Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son una conexión anormal entre las arterias y las venas en el cerebro que por lo general se forman antes de nacer. Se desconoce la causa de la malformación arteriovenosa (MAV). La afección ocurre cuando las arterias en el cerebro se conectan directamente con las venas cercanas, sin tener los vasos normales (capilares) entre ellas. Una ruptura de una malformación arteriovenosa ocurre debido a la presión y daño al tejido del vaso sanguíneo. Esto permite que la sangre se escape hacia el cerebro o los tejidos circundantes y reduce la circulación al cerebro (56).
Las malformaciones arteriovenosas ocurren en menos del 1% de las personas y, aunque la afección está presente al nacer, los síntomas pueden presentarse a cualquier edad. Las hemorragias ocurren con más frecuencia en personas de 15 a 20 años, pero también se pueden dar posteriormente en la vida. Algunos pacientes con una malformación arteriovenosa (MAV) también tienen aneurismas cerebrales (41,42,57).
No existe aún un consenso general entre diferentes autores para tratar los diferentes aspectos de esta enfermedad y los protocolos de manejo han cambiado considerablemente a lo largo del tiempo, variando entre distintos centros y países.
Recientemente se tiende a adoptar en la mayoría de los centros un protocolo de manejo más uniforme, especialmente diseñado para mejorar la evolución global de la enfermedad y no sólo de los casos seleccionados para la cirugía. Para ajustarse con éxito a estos protocolos, es necesaria la estrecha colaboración entre neurólogos, neurocirujanos, intensivistas y neurorradiólogos intervencionistas.
Los objetivos fundamentales del tratamiento médico de la hemorragia subaracnoidea (HSA) son: prevención del resangrado con reposo en cama, el control de la presión arterial, aunque Vinuela en su Estudio Cooperativo demostró su ineficacia en la prevención de esta complicación, la presión arterial debe ser monitorizada.
Parece claro que este puede venir precedido o coincidir con picos hipertensivos. Aunque la disminución de las cifras tensionales no ha conllevado una disminución de la frecuencia del mismo, deben evitarse oscilaciones bruscas; los antifibrinolíticos (59-61) reducen hasta un 45% el riesgo de sangrado, pero no mejoran la evolución final ya que se aumenta la incidencia de isquemia e hidrocefalia secundarias. Sin embargo, estos estudios se realizaron hace más de 10 años, antes de la introducción de la nimodipina y del conocimiento de la prevención de la hipovolemia en el desarrollo de la isquemia.
Los antifibrinolíticos podrían ser, hoy día, útiles usados concomitantemente con estos otros métodos que disminuyan el riesgo de isquemia en pacientes con bajo riesgo de isquemia, en los que se decide retrasar la intervención, o también en ciclos de corta duración previa a una cirugía en los primeros días tras el sangrado. En un estudio prospectivo randomizado en el que se utilizó ácido tranexámico a altas dosis en el momento del diagnóstico se consiguieron reducir los resangrados y el porcentaje de pacientes con mala evolución (60)60. Otro aspecto es la prevención de la aparición de isquemia cerebral, evitando la hipovolemia, y administrando suficiente cantidad de fluidos intravenosos.
Nunca se deberá restringir líquidos en caso de hiponatremia. Se ha demostrado que esta situación está producida por una eliminación anormal de sal por orina, por lo que hay que restituirla adecuadamente.
Los Bloqueantes del calcio: varios estudios prospectivos randomizados y dos revisiones sistemáticas con meta-análisis de todos los estudios publicados, demuestran la utilidad de los bloqueantes del calcio, especialmente la nimodipina tanto en forma oral como intravenosa (65-68). En estos trabajos se aprecia una prevención en la aparición de los déficits isquémicos de un 33%, una reducción de mala evolución final de un 16% y reducción global de la mortalidad de un 10%.
La cirugía se ha considerado el tratamiento de elección en la hemorragia subaracnoidea (HSA), si bien en el mejor de los casos (referencia inmediata, cirugía precoz), sólo se podrían llegar a operar alrededor del 60% de los pacientes con aneurismas (69), aunque es difícil comparar los resultados de las distintas series publicadas en la literatura, ya que incluyen poblaciones muy diferentes, por lo tanto, las cifras de mortalidad serán muy diferentes si el estudio es poblacional, hospitalario o si sólo incluye a los pacientes operados (70-74).
