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Impacto de las enfermedades hemorrágicas en el mundo actual

Impacto de las enfermedades hemorrágicas en el mundo actual

Impact of the hemorrhagic fever illnesses in the current world.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar, Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.


Resumen.

Introducción. Las fiebres hemorrágicas virales son un grupo de enfermedades que pueden llegar a ser mortales y que están causadas por virus pertenecientes a diferentes familias, los humanos se infectan cuando entran en contacto con los hospedadores infectados a través de un vector.

Desarrollo. Las fiebres hemorrágicas comienzan con un cuadro agudo de fiebre con escalofríos y dolores osteomusculares, además de hemorragias localizadas, hipotensión arterial, y shock. La rubefacción cutánea y las sufusiones hemorrágicas conjuntivales son ejemplos de las alteraciones que suelen observarse en la regulación de la circulación a nivel local, en las mismas están indicados un estricto aislamiento y la adopción de otras medidas de protección por parte del personal médico y los visitantes.

Conclusiones. En este trabajo se hace un recuento de las principales fiebres hemorrágicas virales que acontecen en el mundo, haciendo énfasis en su frecuencia de aparición, y sus nefastas consecuencias si se no actúa con la prontitud adecuada.

Palabras clave: Fiebres hemorrágicas, virus, shock

Summary.

Introduction. The viral hemorrhagic fevers are a group of illnesses that can be mortal and that they are caused by virus belonging to different families, the humans are infected when they enter in contact with the infected guest through a vector.

Development. The hemorrhagic fevers begin with a sharp fever with chills and muscular pains, besides located hemorrhages, arterial hypotension, and shock. The illnesses begin somewhat insidiously with fever, malaise, myalgia, and lumbar pain. Progression may occur over 3-4 days, with prostration, unremitting fever, and mucosal bleeding. Hemorrhage along the gingival margins is characteristic in the regulation from the circulation to local level, in the same ones, are suitable a strict isolation and the adoption of other protection measures on the part of the medical personnel and the visitors.

Conclusions. In this work a recount of the main hemorrhagic viral fevers is made that happen in the world, making emphasis in its frequent emergence, and its disastrous consequences if you doesn’t act with the appropriate readiness.

Key words: Hemorrhagic fevers, virus, shock

Introducción.

Las fiebres hemorrágicas virales son un grupo de enfermedades que pueden llegar a ser mortales y que están causadas por virus pertenecientes a diferentes familias: arenavirus, filovirus, bunyavirus, filovirus y flavivirus. Todos ellos son virus con genoma ARN y con envoltura lipídica. Su supervivencia depende de un animal y/o un insecto, que actúan como hospedador y vector, y que constituyen además su reservorio natural, aunque están restringidos a zonas geográficas muy exclusivas, la globalización que enfrenta actualmente la humanidad hace que las fronteras políticas no sean un obstáculo para la introducción de estos virus, de los cuales uno solo tiene como reservorio natural al hombre, el dengue. (1,2)

Los humanos se infectan cuando entran en contacto con los hospedadores infectados. Excepcionalmente, con algunos de estos virus, puede haber también transmisión entre humanos, por contacto con fluidos infectados. Las fiebres hemorrágicas se consideran zoonosis ya que los virus, en su ciclo natural, se multiplican en un animal reservorio y/o en un artrópodo que actúa como vector, entre los cuales se cuentan diferentes roedores, domésticos o silvestres. En estos casos, la infección se produce esencialmente por contacto con las secreciones y excreciones de los animales infectados, en otras ocasiones es la picadura de una garrapata o de un mosquito que transmite la infección al hombre. (1,3)

La diseminación de uno de estos virus, es hoy un riesgo cotidiano que requiere una especial atención y vigilancia. El aumento en la velocidad y en la frecuencia de los viajes internacionales facilita la entrada en nuestras ciudades de personas que, aunque aparentemente sanas, pueden estar incubando peligrosas infecciones, entre ellas los virus que causan fiebre hemorrágica, entonces existe, además, el riesgo constante, aunque bajo, de importar tanto el reservorio como el vector. (4)

Desarrollo.

