Prematuros extremos: relación entre lactancia materna exclusiva y enterocolitis necrotizante

Prematuros extremos: relación entre lactancia materna exclusiva y enterocolitis necrotizante

Autora principal: Ana María Lahoz Montañés

Vol. XVII; nº 24; 966

Extreme prematurity: relationship between exclusive breastfeeding and necrotizing enterocolitis

Fecha de recepción: 06/11/2022

Fecha de aceptación: 15/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 966

AUTORES

Ana María Lahoz Montañés1, Javier Martínez Nivela2, Elena Murlanch Dosset1, Elvira Tari Ferrer1, Raquel Tascón Rodríguez1, María Zurera Berjaga1, Lucía Tari Ferrer1.

1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

2 Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Introducción: La enterocolitis necrotizante (ECN) es la patología digestiva adquirida más frecuente y de mayor gravedad en el período neonatal. Su etiología es desconocida y parece relacionarse con diferentes factores, destacando la prematuridad y el tipo de alimentación recibida por los recién nacidos. Metodología: En este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes motores de búsqueda, finalmente se seleccionaron dos estudios donde se comparaba la alimentación materna exclusiva con la alimentación con fórmula. Objetivo: establecer si, en prematuros extremos, la lactancia materna exclusiva disminuye el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante. Conclusiones: la lactancia materna parece ser un factor protector en el desarrollo de la NEC, siendo la elección siempre que sea posible en los prematuros.

PALABRAS CLAVE: enterocolitis necrotizante, ECN, prematuridad, recién nacido, gastrointestinal, lactancia materna.

ABSTRACT

Introduction: Necrotizing enterocolitis (NEC) is the most frequent and serious acquired digestive pathology in the neonatal period. Its etiology is unknown and seems to be related to different factors, highlighting prematurity and the type of feeding received by newborns. Methodology: In this article, a bibliographic search was carried out in different search engines, finally two studies were selected where exclusive maternal feeding was compared with formula feeding. Aim: to establish if, in extremely premature infants, exclusive breastfeeding reduces the risk of developing necrotizing enterocolitis. Conclusions: breastfeeding seems to be a protective factor in the development of NEC, being the choice whenever possible in premature infants.

KEYWORDS: necrotizing enterocolitis, NEC, prematurity, newborn, gastrointestinal, breastfeeding.

INTRODUCCIÓN

La Enterocolitis Necrotizante (ECN o NEC por sus siglas en inglés) es una patología digestiva que cursa con inflamación y lesión de la barrera intestinal, pudiendo avanzar a necrosis e incluso llegando a la perforación del intestino1.

Los principales factores relacionados son la prematuridad en el nacimiento y el tipo de alimentación recibida, siendo la lactancia materna un factor de protección en el desarrollo de la patología1.

Pese a que esta problemática es conocida desde hace décadas, su etiología sigue siendo desconocida y se debe a diversas causas, por lo tanto, tiene difícil predicción 2,3.

En su desarrollo intervienen varios agentes como la isquemia, el crecimiento masivo y rápido de bacteria y la reacción inflamatoria sistémica, esta patología junto con la prematuridad y el distrés respiratorio, son las causas neonatales más importantes de estancias hospitalarias prolongadas3.

El conjunto de manifestaciones clínicas que se dan en la EN incluyen la presencia de una escasa tolerancia digestiva, desequilibrio térmico, letargo, distensión abdominal, interrupción transitoria del peristaltismo intestinal, vómitos con residuos biliosos, eliminación de sangre por el recto, sustancias reductoras en heces, apnea y posibles signos de sepsis4.

Asimismo, debido a los vómitos causados existe una pérdida de líquidos y electrólitos, por ello, se dan alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas que complican el cuadro clínico, en algunos casos, la retención gástrica es igual o mayor a 30 mililitros, por lo que también se pueden dar convulsiones, hemorragia cerebral y coagulación intravascular diseminada, una complicación que puede resultar letal5.

Los factores de riesgo incluyen la prematuridad, bajo peso al nacer, rotura de las membranas previas al parto, relacionados son diversos asfixia perinatal, anemia, , cardiopatía congénita, anemia, alteración microbiana intestinal, alimentación con fórmula, e intercambio de trasfusiones3. En lo referente a los factores intestinales presentes son normalmente lesión isquémica, colonización bacteriana, inflamación y alimentación enteral6.

Varios estudios destacan que la prematuridad junto con  el bajo peso al nacer son los factores con mayor relación con la enfermedad, la prevalencia de enterocolitis necrotizante aumenta si el peso al nacer es menor a 1.500 gramos, tiene una incidencia entre el 5% y el 10% y su índice de mortalidad en los recién nacidos de estas características se da entre el 15% y el 30%3.