A principios de los años 90 se introdujo la embolización endovascular con espirales («coil») de platino (GDC) (75-77); inicialmente se utilizaba fundamentalmente en aneurismas complejos en los que se preveía un alto riesgo quirúrgico, o en pacientes que habían rechazado la cirugía, o en aquéllos en los que ésta había fallado. Poco a poco esta técnica se ha refinado y se ha extendido considerablemente, ampliándose sus indicaciones llegando a superponerse a las de la cirugía.
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
El contexto general de la investigación sobre el ictus hemorrágico plantea que los mayores beneficios se obtienen con la atención inmediata, la que puede salvar vidas y reducir la discapacidad. De ahí que el esfuerzo terapéutico para mejorar la supervivencia después del evento continúa siendo prioritario y éste se deberá unificar, tanto en la fase aguda como en su seguimiento, y establecer nuevas estrategias para disminuir la mortalidad y la frecuencia de nuevos episodios, ya que el número de nuevos candidatos para padecer una hemorragia cerebral se ha incrementado; máxime cuando las células cerebrales pueden morir causando daño permanente cuando el flujo sanguíneo es interrumpido durante tan sólo unos pocos segundos privando al cerebro de sangre y oxígeno.
Pertinencia: Las enfermedades cerebrovasculares constituyen una de las primeras causas de muerte en el mundo, en nuestro país y provincia.
No Duplicidad: En nuestra provincia existen varios estudios sobre morbimortalidad por enfermedades cerebrovasculares de manera global, también sobre el ictus isquémico pero muy pocos sobre el hemorrágico los que datan de varios años atrás (12,13,14,78).
Viabilidad: Contamos con servicios de terapia intensiva clínica donde se asisten a la mayor parte de los pacientes con ictus hemorrágicos y un servicio de neurología y medicina interna quienes reciben a estos enfermos después de las primeras 48 – 72 horas, siempre y cuando no hayan presentado complicaciones en su evolución que alarguen su estadía en el mismo. Además existen libros de ingreso en los diferentes servicios donde se atienden estos pacientes y registros fidedignos que recogen los datos a utilizar en el departamento de estadísticas de nuestro hospital y provincia, así como sus expedientes clínicos, a los que se pueden acceder en el departamento de archivo y a los protocolos de necropsias en el servicio de anatomía patológica.
Asentimiento Político y Moral: Este estudio se ajusta a las líneas de investigación de nuestro hospital y contamos con el consentimiento del jefe de servicio de los cuidados intensivos clínicos para la realización del mismo. Además se está observando un incremento en nuestra población de las enfermedades cerebrovasculares por lo que se debe conocer a fondo el impacto del reconocimiento precoz de los síntomas y asistencia médica inmediata.
Posibilidad de aplicación: Si logramos demostrar una vez más que la principal área de acción es la prevención de los factores de riesgo .el diagnostico precoz de este evento y el inicio oportuno del tratamiento recomendado en cada caso, se disminuirían las complicaciones, la estadía hospitalaria, la mortalidad y se lograría el retorno del paciente a su medio familiar para su rehabilitación, garantizando una mejor respuesta del sistema para estos tipos de pacientes.
Urgencia de datos (Temporalidad): Los expedientes clínicos de todos los pacientes ingresados en hospital con el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica, independientemente de su estado al egreso, se conservan en el archivo al cual tendremos acceso en el momento necesario.
Problema de Investigación: ¿Cuáles son las características de los pacientes con diagnóstico de ECV hemorrágica en la provincia de Cienfuegos durante el período 2010- 2011?
OBJETIVOS
Caracterizar a los pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica en la provincia de Cienfuegos en el período comprendido entre enero del 2010 a diciembre del 2011, según media de edad, sexo, raza, factores de riesgo, realización o no de TAC, estado al egreso, lugar del fallecimiento, estadía, municipio de procedencia o área de salud, necesidad de ventilación mecánica y la aparición o no de complicaciones.
Identificar la posible relación entre el tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica y necesidad de recibir ventilación mecánica, la aparición de complicaciones, incremento de la estadía y riesgo de fallecer.
MATERIAL Y MÉTODOS
CONTEXTO Y CLASIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Diseño de estudio: Descriptivo, retrospectivo (de serie de casos), que partió de la totalidad de pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica de la provincia de Cienfuegos, atendidos o no en el Hospital General Universitario «Dr. Gustavo Aldereguía Lima».