El síndrome de las fiebres hemorrágicas (FH) víricas comprende un conjunto de manifestaciones debidas a una inestabilidad circulatoria y a la pérdida de la integridad vascular. Una agresión directa o indirecta a la microcirculación provoca un aumento de la permeabilidad vascular y verdaderas roturas de la pared vascular con hemorragias localizadas (en especial cuando disminuye la función plaquetaria). La presión arterial desciende y, en los casos más graves, sobreviene el shock. La rubefacción cutánea y las sufusiones hemorrágicas conjuntivales son ejemplos de las alteraciones que suelen observarse en la regulación de la circulación a nivel local. Las hemorragias son inconstantes y en la mayor parte de los casos se cree que indican la existencia de lesiones vasculares diseminadas más que una pérdida de volumen sanguíneo que ponga en peligro la vida. (2)

Aunque existen pocos datos acerca de patogénesis de las enfermedades hemorrágicas en la fase aguda, en la mayor parte de los casos de fiebres hemorrágicas se asocia con una replicación vírica activa y con viremia, luego en algunas de ellas existe una marcada afectación neuronal produciendo se encefalitis humana. En el caso de las hemorrágicas se destaca la posibilidad de una infección viral directa de las células endoteliales lo que produce un trastorno vascular y shock, o de las células parenquimatosas de los órganos blanco. (3,4) No obstante los eventos inmunes parecen ser los causantes de las manifestaciones clínicas de enfermedades por hantavirus y el síndrome del shock por dengue (dengue severo), en el cual las respuestas inmunitarias desempeñan un papel patogénico importante, debido a los altos niveles circulantes de interferon-alfa endógeno y citoquinas pro-inflamatorias presentes en estos enfermos. (5)

Como dato muy característico es que todas estas enfermedades catalogadas con síndromes de fiebre con hemorragias, comienzan con fiebre con escalofríos y dolores osteomioarticulares, generalmente de forma brusca, con rash cutáneo que varía desde la sufusión conjuntival y enrojecimiento facial, hasta el típico maculo papular o petequial, a los pocos días aparece la toma del estado general, cefalea intensa con irradiación retro orbital, vértigos, fotofobia, hiperestesia, dolores torácicos o abdominales, anorexia, náusea o vómito y otras molestias digestivas, con una discreta mejoría al tercero o cuarto día para recaer al quinto día. (6) Al examen físico puede encontrarse a un paciente grave con sufusiones conjuntivales, hipersensibilidad con la palpación de los músculos o el abdomen e hipotensión en el límite o hipotensión postural, a veces con taquicardia. A menudo hay petequias (que suelen verse mejor en las axilas), rubefacción de cabeza y tórax, edema periorbitario y proteinuria.

Los valores de AST suelen estar elevados al comienzo de los síntomas y cuando presenta cifras muy elevadas mayores de 1 000 U.I., sugiere una hepatitis grave, la hemoconcentración es un dato muy sugestivo de perdida líquidos, por salida de compartimiento vascular, más intensa en los procesos causados por hantavirus y en el dengue severo, es frecuente encontrar neutropenias y trombocitopenias, por destrucción periférica de las plaquetas, al avanzar la enfermedad los pacientes empeoran, presentando choque, hemorragias intensas y otras manifestaciones típicas del virus causal. (7)

El choque, las hemorragias multifocales y la participación del sistema nervioso central (SNC) (encefalopatía, coma, convulsiones) son signos de mal pronóstico. Las pistas epidemiológicas son de un gran valor acorde a la distribución geográfica de estas enfermedades, siendo de obligatoriedad el indagar sobre viajes a zonas endémicas durante el periodo de incubación de un determinado síndrome.