El diagnóstico de ECN se determina comúnmente con el uso de los criterios de estadificación modificados de Bell (anexo 1) y por la manifestaciones clínicas del recién nacido, asimismo, se emplean criterios radiológicos como la neumatosis intestinal, la presencia de neumoperitoneo y aire en el sistema portal, así como una completa exploración quirúrgica5. Por su parte, el tratamiento de esta enfermedad depende de la gravedad y avance de esta, pero implica principalmente interrumpir la alimentación enteral, descomprimir el intestino, antibioterapia, monitorización de electrolitos y minimizar las complicaciones, cuando la enfermedad está muy avanzada se precisará cirugía. Asimismo, es importante destacar las complicaciones con las que se encuentran los supervivientes de esta patología, que incluyen síndrome del intestino corto, y trastorno de desarrollo neurológico1.

Debido al desconocimiento exacto de la etiología de la enfermedad, las intervenciones más recientes se han centrado en reducir los factores de riesgo promocionando la lactancia materna, reduciendo el uso de antibióticos, suplementando con probióticos y realizando protocolos de alimentación estandarizados7.

Centrando la atención en la lactancia materna se ha demostrado que la alimentación con leche humana reduce la incidencia de ECN, ya que ésta contiene componentes solubles, bioactivos y celulares así como inmunoglobulinas, factores de crecimiento, citocinas y células inmunes que se transmiten de la madre al recién nacido y son necesarios para el crecimiento, la homeostasis inmune y la maduración intestinal del lactante, estos componentes tienen la capacidad de regular la proliferación y diferenciación de células intestinales así como de influir en la colonización microbiana, es decir, debido a su carácter antimicrobiano y antiinflamatorio tienen un papel protector en el desarrollo de NEC8,9.

Por consiguiente, la alimentación con leche humana es la vía de elección en los recién nacidos pretérmino ya que, entre otros, reduce el riesgo de enterocolitis9.

OBJETIVO

Establecer si, en prematuros extremos, la lactancia materna exclusiva disminuye el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante.

FUENTES DE DATOS

Para recolectar la información de la revisión bibliográfica se realizó una búsqueda en las bases de datos, PubMed y MDPI.

PubMed es un motor de búsqueda de acceso libre que permite realizar búsquedas científicas con los contenidos National Library of Medicine de Estados Unidos (NLM). Para la investigación en esta plataforma, se empleó́ la opción de MeSH (Medical Subject Headings) para realizar una investigación más eficaz del objeto de estudio.

Tras seleccionar esta opción, se tecleó el término “necrotizing enterocolitis” y se seleccionó́: prevention and control, therapy.
(«Enterocolitis, Necrotizing/prevention and control»[Mesh] OR «Enterocolitis, Necrotizing/rehabilitation»[Mesh] OR «Enterocolitis, Necrotizing/therapy»[Mesh]) Tras añadirlo con el Search Buider se introduce “Breast Feeding” y se acota a therapeutic use.

Se elige buscar en PubMed y aparecen 1.745 artículos, para reducir la búsqueda se acotan los años de publicación a 2015-2020, tras lo que se muestran 643 resultados.

Se selecciona abstract y free full text y se presentaron 243 artículos con estos requisitos, finalmente se marcó́ la referencia 3 y la opción de meta-análisis, ya que es el tipo de estudio que más se relaciona con la pregunta científica planteada, de este modo se redujo a 32 artículos de los cuales se seleccionó́ uno de ellos.

 La siguiente búsqueda se realizó́ en MDPI, que es un portal de revistas científicas con acceso abierto.

Se introdujo el término “necrotizing enterocolitis” y “breastfeeding”, los resultados únicamente dieron 4 artículos que se ajustaban a búsqueda, por lo que se cambió́ el ultimo termino por “human milk”, aparecieron 25 artículos, se acoto el año de publicación a 2015-2020 y artículos de revisión en el tipo de publicación, aparecieron 13 artículos de los que se seleccionó́ uno tras leer el resumen de todos ellos.

Finalmente se seleccionaron dos estudios, por un lado, el primero Protective effects of different doses of human milk on neonatal necrotizing enterocolitis10,se centra en los ensayos controlados aleatorizados hasta Junio de 2019 que relacionan las dosis de leche humana para el desarrollo de NEC.

En este proyecto se destacó la relación estrecha entre el bajo peso y la prematuridad al nacer con la enterocolitis necrotizante, el peso incrementa el número de casos de un 0.7% a un 6.6% conforme disminuye el peso, mientras que los niños con una gestación menor a 35 semanas suponen el 85% de los casos10.

Pese a estos datos que relacionan la incidencia de NEC, el más significativo es la alimentación de los recién nacidos los niños alimentados con leche humana exclusivamente presentan un riesgo relativo (RR) = 0.49. con un intervalo de confianza del 95% de sufrir la patología. Es decir, la alimentación por leche humana es un factor protector frente a la enterocolitis necrotizante, ya que la leche humana contiene nutrientes y sustancias que contribuyen al crecimiento neonatal y mejoran la inmunidad del recién nacido, previniendo de este modo la problemática10.

Por otro lado, en el segundo de los artículos seleccionados;  The Impact of Human Milk on Necrotizing Enterocolitis: A Systematic Review and Meta-Analysis11, recolecta información de 32 metaanálisis, de los cuales 6 son ensayos controlados aleatorizados (RTs), y los 26 restantes son estudios observacionales (OS)11.

