Hemocromatosis: características principales y abordaje de tratamiento
Autora principal: Vanessa Soriano Paños
XVI; nº 17; 870
Hemochromatosis: main characteristics and treatment approach
Fecha de recepción: 30/06/2021
Fecha de aceptación: 13/09/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 17; 870
Autora: Vanessa Soriano Paños.1
Coautoras: Marta Fabra García 2, Sara Hernáiz López 3, Paula Cerdán Pérez 4, Pilar Baquerizo Sancho5, Patricia Calvo González 6
• Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España1
• Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España 2
• Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza España.3
• Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Valdespartera. Zaragoza España.4
• Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España.5
• Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Reina Sofía. Tudela, Navarra España.6
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
La hemocromatosis es una enfermedad hematológica debida a un aumento de la absorción intestinal del hierro. Como consecuencia se produce un depósito de hierro en los tejidos, que afecta principalmente al hígado, corazón, páncreas, hipófisis y articulaciones. . Al comienzo de la enfermedad, los síntomas son inespecíficos (debilidad, fatiga, letargo, apatía, adelgazamiento) y una vez aparece la afectación orgánica, los síntomas dependerán del órgano afectado. Se diagnostica mediante un estudio genético del gen HFE y una determinación bioquímica de la cinética del hierro, en ocasiones puede complementarse con una resonancia magnética y una biopsia hepática. El tratamiento usual consiste en la realización de flebotomías períodicas de 400 a 500 ml, y también puede tratase con fármacos quelantes o mediante la realización de eritrocitaféresis isovolémica Es aconsejable complementar el tratamiento tradicional con una dieta reduciendo el consumo de carne (especialmente roja), azúcar, productos fermentados y promoviendo el consumo de alimentos integrales, té, café, leche y huevos.
Palabras clave: hemocromatosis, tratamiento, dieta, flebotomía
Abstract
Hemochromatosis is a hematological disease provoked by an increased intestinal absorption of iron. As a consequence, an iron deposit is produced in the tissues, which mainly affects the liver, heart, pancreas, pituitary and joints. At the beginning of the disease, the symptoms are unspecific (weakness, fatigue, lethargy, apathy, weight loss) and once the organ involvement appears, the symptoms depend on the affected organ. It is diagnosed by a genetic study of the HFE gene and a biochemical determination of the kinetics of iron, sometimes it can be complemented with an MRI and a liver biopsy. The usual treatment spans from 400 ml to 500 ml period phlebotomies, and it can also be treated with chelating drugs or by performing isovolemic erythrocytapheresis It is advisable to complement the traditional treatment with a diet reducing the consumption of meat (especially red), sugar , fermented products and promoting the consumption of whole foods, tea, coffee, milk and eggs.
Keywords: hemochromatosis, treatment, diet, phlebotmomy
Método
Se realiza una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica. Para ello se realizan búsquedas en las bases de datos Pubmed, Cuiden y Dialnet y en el motor de búsqueda Google Academic.
Introducción
El hierro (Fe) es un ión metálico esencial como cofactor en múltiples procesos biológicos como la fosforilación oxidativa, la regulación genética y la homeostasis de radicales libres. Por ello el organismo debe garantizar su disponibilidad para sus funciones biológicas. EL hierro, en condiciones normales, se mantiene en torno a los 3-5 g en el organismo; sin embargo si el hierro se encuentra por encima es tóxico. La toxicidad del hierro se debe a que como se trata de un radical libre puede atravesar las membranas celulares provocando daños en las mitocondrias y lesionando órganos vitales; estando implicado en enfermedades como son la arterioesclerosis, diabetes, infección, patología oncológica y neurodegenerativa. (1,2)
La homeostasis del hierro es un ciclo cerrado que depende únicamente de la absorción del hierro y consiste en una comunicación entre los precursores hematopoyéticos (que lo consumen), los hepatocitos y los macrófagos tisulares (que lo almacenan) y los enterocitos duodenales (que lo absorben). Esta absorción aumenta en situaciones de déficit y el organismo no es capaz de excretar el exceso acumulado pudiendo provocar una toxicidad.Además de este mecanismo, el hierro se regular mediante la hepicidina, una hormona péptidica que regula la absorción del hierro y su liberación por los macrófagos bloqueando la ferroportina que los exporta a traves de la membrana celular en enterocitos, hepatocitos y macrofagos. Cuando el hierro se encuentra aumentado, se incrementa la síntesis de hepicidina, lo que conlleba que la ferroportina se internaliza en el enterocito y bloque la absorción del hierro proveniente de la dieta. Por el contrario, si hay defecto de hierro, se disminuye la síntesis de hepicidina aumentando la absorción de hierro intestinal. (2,3)
