático a pesar de los niveles de glucosa en sangre extremadamente bajos durante el período de hipoglucemia de transición. Los síntomas clínicos no se correlacionan con los niveles de glucosa en sangre.

Los síntomas de la hipoglucemia neonatal incluyen [2] [11] :

  • Transpiración
  • Dificultades de alimentación, mala succión
  • Llanto débil o agudo
  • Temblores
  • Hipotermia
  • Irritabilidad
  • Letargo/estupor
  • hipotonía
  • convulsiones
  • Coma
  • Apnea, gruñidos o taquipnea
  • Cianosis

Diagnóstico

Las dos principales sociedades académicas, la Asociación Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (PES), presentan pautas contradictorias para la detección de bebés en riesgo y el manejo de la hipoglucemia neonatal. Las pautas más recientes de la AAP recomiendan la detección de bebés con riesgo de hipoglucemia. Los bebés «en riesgo» incluyen prematuros tardíos (34-36,6 semanas de gestación), bebés a término que son pequeños para la edad gestacional, bebés de madres diabéticas y bebés grandes para la edad gestacional. [3] Las pautas establecen que ‘no es necesario realizar exámenes de detección y monitoreo de rutina de la glucosa en sangre en bebés nacidos a término sanos después de un embarazo y parto normales’. [3]

Poe otro lado la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (PES) recomienda evaluar a todos los bebés con factores de riesgo de hipoglucemia prolongada o patológica, incluidos [4] :

  • Hipoglucemia sintomática
  • Grande para la edad gestacional
  • Estrés perinatal
    • Hipoxia/isquemia perinatal, sufrimiento fetal
    • Preeclampsia/eclampsia materna
    • Síndrome de aspiración de meconio, eritroblastosis fetal, policitemia, hipotermia
  • Parto prematuro o postérmino
  • Bebé de madre diabética
  • Antecedentes familiares de hipoglucemia genética.
  • Síndrome congénito (p. ej., Beckwith-Wiedermann), características físicas anormales (p. ej., malformaciones faciales de la línea media)

Según las pautas de PES, los bebés que no pueden mantener valores de glucosa en sangre preprandiales > 50 mg/dl en las primeras 48 horas de vida o > 60 mg/dl a partir de entonces corren el riesgo de hipoglucemia persistente y requieren un estudio adicional antes del alta a casa. [4]

Más recientemente, se está investigando el uso de la monitorización continua de la glucosa (MCG) en la detección y el tratamiento de la hipoglucemia neonatal. Un estudio publicado en 2010 por Harris et al. analizó la utilidad de la monitorización continua de la glucosa en 102 lactantes >32 semanas de gestación con riesgo de hipoglucemia durante los primeros 7 días de vida. [14] Los bebés fueron examinados para detectar hipoglucemia con mediciones intermitentes de glucosa en sangre y comenzaron con alimentación oral temprana o solución de dextrosa intravenosa según las pautas clínicas. [14] Los investigadores encontraron que la hipoglucemia detectada (glucosa en sangre <47 mg/dL) estaba presente en el 44 % de los bebés que usaban monitoreo continuo de glucosa, versus el 32 % de los bebés con muestreo intermitente de glucosa en sangre. [14]

Referencias

  1. Adamkin DH. Hipoglucemia neonatal. Semin Fetal Neonatal Med. 2017 febrero; 22(1):36-41.
  2. Tin W. Definición de hipoglucemia neonatal: un debate continuo. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 febrero; 19(1):27-32.
  3. Comité de Feto y Recién Nacido. Adamkin DH. Homeostasis de la glucosa posnatal en recién nacidos prematuros tardíos y de término. Pediatría. 2011 marzo; 127(3):575-9.
  4. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, Harris D, Haymond MW, Hussain K, Levitsky LL, Murad MH, Rozance PJ, Simmons RA, Sperling MA, Weinstein DA, White NH, Wolfsdorf JI., Pediatric Endocrine Society. Recomendaciones de la Sociedad Endocrina Pediátrica para la Evaluación y el Manejo de la Hipoglucemia Persistente en Neonatos, Bebés y Niños. J Pediatr. 2015 agosto; 167(2):238-45.
  5. Harding JE, Harris DL, Hegarty JE, Alsweiler JM, McKinlay CJ. Una base de evidencia emergente para el manejo de la hipoglucemia neonatal. Temprano Hum Dev. 2017 ene; 104:51-56.
  6. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Resultado adverso del desarrollo neurológico de la hipoglucemia neonatal moderada. BMJ. 19 de noviembre de 1988; 297(6659): 1304-8.
  7. CORNBLATH M, ODELL GB, LEVIN EY. Hipoglucemia neonatal sintomática asociada a toxemia del embarazo. J Pediatr. noviembre de 1959; 55:545-62.
  8. HAWORTH JC, COODIN FJ, FINKEL KC, WEIDMAN ML. Hipoglucemia asociada a síntomas en el período neonatal. Can Med Assoc J.5 de enero de 1963; 88:23-8.
  9. Anderson JM, Milner RD, Strich SJ. Efectos de la hipoglucemia neonatal sobre el sistema nervioso: un estudio patológico. J Neurol Neurocirugía Psiquiatría. 1967 agosto; 30(4):295-310.
  10. Thompson-Branch A, Havranek T. Hipoglucemia neonatal. Pediatr Rev.2017 Abr; 38(4):147-157.
  11. Puchalski ML, Russell TL, Karlsen KA. Hipoglucemia neonatal: ¿hay un punto dulce? Crit Care Nurs Clin North Am. 2018 diciembre; 30(4):467-480.
  12. Sharma A, Davis A, Shekhawat PS. Hipoglucemia en el recién nacido prematuro: etiopatogenia, diagnóstico, manejo y resultados a largo plazo. Trad Pediatría 2017 octubre; 6(4):335-348.
  13. Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidencia de hipoglucemia neonatal en bebés identificados como de riesgo. J Pediatr. noviembre de 2012; 161(5):787-91.
  14. Harris DL, Battin MR, Weston PJ, Harding JE. Monitorización continua de glucosa en recién nacidos con riesgo de hipoglucemia. J Pediatr. 2010 agosto; 157(2):198-202.e1.