El antivírico ribavirina inhibe el virus in vitro y se están realizando ensayos clínicos para comprobar su eficacia, pero no ha sido de mucha utilidad en los pacientes de un estudio abierto. (33)
Al comienzo en la radiografía de tórax es evidente el edema intersticial, hay trombocitopenia, linfocitos atípicos circulantes y desviación a la izquierda acompañados a menudo de leucocitosis. También debe buscarse la existencia de hemoconcentración, proteinuria e hipoalbuminemia. Lo más adecuado es realizar el diagnóstico específico mediante la detección de IgM en el suero, el análisis de RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa) suele ser positivo. (34)
La familia Filoviridae comprende solamente dos virus con diferencias antigénicas y genéticas: el virus de Marburgo (marburgvirus) y el virus de Ébola (ebolavirus). El virus de Ébola posee cuatro subtipos fáciles de distinguir, conocidos por el lugar donde fueron identificados por primera vez (Zaire, Sudán, Costa de Marfil y Reston). A excepción del virus Reston, todos los miembros de la familia Filoviridae son virus africanos capaces de provocar una enfermedad grave y a menudo letal en el ser humano.
Las epidemias causadas por fiebre hemorrágica secundaria a los virus de Ébola y Marburg están ocurriendo cada vez más frecuentemente en África Subsahariana y sólo un sistema de vigilancia epidemiológico adaptado permitirá descubrimiento temprano y el manejo adecuado para evitar su diseminación al resto del mundo, Aunque las erupciones son esporádicas, existe el potencial para la extensión del filovirus a otros continentes debido a los viajes por aire o intencionalmente debido al bioterrorismo. (36)
Esta enfermedad se caracteriza por fiebre elevada de comienzo brusco con cefalea, y mialgias que evoluciona a postración, erupción cutánea y, con frecuencia manifestaciones hemorrágicas. Las epidemias suelen empezar en un único caso adquirido a partir de un reservorio desconocido en la naturaleza y se propagan fundamentalmente por contacto estrecho con los enfermos o sus líquidos corporales, en casa o en el hospital. (36)
En la microscopia se ha reportado necrosis hepática intensa, con cuerpos de Councilman, neumonitis intersticial, nódulos gliales en el cerebro y los pequeños infartos. En los casos de muerte, el antígeno y los viriones abundan en los fibroblastos, el intersticio y, en menor grado, en los anexos de los tejidos subcutáneos. (37)
La leucopenia es frecuente al comienzo; posteriormente aparece neutrofilia. Los recuentos de plaquetas descienden a menos de 50 000/µl y a veces muy por debajo de esta cifra. La coagulación intravascular diseminada, es diagnosticada frecuentemente por los datos del laboratorio, las aminotransferasas se elevan progresivamente acorde al daño hepático, algunos pacientes desarrollan ictericia. La amilasa sérica suele estar elevada y esta elevación puede estar relacionada con un dolor abdominal que sugiere pancreatitis. La proteinuria es habitual; la disminución de la función renal es proporcional al choque. (36,37)
Desde agosto del 2007 hasta febrero del 2008, se identifico un nuevo virus el virus de Bundibugyo ebola, nueva especie que se identificó durante una epidemia de Ebola en Bundibugyo distrito occidental de Uganda. (38)
Fiebre amarilla
La fiebre amarilla es una de las infecciones víricas más extendidas y graves en países tropicales. La infección produce una enfermedad aguda, de corta duración y severidad variable que puede causar desde un síndrome pseudogripal acompañado de leve ictericia, hasta fiebre hemorrágica, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y muerte. La letalidad alcanza el 5% en población indígena de áreas endémicas y hasta el 20-40% en brotes epidémicos. (39)
La fiebre amarilla es endémica en 32 países de África subsahariana y nueve de América Central y del Sur. Se han descrito importantes epidemias en el pasado en zonas de Europa y Norteamérica, sin embargo no hay ninguna evidencia de casos autóctonos en Asia a pesar de la presencia del vector. Las pruebas de laboratorio ayudan al diagnóstico rápido mediante la detección de IgM específica. (39,40)
El virus de la fiebre amarilla tiene como reservorio habitual diversas especies de monos. El ciclo selvático tiene como vector principal especies de mosquitos del género Haemagogus en América del Sur, o Aedes africanus en África, o el Aedes aegypti en América, ocasionalmente el hombre puede convertirse en reservorio. El ciclo de transmisión intermedio causa epidemias de perfil bajo transmitiéndose a monos y humanos por mosquitos semidomésticos en poblaciones rurales cercanas a zonas selváticas afectadas. (41,42)
El rápido crecimiento de las zonas urbanas junto con unas condiciones higiénico-sanitarias que favorecen la proliferación del vector incrementa el riesgo de establecimiento del ciclo urbano de transmisión. En América del Sur, se ha producido un incremento en la incidencia desde finales de la década de 1990. (41,43)
Las principales estrategias de control de la fiebre amarilla son: la inclusión de la vacuna en los planes nacionales de inmunización en países endémicos (administrándose con la primera dosis de sarampión a los 9 meses de edad), la realización de campañas masivas de inmunización en zonas de alto riesgo, el control vectorial y la implantación de un sistema de vigilancia que incluya la confirmación de casos. (44)
Dengue.