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El diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica se obtuvo del cierre de los expedientes clínicos (egresado vivo o fallecido), siendo este compatible con los registros del departamento de estadísticas del hospital GAL y clasificados como I.60, I.61.8, I.61.9 (correspondientes a: hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosa y cerebromeníngea respectivamente); según la décima clasificación internacional de enfermedades (CIE). Además en el caso de los fallecidos fuera del hospital (área de salud o domicilio) con este diagnóstico se obtuvieron los datos del departamento de estadísticas provincial.
Universo: Todos los pacientes (246) que incluye a aquellos pacientes con diagnóstico (CIE I.60, I.61.8, I.61.9), entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre del año 2011 reportados en el departamento de estadística del Hospital General Universitario «Dr. Gustavo Aldereguía Lima» que fueron admitidos en la sala de cuidados intensivos clínicos y otras salas del mismo, además aquellos que fallecieron fuera del hospital (área de salud o domicilio).
Muestra: Del total de pacientes reportados por el departamento de estadísticas se estudió la totalidad de los pacientes, ingresados en sala de cuidados intensivos clínicos y eventualmente en otros servicios como la UCIP (unidad de cuidados intensivos polivalentes), neurología y medicina interna, además aquellos que fueron atendidos en las áreas de salud con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre del año 2011 del Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, más 9 pacientes que fallecieron fuera del hospital con este diagnóstico, cuyos datos generales fueron recogidos en estadística provincial. Quedan incluidos los fallecidos diagnosticados por necropsia.
Los datos se obtuvieron del Anexo Nº 1, el que se aplicó a todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica mediante la revisión de las historias clínicas, previa localización de todos los pacientes con este diagnóstico en el registro de ingresos y egresos de las unidades donde fueron atendidos y/o admitidos.
Las variables utilizadas fueron: año y mes de ocurrencia, municipio de procedencia y área de salud en el caso de los Cienfuegos, edad, sexo, raza, factores de riesgo, realización o no de TAC, estado al egreso, lugar del fallecimiento, estadía, tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica, necesidad o no de ventilación mecánica, tiempo de ventilación y aparición o no de complicaciones.
Con estas variables se creó una base de datos y se procesó mediante programa estadístico SPSS Versión 15.0 en español, utilizando los procedimientos según los objetivos en cada caso.
Se utilizaron medidas de tendencia central, como la media, si la distribución de las variables resultó normal con la aplicación de la Prueba de Kolmogorov Smirnov, además y en aquellas que no siguieron una distribución normal se determinó la mediana y se realizaron pruebas no paramétricas (Prueba U de Mann Whitney).
Para las variables cualitativas se calcularon y compararon las medias. Se interpretaron los resultados como significativos cuando el valor de p fue menor de 0.05. La variable edad se describió con la media como medida de tendencia central. La media de edad se expresó en años. La desviación estándar (DE) fue la medida de dispersión utilizada para la media.
Para ilustrar los resultados se utilizaron tablas de frecuencia expresadas en números y porcientos. Se confeccionaron gráficos para mostrar la tendencia lineal en el tiempo de pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) y sus diferentes tipos.
Se consideró como enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica aquel paciente con cuadro clínico resultante de la ruptura de un vaso sanguíneo cerebral y sus diferentes tipos según signos y síntomas más confirmación imagenológica por tomografía axial computarizada simple y contrastada en algunos casos para mayor especificidad diagnóstica.
Hemorragia subaracnoidea. Es una hemorragia localizada entre la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial (porción anormalmente delgada de la pared de una arteria, que adopta forma de globo o saco.
Hemorragia cerebromeníngea: Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con comunicación a los espacios subaracnoideos o al sistema ventricular
Hemorragia intraparenquimatosa. Es el ictus hemorrágico más frecuente. Una arteria cerebral profunda se rompe y deja salir su contenido sanguíneo, que se esparce entre el tejido cerebral circundante, lo presiona y lo daña. La gravedad de este tipo de ictus reside no sólo en el daño local sino en el aumento de presión que origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del encéfalo y pone en peligro la vida.
A partir de la base de datos se obtuvieron las diferentes tablas de frecuencia y contingencia (cruzamientos), con las cuales se procedió a discutir los resultados obtenidos y finalmente a la redacción del informe final, acotando para ello de manera continua la bibliografía consultada. Los resultados fueron expuestos en diferentes tablas y gráficos para su mejor representatividad. La defensa o discusión de la tesis de maestría se realizará ayudándonos de una presentación en Microsoft PowerPoint
Para la obtención de las tasas se trabajó con datos de estimados de población del Comité Estatal de Estadísticas, que se relacionan a continuación:
Tabla de estimados de población (CEE).