Salvo en las infecciones por el virus de Seúl, el dengue y la fiebre amarilla, que tienen vectores urbanos, los viajes a ambientes rurales son especialmente indicativos del diagnóstico de fiebre hemorrágica. (8) Ver Cuadro 1.

En las fiebres hemorrágicas está indicado un estricto aislamiento y la adopción de medidas de protección por parte del personal médico y los visitantes, salvo en las formas debidas a hantavirus, fiebre amarilla, fiebre del valle del Rift y dengue. (9,10)

Fiebre de Lassa.

La fiebre de Lassa es endémica a África Oriental. Originalmente fue descrita en Nigeria, se han informado las erupciones de la Sierra Leona, Liberia, y Guinea. El virus de Lassa se aisló de los roedores del género Mastomys, los cuales invaden agresivamente las casas. La fiebre de Lassa es común en la estación seca. Este agente viral es notable debido a su habilidad de extenderse de persona a la persona. (11) El período de la incubación varía de 3-16 días, y la proporción de mortalidad global se estima para ser 1%. La proporción de mortalidad está más de 80% en las mujeres embarazadas en su tercer trimestre y casi siempre los resulta en muerte fetal. (12)

El virus de coriomeningitis linfocítica.

Los huéspedes de este virus son dos especies de ratones muy estrechamente relacionadas con el ratón casero (el M. musculus, y el M. domesticus). Las áreas donde frecuentemente aparece esta entidad incluyen Europa, América, Australia, y Japón. (12) La infección humana es más común en áreas rurales dónde una proporción más alta de infección existe en los ratones. La infección es esporádica con predominio del otoño y el invierno, cuando los ratones buscan las moradas humanas para el resguardo y la comida. El período de la incubación varía entre 5-10 días, a menos que debute con signos neurológicos donde la exposición probablemente ocurrió antes de 2-3 semanas. (14-16)

Fiebre hemorrágica argentina

La fiebre hemorrágica argentina, (FHA) localmente denominada mal de los rastrojos o mal de Junin, es una fiebre hemorrágica viral zoonótica. Es causada por el agente viral Junin virus. Su vector es una especie de roedor, la laucha del maíz o ratón maicero (Calomys musculinus). (17)

La zona endémica de la fiebre hemorrágica argentina cubre aproximadamente 150.000 km², comprometiendo las provincias de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe, Entre Ríos y de La Pampa, con una población estimada en riesgo de 5 millones.

El vector es un muy pequeño roedor laucha conocida localmente como ratón maicero, que sufre infección crónica asintomática, y desparrama el virus a través de su saliva, orina, sangre. La infección al humano se produce a través de, contacto con la piel, mucosas o inhalación de partículas portando el virus. Se encuentra principalmente en gente que reside, o visita, o trabaja en el medio rural; el 80% de los infectados son hombres entre 15 y 60 años.

El tiempo de incubación del virus es entre 10 a 12 días, apareciendo luego los primeros síntomas de una gripe vulgar, que confunde al profesional médico no preparado en el diagnóstico diferencial. Al contrario de una gripe donde el paciente mejora al quinto día, en la fiebre hemorrágica argentina se intensifican menos de una semana después, forzando al infectado acostarse, produciéndose cada vez más alteraciones vasculares, renales, hematológicas y neurológicas. Este estadio no dura más de 20 días. Si no se lo trata antiviralmente, la mortalidad de la fiebre hemorrágica argentina alcanza el 30%. (18,19)

Tratamientos específicos

• Plasma de pacientes recuperados, que, si comienza tempranamente, es extremadamente efectivo y reduce la mortalidad al 1%. La Ribavirina ha mostrado alguna ventaja en el tratamiento de enfermedades por arenavirus.
• Vacunación preventiva. (19)

Fiebre hemorrágica boliviana

La fiebre hemorrágica boliviana, también conocida como tifus negro y ocasionada por la especie Machupo virus, es una fiebre hemorrágica viral y una enfermedad infecciosa zoonótica de Bolivia. Identificada en 1959, es un virus RNA de cadena simple negativa de la familia de las Arenaviridae. (18,20)

El vector es el Calomys callosus, un roedor nativo del norte de Bolivia. Los ratones infectados son asintomáticos y expelen virus en sus excretas, infectando entonces a los humano. La evidencia de transmisión persona-persona del virus Machupo existe pero es muy raro.