El dengue clásico es una zoonosis trasmitida por el mosquito Aedes aegypti, muy difundida en aéreas tropicales y sub tropicales desde los 32º norte hasta 32º Sur. En años recientes su trasmisión fue predominantemente urbana y semiurbana, con un mayor impacto internacional. (45, 46) se manifiesta a través de 3 síndromes definidos como: dengue clásico o benigno, fiebre hemorrágica por dengue y síndrome de shock por dengue. (47)
Esta clasificación ha sido muy criticada por varios autores ya que no incluye a los enfermos de dengue con otras formas de gravedad, tales como la afectación particular del sistema nervioso central (encefalitis), del corazón (miocarditis) o del hígado (hepatitis grave). Tampoco es útil para la atención clínica de los enfermos. Por tal razón, el Programa de Adiestramiento e Investigación en Enfermedades Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud (TDR/OMS) auspició un estudio internacional, llamado Dengue Control (DENCO) que tuvo como resultado la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad: dengue y dengue severo. (48) Los criterios de dengue severo fueron: a) extravasación severa de plasma, expresada en choque hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón, b) hemorragias severas, según criterio del médico tratante, y c) la afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1.000 U), encefalitis por dengue o la afectación grave de otros órganos, como la miocarditis por dengue.
El dengue severo (conocido previamente como fiebre hemorrágica por dengue) fue reconocida por primea vez durante los años 50 en epidemias ocurridas en Filipinas y Tailandia. Actualmente el dengue severo afecta fundamentalmente los países asiáticos y latinos americanos, convirtiéndose en la mayor causa de ingreso y muertes en niños. (49)
Antes de las 1970, sólo nueve países habían experimentado las epidemias del dengue severo. La enfermedad es ahora endémica en más de 100 países en África, Américas, el Mediterráneo Oriental, Sur-este Asiático y el Pacífico Occidental. El Sur-este Asiático y las regiones de Pacífico Occidentales son los más seriamente afectados. (50)
Los datos aportados hasta enero del 2012, entre las Américas, el Sur-este Asiático y el Pacífico Occidental han excedido 1.2 millones de casos en 2008 y encima de 2.2 millón en 2010 (basado en datos oficiales por la OMS). Recientemente el número de casos informados ha continuado aumentando. En 2010, se informaron 1.6 millones de casos de dengue en el Américas solo de que 49 000 casos eran los dengues severos. (47)
En 20-30% de casos de dengue severo, el paciente desarrolla shock, conocido como el síndrome de shock por dengue (DSS). En el Américas, sin embargo, el dengue hemorrágico (DHF) y el síndrome de shock por dengue (DSS) ocurren igualmente en adultos y niños (48)
Los hallazgos de laboratorio consisten en leucopenia, trombocitopenia y, en muchos casos, elevación de la aminotransferasa sérica. El diagnóstico puede establecerse mediante ELISA de IgM o serología de muestras emparejadas durante la recuperación, o bien a través de la detección de antígenos mediante ELISA o RT-PCR durante la fase aguda. La mayoría de los enfermos con dengue hemorrágico (DHF) / síndrome de shock por dengue (DSS) responden bien a las medidas de mantenimiento y la mortalidad total en un centro con experiencia en enfermedades tropicales es probablemente de tan sólo uno por ciento. (51) La enfermedad es generalmente auto limitada sin un tratamiento antiviral específico, el tratamiento se basa en medidas de soporte, con aporte de líquidos, y reposo, el acetaminofen es generalmente usado para el control de la fiebre, la aspirina así como otros AINEs y corticosteroides deben evitarse por el peligro del sangrado. (45)
Conclusiones.
Este artículo tiene como objetivo exponer los conceptos y algunos de los factores causales más importantes en la aparición y diseminación de las enfermedades virales hemorrágicas, consideradas actualmente como parte de las enfermedades reemergentes y emergentes, así como presentar brevemente algunas de sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, además de las actividades de vigilancia epidemiológica y su importancia en la detección y control de estas enfermedades.