2010 – Población
Total: 404.595
Masculino: 205.330
Femenino: 199.265
2011 – Población
Total: 406.910
Masculino: 206.649
Femenino: 200.261
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Previa realización de esta investigación asumimos las siguientes limitaciones, que no por existir, menoscaban el concurso de la misma y la credibilidad de los resultados:
Se trata de un diseño retrospectivo basado en la revisión de expedientes clínicos, por lo que, dependiente de la calidad de la misma puede omitirse o distorsionarse algún dato inherente a los diagnósticos clínicos o necrópsicos de los fallecidos.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable: Año
Tipo: Cuantitativa Continua
Operacionalización. Escala: Números enteros
Operacionalización. Descripción: Año de ocurrencia del AVE hemorrágico
Indicador: Tasa de AVE por año
Variable: Mes
Tipo: Cuantitativa Continua
Operacionalización. Escala: Enero, Febrero, Marzo, Abril, Mayo, Junio, Julio, Agosto, Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre
Operacionalización. Descripción: Mes de ocurrencia del AVE hemorrágico
Indicador: Tasa de AVE por meses del año
Variable: Municipio y/o área de salud
Tipo: Cualitativa, Nominal, Politómica
Operacionalización. Escala: Área I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, Otros municipio, Otra provincia
Operacionalización. Descripción: Según lugar de procedencia
Indicador: Porcentaje de AVE según el municipio de procedencia, o área de salud.
Variable: Edad
Tipo: Cuantitativa Continua
Operacionalización. Escala: Números enteros
Operacionalización. Descripción: Años cumplidos según fecha de nacimiento
Indicador: Tasa de AVE por edades
Variable: Sexo
Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicotómica
Operacionalización. Escala: Masculino, Femenino
Operacionalización. Descripción: Según sexo biológico de pertenencia
Indicador: Tasa de AVE por sexo
Variable: Raza
Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicotómica
Operacionalización. Escala: Blanca, Negra
Operacionalización. Descripción: Según color de la piel
Indicador: Tasa de AVE por raza
Variable: Hipertensión arterial
Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicotómica
Operacionalización. Escala: Si, No
Operacionalización. Descripción: Si el paciente es hipertenso conocido o no
Indicador: Porcentaje de hipertensos previos
Variable: Diabetes Mellitus
Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicotómica
Operacionalización. Escala: Si, No
Operacionalización. Descripción: Si el paciente es diabético conocido o no
Indicador: Porcentaje de diabéticos previos
Variable: TAC
Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicotómica
Operacionalización. Escala: Si, No
Operacionalización. Descripción: Según la realización o no de tomografía axial computarizada
Indicador: Porcentaje de realización de TAC
Variable: Estado al egreso
Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicotómica
Operacionalización. Escala: Vivo, Fallecido
Operacionalización. Descripción: Según el estado del paciente al egreso
Indicador: Tasa de mortalidad y de supervivencia en pacientes con AVE hemorrágico
Variable: Lugar del fallecimiento
Tipo: Cualitativa, Nominal, Politómica
Operacionalización. Escala: UCIP, UCIC, Neurología, Medicina, otros, No Procede
Operacionalización. Descripción: Según lugar del fallecimiento
Indicador: Porcentaje por sala de fallecimiento
Variable: Estadía
Tipo: Cuantitativa Continua
Operacionalización. Escala: Hasta 48 horas, más de 48 horas.
Operacionalización. Descripción: Según el tiempo de estadía hospitalaria en días
Indicador: Estadía en días según tiempo de ingreso en el hospital
Variable: Tipo de AVE
Tipo: Cualitativa Nominal
Operacionalización. Escala: HSA, HCM, HIP
Operacionalización. Descripción: Según tipo de AVE
Indicador: Tasa por tipo de AVE
Variable: Ventilación mecánica
Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicotómica
Operacionalización. Escala: Si, No
Operacionalización. Descripción: Según necesidad de ventilación mecánica
Indicador: Porcentaje por necesidad de ventilación
Variable: Tiempo de ventilación
Tipo: Cuantitativa Continua
Operacionalización. Escala: Hasta 48 horas, más de 48 horas
Operacionalización. Descripción: Según tiempo de ventilación
Indicador: Tasa por tiempo de ventilación
Variable: Complicaciones
Tipo: Cualitativa, Nominal, Dicotómica
Operacionalización. Escala: Falla orgánica, sepsis respiratoria, otras sepsis, otras, ninguna, no procede
Operacionalización. Descripción: Según tipo de complicación
Indicador: Porcentaje por tipo de complicación