La infección viral tiene un comienzo lento, con fiebre, malestar, jaqueca y dolor muscular y articular. Petequias en la parte superior del cuerpo y epistaxis en su comienzo luego aparece la fase hemorrágica con sangrados profusos sobre todo del tubo digestivo. La tasa de mortalidad es estimada del 5 a 30%. Debido a su patogenicidad, el virus Machupo requiere Bioseguridad Nivel Cuatro, el máximo posible.
Fiebre hemorrágica brasileña

La Fiebre hemorrágica brasileña (FHB) es una enfermedad vírica ocasionada por el Virus Sabia, un miembro del genero Arenavirus, de la familia Arenaviridae, que causa una fiebre hemorrágica viral fatal que cursa con ictericia y hemorragias. (19,20)

Fiebre hemorrágica venezolana.

La fiebre hemorrágica venezolana (VHF), es una enfermedad zoonótica, identificada por primera vez en 1989, que causa fiebre y malestar seguido por manifestaciones hemorrágicas, convulsiones, leucopenia y trombocitopenia. Resulta una enfermedad fatal en un 30% de los casos. La enfermedad es endémica en los estados llaneros venezolanos de Portuguesa y Barinas. El agente causal, el virus Guanarito, (21) se transmite a humanos por contacto o inhalación de las heces de roedores de dos especies, la rata cañera (Zygodontomys brevicauda) y la rata de milpa o rata algodonera (Sigmodon hispidus). La transmisión de un humano a otro humano aún no se ha observado.

Entre 1990 y 1991 se reportaron 104 casos y 26 defunciones, entre el 2001-2002, 30 casos; en total sólo un 28% de los casos coinciden con un diagnóstico acertado. Por lo general ocurre de manera esporádica entre los meses de noviembre y enero. Los más afectados son hombres agricultores con una fuerte asociación con el cambio del patrón de usos de la tierra. Debe ser investigada en un laboratorio de Bioseguridad Nivel 3 o 4. (22,23)

Fiebre del Valle de Rift.

Este virus perteneciente al grupo de los Bunyaviridae es trasmitido por mosquitos del genero aedes, es patógeno para los animales domésticos, como ovejas, ganado vacuno y cabras, (24) vive en aguas estancadas, limpias, y se multiplica gracias a la transmisión transovárica en los mosquitos. Las epizootias y epidemias aparecen cuando el ganado se infesta en la época de lluvias, y trasmite la enfermedad a través de la picada del mosquito hembra. Se encuentra muy asociado a los grandes cambios climáticos del valle de donde toma su nombre, también ocurre contagio por el contacto con la sangre, o sus derivados, los aerosoles de los animales domésticos o con los productos de sus abortos.

La extensión natural del virus de la fiebre del valle del Rift se circunscribe al África subsahariana, donde su circulación se facilita de manera notable con el aumento de las lluvias, como las que tuvieron lugar durante el fenómeno del Niño en 1997 y la ulterior propagación a la península arábiga que causó una epidemia en 2000. El virus se ha encontrado también en Madagascar y ha penetrado en Egipto, provocando extensas epidemias de 1977 a 1979, 1993 y en años posteriores. No se han registrado contagios persona a persona ni en el medio nosocomial. (25)

La mayor parte de las infecciones se manifiesta por un síndrome de fiebre-mialgias. Un pequeño porcentaje de casos cursa con hemorragias con afección especialmente importante del hígado. También son manifestaciones comunes insuficiencia renal y coagulación intra vascular diseminada. Un pequeño número de casos evoluciona hacia una encefalitis vírica típica. (24,25)