La aparición de las enfermedades reemergentes están relacionadas con factores biológicos, sociales y económicos, aumento del tráfico internacional, grandes movimientos poblacionales, adaptabilidad genética, de lo organismos causantes, e ineficiencias en los servicios de salud que han ayudado a la diseminación de estas enfermedades. Para poder eliminar o reducir los efectos de estas epidemias, los diferentes países deben priorizar la supervisión de estas entidades e implementar medidas de control.
Anexo.
Cuadro 1. Principales enfermedades hemorragias y sus características más sobresalientes.
Fiebre de Lassa
Periodo de incubación (días): 5-16
Cociente casos/infecciones: Quizás son frecuentes las infecciones leves
Mortalidad (%): 15
Límites geográficos: África occidental
Población blanco: Todas las edades, ambos sexos
Fiebre hemorrágica (HF) de Sudamérica
Periodo de incubación (días): 7-14
Cociente casos/infecciones: La mayor parte de las infecciones (más de 50%) provoca la enfermedad
Mortalidad (%): 15-30
Límites geográficos: Zonas rurales escogidas de Bolivia, Argentina, Venezuela y Brasil
Población blanco: Bolivia: campesinos varones; cualquier edad y ambos sexos en pueblos
Argentina: todas las edades, ambos sexos, mayor exposición y número de enfermos entre los varones
Venezuela: todas las edades y ambos sexos
Fiebre del Gran Valle del Rift
Periodo de incubación (días): 2-5
Cociente casos/infecciones: Alrededor de 1:100a
Mortalidad (%): Casi 50
Límites geográficos: África subsahariana, Egipto, Madagascar
Población blanco: Todas las edades, ambos sexos; se diagnostica más a menudo en varones; las hepatopatías previas pueden ser un factor predisponente
Fiebre hemorrágica (HF) de Crimea-Congo
Periodo de incubación (días): 3-12
Cociente casos/infecciones: 1:5
Mortalidad (%): 15-30
Límites geográficos: África, Oriente Medio, Turquía, Balcanes, zona sur de la antigua Unión Soviética, China occidental
Población blanco: Todas las edades, ambos sexos; en algunos entornos los varones están más expuestos
Fiebre hemorrágica (HF) con síndrome renal
Periodo de incubación (días): 9-35
Cociente casos/infecciones: >1:1.25, con Hantaan; 1:20 con Puumala
Mortalidad (%): 5-15 con Hantaan; <1 con Puumala
Límites geográficos: En todo el mundo, dependiendo del roedor reservorio
Población blanco: Predominio de varones afectados (debido en parte a su mayor exposición); principalmente adultos
Síndrome pulmonar por hantavirus
Periodo de incubación (días): Casi 7-28
Cociente casos/infecciones: Muy alto
Mortalidad (%): 40-50
Límites geográficos: Continente americano
Población blanco: Predominio de pacientes varones debido a algunas exposiciones profesionales; adultos principalmente
Fiebre hemorrágica (HF) por Marburgo y Ébola
Periodo de incubación (días): 3-16
Cociente casos/infecciones: Alto
Mortalidad (%): 25-90
Límites geográficos: África subsahariana
Población blanco: Todas las edades, ambos sexos; menos exposición de los niños
Fiebre amarilla
Periodo de incubación (días): 3-6
Cociente casos/infecciones: 1:2-1:20
Mortalidad (%): 20
Límites geográficos: África, Sudamérica
Población blanco: Todas las edades, ambos sexos; mayor exposición de adultos en las junglas; la inmunidad previa a los flavivirus puede conferir protección cruzada
Fiebre hemorrágica (HF) del dengue/síndrome de choque del dengue
Periodo de incubación (días): 2-7
Cociente casos/infecciones: 1:10 000 sin inmunidad; 1:100 con inmunidad heteróloga
Mortalidad (%): Menos de uno con medidas de mantenimiento
Límites geográficos: Zonas tropicales y subtropicales de todo el mundo
Población blanco: Predominio en niños; la infección previa por dengue heterólogo predispone a la Fiebre hemorrágica (HF)
Bosque de Kyasanur/Fiebre hemorrágica (HF) de Omsk
Periodo de incubación (días): 3-8
Cociente casos/infecciones: Variable
Mortalidad (%): 0.5-10
Límites geográficos: Estado de Mysore, India/Siberia occidental
Población blanco: Variable
Tomado de; Harrison’s. Principles of internal medicine. Eighteenth Edition. Ed. McGraw-Hill. New York. 2012.
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