Se conoce como hemocromatosis a la enfermedad hematológica consecuencia del aumento de la absorción intestinal del hierro. Debido a este incremento se produce una acumulación de este en forma de depósitos en los tejidos, causando una disfunción orgánica principalmente del hígado, corazón, páncreas, hipófisis y articulaciones. Hay que diferenciar el término hemocromatosis del de hemosiderosis, ya que se conoce como hemosiderosis al incremento de hierro en los tejidos con o sin daño tisular. (2)
La hemocromatosis primaria es la anomalía genética más común en personas europeas de raza blanca, con frecuencia de 7% y prevalencia de 1 en 200-500 nacidos vivos. (2)
Clasificación:
La hemocromatosis atendiendo a su origen se clasifica en: hereditaria (consecuencia de la alteración de un gen) y secundaria (debido a los depósitos de hierro). A su vez, la hemocromatosis hereditaria se clasifica en función del gen implicado en las asociadas con el gen HFE y las no asociadas con ese gen. (2)
A pesar de que las mutaciones genéticas de HFE son igual de frecuentes en hombres que en mujeres, la hematocromatosis preclínica y clínica es mucho más prevalente en el sexo masculino y se manifiesta más precozmente en hombres que en mujeres. (3)
Síntomas
En ausencia de afectación orgánica, los síntomas son muy inespecíficos: debilidad, fatiga, letargo, apatía, adelgazamiento. En fases más avanzadas, cuando hay afectación orgánica, los síntomas dependerán del órgano afectado: cirrosis hepática, hepatomegalia, diabetes mellitus, miocardiopatía, arritmias, insuficiencia cardiaca, disfunción eréctil, amenorrea, líbido disminuido, hipotiroidismo, coiloniquia (presente en una cuarta parte de los pacientes) y perdida de vello. (2,4)
Diagnóstico
El diagnóstico de hemocromatosis precisa de positividad en pruebas bioquímicas y genéticas. El estudio genético, que detecta mutaciones en el gen HFE, diagnostica precozmente la enfermedad mediante , sin embargo bioquimicamente no se manifiesta hasta la adolescencia. En pacientes con sospecha de hemocromatosis se realizaran las siguientes pruebas de laboratorio,conocidas como cinética del hierro:
– Sideremia: se trata de la cuantificación de hierro sérico, los valores normales son 60-180 ɱg/dl.
– Transferrinemia: los valores normales de transferrina en sangre son de 220-410 mg/dL
– Porcentaje de saturación de transferrina y de la ferritina. En el caso del porcentaje de saturación de transferrina, los valores normales son 20-45% y en el caso de la ferritinemia la normalidad se establece entre 20-200 ɱ/L para los hombres y 15-150 para las mujeres (2,5)
En el caso de presentar antecedentes de hemocromatosis, hay que realizar un estudio genético para asegurar un diagnóstico precoz. (6)
Si se sospecha de fibrosis o cirrosis hepática estaría indicada una biopsia hepática con determinación bioquímica de hierro en hígado y tinción de Perls con azul de Prusia. En la hemocromatosis el hierro se deposita como hemosiderina especialmente a nivel periportal. En fases más avanzadas se observa en las células de Kupffer y en los macrófagos portales debido al hierro liberado por los hepatocitos necrosados. (5,6,7)
También se puede evaluar la sobrecarga de hierro en órganos como el hígado y corazón mediante una resonancia magnética. La resonancia magnética del hígado mostraría una atenuación o perdida de señal, mientras que en el caso del páncreas y bazo mostraría una intensidad de señal normal.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la flebotomía periódica, de 400 a 500 ml, inicialmente una vez por semana y en dependencia de los resultados y la tolerancia se puede espaciar hasta 3 a 4 meses. En cuanto a fármacos, una alternativa a las flebotomias, son los quelantes ya sea por vía parenteral con la deferoxamina o por vía oral con deferasirox. También se considera una opción terapéutica la eritrocitaféresis isovolémica aunque debido al excesivo costo y dificultad no siempre es posible realizarla. La eritrocitoaféresis isovolémica consite en la extracción de glóbulos rojos que conlleva una importante disminución del contenido férrico circulante.