Existe una vacuna inactivada con formol que confiere inmunidad a los seres humanos, pero en cantidades limitadas, y es necesario aplicar tres inyecciones; esta vacuna se recomienda al personal de laboratorio expuesto y a los veterinarios que trabajan en el África subsahariana. (26)

Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

Aunque la fiebre de Crimea Congo fue descrita por primera vez en 1940, los estudió genómicos han comprobado su existencia desde mucho antes, aunque es originaria de Pakistán presenta gran distribución geográfica especialmente en países en vías de desarrollo, donde habite el trasmisor de la enfermedad las garrapatas del género Hyalomma. Los seres humanos adquieren la enfermedad a través de la picadura de las garrapatas o al aplastar a las garrapatas infectadas. Los animales domésticos no enferman, pero presentan viremia; por lo que pueden ser trasmisor de la enfermedad al sacrificarlos a través del contacto con la piel. Las epidemias nosocomiales son frecuentes y en general están relacionadas con la exposición amplia a sangre o a punciones con agujas. (27)

La enfermedad de Crimea-Congo provoca una grave lesión hepática que en algunos casos da lugar a ictericia y fallo hepático. Los datos de laboratorio indican la existencia de coagulación intravascular diseminada junto con elevación de la aspartasa aminotransferasa (AST), creatinfosfocinasa y bilirrubina. Los casos letales suelen tener lesiones más intensas incluso en los primeros días de la enfermedad y también presentan leucocitosis más que leucopenia. Además, la trombocitopenia es más intensa y aparece antes en los casos que acaban en la muerte. En el electrocardiograma se puede observar la onda T negativa, así como bloqueos de rama, lo cual predice una alta mortalidad con sensibilidad del 72,2%, especificidad de 92,6% y un valor predictivo del 88,9%, lo que demuestra la toma cardiovascular en esta enfermedad. (28,29)

Recientemente en China ha sido descritas una nueva enfermedad provocada por Bunyavirus, nombrado como Huaiyangshan virus, causando una enfermedad caracterizada fiebre, trombocitopenia y y leucopenia, (HYSV ) o [SFTSV]. (30)

Fiebre hemorrágica con toma renal.

Las formas más graves son el virus de Hantaan y Dobrava de Belgrado, dividida en cinco fases, febril, hipotensiva, oligúrica, diurética y convaleciente, muy extendida por toda Europa y Asia; los principales virus causales y sus reservorios en los roedores de esos dos continentes son el virus de Puumala (topillo rojo, Clethrionomys glareolus) y el virus de Hantaan (ratón silvestre listado, Apodemus agrarius), respectivamente. Hay otros posibles virus causales, como el virus Dobrava (ratón silvestre de cuello amarillo, A. flavicollis), que produce una Fiebre hemorrágica (HF) grave con síndrome renal en los Balcanes. El virus de Seúl se asocia con la rata común o de alcantarilla, Rattus norvegicus, extendida por todo el mundo gracias a las migraciones de este roedor; produce una fiebre hemorrágica leve o moderada con nefropatía en Asia, pero en muchas zonas del mundo ha sido difícil reconocer los casos de afección humana. La mayor parte de los casos se producen entre la población rural y en los turistas; la excepción es la enfermedad de Seúl, que puede adquirirse en el medio urbano o rural o a partir de colonias de ratas de laboratorio contaminadas. (31)

La fase febril dura entre tres y siete días, con fiebre con escalofríos, mialgias y toma del estado general, la rubefacción facial, del área del escote del cuello y de la espalda es característica, al igual que la congestión faríngea, el edema periorbitario y las sufusiones conjuntivales. Con frecuencia aparecen petequias en las zonas de presión, las conjuntivas y las axilas. La presencia de dolor de espalda e hipersensibilidad con la percusión del ángulo costovertebral reflejan un edema retroperitoneal masivo. (31,32)