En este estudio se compara la alimentación de 1626 recién nacidos, los resultados coinciden con el estudio anterior, la leche humana exclusiva parece reducir el riesgo a desarrollar NEC (RR=0.62), y, además, se compara también la alimentación mixta, es decir, emplear fórmula y humana con la exclusivamente humana y los resultados son los mismos, con un RR= 0.74 la alimentación con leche humana es un factor protector en la patología11.

CONCLUSIONES

La lactancia materna exclusiva parece ser un factor protector en el desarrollo de enterocolitis necrotizante, y cuando esta no es una opción viable, la recomendación es alimentar mediante leche humana del banco de donantes, ya que cuando los recién nacidos se sustentan mediante formula preparada o la alimentación mixta se muestra un aumento en la incidencia y gravedad de la enterocolitis, además de otras posibles patologías.

Asimismo, se debe de resaltar la necesidad de seguir estudiando esta problemática ya que su etiología sigue siendo desconocida y por lo tanto es difícil prevenirla, destacando que es una de las principales causas de mortalidad infantil.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Shulhan J, Dicken B, Hartling L, Larsen BM. Current Knowledge of Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants and the Impact of Different Types of Enteral Nutrition Products12. Adv Nutr. 11 de enero de 2017;8(1):80-91.
  2. Buckle A, Brown C. Cost and Cost-Effectiveness of Donor Human Milk to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Systematic Review. Breastfeed Med. 22 de agosto de 2017;12.
  3. Guasch XD, Torrent FR. Servicio de Pediatría y Neonatología SCIAS.Hospital de Barcelona. Grup Assistència. Barcelona. :6.
  4. Enterocolitis necrosante – Pediatría [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado 22 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-gastrointestinales-en-reci%C3%A9n-nacidos-y-lactantes/enterocolitis-necrosante
  5. Powel HMH, Vera RFC, Saraguro WAM, Tandazo M del RJ, Gamarra KLB. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE : EMERGENCIA GASTROINTESTINAL DEL RECIÉN NACIDO. Rev Pertinencia Académica ISSN 2588-1019. 30 de junio de 2022;6(2):56-67.
  6. Enterocolitis necrosante – Pediatría [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado 22 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-gastrointestinales-en-reci%C3%A9n-nacidos-y-lactantes/enterocolitis-necrosante
  7. Jin YT, Duan Y, Deng XK, Lin J. Prevention of necrotizing enterocolitis in premature infants – an updated review. World J Clin Pediatr. 9 de abril de 2019;8(2):23-32.
  8. Bering SB. Human Milk Oligosaccharides to Prevent Gut Dysfunction and Necrotizing Enterocolitis in Preterm Neonates. Nutrients. octubre de 2018;10(10):1461.
  9. Nolan LS, Parks OB, Good M. A Review of the Immunomodulating Components of Maternal Breast Milk and Protection Against Necrotizing Enterocolitis. Nutrients. 19 de diciembre de 2019;12(1):14.
  10. Zhang B, Xiu W, Dai Y, Yang C. Protective effects of different doses of human milk on neonatal necrotizing enterocolitis. Medicine (Baltimore). 11 de septiembre de 2020;99(37):e22166.
  11. Altobelli E, Angeletti PM, Verrotti A, Petrocelli R. The Impact of Human Milk on Necrotizing Enterocolitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 6 de mayo de 2020;12(5):1322.

ANEXOS

Anexo 1: Criterios de Estadificación Modificados por Bell para Enterocolitis Necrotizante (ECN)

Estadio Signos sistémicos Signos abdominales Signos radiográficos Tratamiento
IA
Sospechado
Temperatura inestable, apnea, bradicardia, letargia Retención gástrica, distensión abdominal, emesis, hem positivo en heces Normal o dilatación intestinal, íleo leve Nada por boca, antibióticos por 3 días
IB
Sospechado
Igual que arriba Heces francamente sanguinolentas Igual que arriba Igual que IA
IIA
Definido, levemente enfermo
Igual que arriba Igual que arriba, más ausencia de ruidos intestinales con o sin dolor abdominal Dilatación intestinal, íleo, neumatosis intestinal Nada por boca, antibióticos por 7 a 10 días
IIB
Definido, moderadamente enfermo
Igual que arriba, más acidosis metabólica leve y trombocitopenia Igual que arriba, más ausencia de sonidos intestinales, dolor definido, con o sin inflamación abdominal o masa en el cuadrante inferior derecho Igual que IIA, más ascitis Nada por boca, antibióticos por 14 días
IIIA
Avanzado, severamente enfermo, intestino intacto
Igual que IIB, más hipotensión, bradicardia, apnea severa, acidosis respiratoria y metabólica combinada, CID*, y neutropenia Igual que arriba, más signos de peritonitis, dolor marcado, y distensión and abdominal Igual que IIA, más ascitis Nada por boca, antibióticos por 14 días, resucitación con fluidos, soporte inotrópico, asistencia respiratoria, paracentesis
IIIB
Avanzado, severamente enfermo, intestino perforado
Igual que IIIA Igual que IIIA Igual que arriba, más neumoperitoneo Igual que IIA, más cirugía

Fuente: elaboración propia

*CID: coagulación intravascular diseminada