Como complemento al tratamiento tradicional es aconsejable seguir una serie de recomendaciones dietéticas basadas en la disminución de la ingesta de hierro, en la biodispobilidad del hierro en los alimentos y el equilibrio la ingesta de alimentos que contengan promotores frente a los inhibidores de la absorción del hierro. (3)
Los alimentos presentan dos formas de hierro: el inorgánico, en el que se incluye el hierro no hemo, y el orgánico que abarca el hierro hemo de animales y ferritina de hierro procedente de animales y plantas. El hierro que con más frecuencia encontramos en los alimentos es el férrico inórganico que no es reactivo químicamente.
Para que el hierro sea absorbido por los enterocitos, el hierro férrico debe reducirse a hierro ferroso, esto es posible por el ph del ácido gástrico, por componente reductores presentes en la comida o por la enzima reductasa férrica citocromo b duodena. En la dieta occidental, el hierro hemo, que es el hierro ferroso que presente en la hemoglobina, constituye aproximadamente un 10-20% del hierro total en una comida completa por lo que tiene un claro impacto en la cantidad de hierro corporal. (3)
En cuanto a los promotores de la absorción del hierro los más importantes son: los factores cárnicos, el ácido clorhídrico, que es intrínseco presente en el ácido gástrico, y los ácidos ascórbico y láctico. El ácido ascórbico se encuentra presente en frutas ácidas, familia de la coliflor, pimientos y espinacas; y el ácido láctico en los productos fermentados. En contraposición encontramos como inhibidores de la absorción del hierro, los fármacos antiácidos, los ácidos fíticos o fitatos (presentes en legumbres, cereales y frutos secos) y los polifenoles presentes en el té y el café. Además el huevo y la leche también inhiben la absorción del hierro.
En este contexto, la dieta más recomendable sería una dieta lacto-ovo-vegetariana. Por otra parte se recogen las siguientes recomendaciones teniendo como objetivo colaborar en la disminución de acúmulo de hierro en pacientes con hemocromatosis (3):
– Reducir el consumo de carne, en especial carne roja, a un máximo de dos veces por semana.
– Ingerir proteínas procedentes de pescado, huevos, verduras y legumbres.
– Elegir productos que contengan cereales integrales , en el caso del pan no ha de ser de masa madre sino fermentado con levadura y al menos un 50% integral
– Reducir el consumo de azúcar.
– Abstenerse de bebidas alcohólicas. Ingerir líquidos sobre todo: agua, leche, té verde o negro y café.
Discusión
La hemocromatosis es una enfermedad con un importante componente genético. Por ello es recomendable la realización de exámenes genéticos en el caso de antecedentes familiares, para lograr un diagnóstico y tratamiento precoz. A pesar de que los tratamientos convencionales han mostrado efectividad para tratar la enfermedad, resulta conveniente complementarlos con medidas higiénico dietéticas que impliquen al paciente en su autocuidado.
Bibliografía
1. Castillo A. Hemocromatosis: etiopatogenia, diagnóstico y estrategia terapéutica. Medicine. 200; 10 (19): 1253-126
2. Murillo-Godínez G. Hemocromatosis. Med Int Méx. 2019 ;35(6):896-905
3. Milman NT . Manejo de la hemocromatosis genética: una descripción general de las medidas dietéticas que pueden reducir la absorción intestinal de hierro en personas con sobrecarga de hierro. Investigación en gastroenterología , 14 (2), 66–80
4. Pardo Balteiro A , Quintero Carrión E. El médico de atención primaria frente a la hemocromatosis. Med Integral. 2003; 41 (1): 18-24.
5. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Recomendaciones para el diagnóstico de la hemocromatosis hereditaria tipo 1. Quimica clinica. 2006; 25(5) 431-434
6. Crudo C, Erramouspe B , Sueldo E, Arias M. Tinción de hierro medular. Coloración de Perls. Hematología. 2016; 20 (2): 243-246.
7. Brin M, Spiess J, Valverde M, Llambí L. Hemocromatosis hereditaria: debut como cirrosis compensada de diagnóstico incidental. Reporte de un caso y revisión del tema. Rev. Urug. Med. Int. 2019; 4 (1): 40-48