La fase de hipotensión va precedida de un descenso de la presión arterial y, a veces, de choque. Durante la fase oligúrica prosigue la tendencia hemorrágica, probablemente debida en gran parte a los defectos hemorrágicos de origen hiperazoémico. La fase oligúrica dura de tres a 10 días antes de que se recupere la función renal y comience la fase poliúrica, que lleva consigo un peligro de deshidratación y de alteraciones electrolíticas. Posteriormente aparece la fase de convalecencia donde lentamente el paciente se recupera del malestar general y los dolores musculares que a veces pueden durar varios días a semana. (32)

Es de vital importancia el diagnóstico precoz para poder comenzar el tratamiento lo antes posible, con el objetivo fundamental de impedir que la hipoxemia se acentúe, utilizando la oxigenoterapia y, si es preciso, intubación y ventilación asistida. Durante esta fase, la hipotensión y el choque, acompañados de un hematócrito en ascenso, necesitan de un uso adecuado de la hidratación a veces a niveles de 10 ml/Kg de peso, fundamentalmente con Ringer o Normo salino, teniendo siempre en cuenta la posibilidad de bajo gasto por toma cardiaca, y al aumento de la permeabilidad vascular en el pulmón, siendo muy expectante con los vasopresores y goteo discreto de líquidos controlados por la presión de enclavamiento capilar pulmonar. Los casos leves pueden tratarse con vigilancia frecuente y oxigenoterapia sin intubación. La mortalidad con un tratamiento correcto sigue situándose alrededor de 30 a 40%. El antivírico ribavirina inhibe el virus in vitro y se están realizando ensayos clínicos para comprobar su eficacia, pero no ha sido de mucha utilidad en los pacientes de un estudio abierto. (31)

En la radiografía de tórax es evidente el edema intersticial, edema alveolar bilateral junto a un corazón de tamaño normal. Casi siempre hay trombocitopenia, linfocitos atípicos circulantes, ocasionalmente se puede ver leucocitosis con desviación a la izquierda. También debe buscarse la existencia de hemoconcentración, proteinuria e hipoalbuminemia, trombocitopenia y la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial. (32)

Los virus conocidos como virus Sin Nombre se han asociado con una mayor afección renal, pero hay pocos casos estudiados. El diagnóstico diferencial debe establecerse con procesos abdominales quirúrgicos y con las pielonefritis, así como con las rickettsiosis, la sepsis, la meningococemia, la peste, la tularemia, la gripe y la fiebre recurrente. (33)

Síndrome pulmonar por hantavirus.

El síndrome pulmonar por hanta virus muy propio del nuevo continente, son causados por hantavirus de una línea filogenética especial asociada a la subfamilia de roedores Sigmodontinae. El virus Sin Nombre infecta crónicamente al ratón Peromyscus maniculatus, el más frecuente en USA, en el sur la enfermedad también está causada por una variedad del virus Sin Nombre aislado en el ratón de patas blancas (Peromyscus leucopus), además se conoce el virus del Black Creek Canal (Sigmodon hispidus, la rata del algodón) y por el virus Bayou (Oryzomys palustris, la rata del arroz). Ciertos virus, por ejemplo el de los Andes, provocan la enfermedad en Sudamérica, pero el virus de los Andes se diferencia de los demás hantavirus en que se le ha atribuido una infección directa de persona a persona. (33)

Los pródromos duran alrededor de tres o cuatro días y consisten en fiebre, mialgias, malestar y trastornos digestivos frecuentes como náusea, vómito y dolor abdominal, ocasionalmente aparece el mareo y el vomito, la fase pulmonar consiste en disnea y tos húmeda. El examen físico suele revelar una cantidad sorprendentemente escasa de hallazgos. No aparecen signos cutáneos y conjuntivales de la afección vascular, posteriormente en apenas horas se puede desencadenar una insuficiencia respiratoria, que necesita ventilación asistida. La mayoría de los individuos que siguen vivos a las 48 h de la hospitalización pueden ser extubados y dados de alta al cabo de unos días sin ninguna secuela evidente. (34)