La psicoterapia, el lado olvidado en el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama

La psicoterapia, el lado olvidado en el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama

Autora principal: Ana Ximena Yhmoff Sánchez

Vol. XVII; nº 24; 975

Psychotherapy, the forgotten angle on the treatment of breast cancer patients

Fecha de recepción: 16/11/2022

Fecha de aceptación: 13/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 975

Autores:

Yhmoff Sánchez Ana Ximena, Castillo Esquivel Fernanda Montserrat, Ledesma Embriz Karla Ariadna, Rendón Barrios Ana Fernanda, Pérez Ramírez Mariana, Portillo Vázquez Karla, Torres Limón Yanni Alexis, Medina Mata Blanca Ameyalli

Institución: Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Ciudad de México, México

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El cáncer de mama es una enfermedad crónica y con una alta prevalencia alrededor del mundo, que impacta fuertemente en la vida de las pacientes que cursan con ella. Algunas de las principales problemáticas son el deterioro de la calidad de vida y de la salud mental, a partir de que las pacientes son diagnosticadas e incluso después de que el cáncer se encuentre en remisión. Las alteraciones psiquiátricas como la ansiedad y depresión tienen un efecto negativo en la adherencia al tratamiento, la evolución, pronóstico y los niveles de mortalidad de las pacientes.  Por lo tanto, el tratamiento para el cáncer de mama debe de tener un enfoque integral, que le dé importancia a la salud física pero también a la salud mental de las pacientes. Para esto, existen distintos tipos de terapia psicológica que han demostrado distintos resultados en la reducción del estrés, ansiedad y depresión, así como mejoría en la calidad de vida  y apego al tratamiento en las pacientes con cáncer de mama.

Palabras clave: Cáncer de mama, apego al tratamiento, depresión, ansiedad, psicoterapia

ABSTRACT

Breast cancer is a chronic disease with a high prevalence around the world, which strongly impacts the lives of patients who suffer from it. Some of the main problems are deterioration of the quality of life and mental health, from the moment the patients are diagnosed and even after the cancer is in remission. Psychiatric disorders such as anxiety and depression have a negative effect on adherence to treatment, evolution, prognosis, and mortality levels of patients. Therefore, the treatment for breast cancer must have a comprehensive approach, which gives equal importance to the physical and mental health of the patients. For this, there are different types of psychological therapy that have shown different results in reducing stress, anxiety and depression, as well as improving the quality of life and adherence to treatment in patients with breast cancer.

Keywords: Breast cancer, adherence to treatment, depression, anxiety, psychotherapy

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el cáncer más prevalente entre mujeres a nivel mundial (1), según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2). En el 2020 se registraron 2,2 millones de nuevos casos y 685,000 muertes por esta enfermedad (1). En cuanto a México, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) en el año 2020 reportó que del total de decesos por tumores malignos, el 8% fueron debido a tumores de la mama (3).  Así mismo, la mayoría de los casos se diagnostican entre las mujeres de 35 a 80 años, con mayor frecuencia entre los 45 y 65 (4).

A pesar de que el cáncer de mama tiene una distribución mundial, se ha visto que la mayoría de muertes se registran en países en vías de desarrollo, esto debido a que hay menor acceso a los servicios de salud para la detección temprana y el tratamiento oportuno (2). La recurrencia de la enfermedad, la metástasis y complicaciones cardiovasculares son las principales causas de muerte entre las mujeres con este padecimiento, por lo que es fundamental identificar factores de riesgo que contribuyen a la mortalidad para mejorar el pronóstico (4).

El brindar la correcta atención a las pacientes, desde su diagnóstico hasta su tratamiento mejora el curso de la enfermedad y la calidad de vida de estas. La depresión y la ansiedad son los dos síntomas psicológicos más comunes entre pacientes con cáncer de mama, de acuerdo con los resultados de dos meta análisis, la prevalencia de depresión es del 32.2% en esta población, y 41.9% para ansiedad (4,5,6). El tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento es un factor importante, ya que se ha demostrado que la depresión decrece después de iniciar o realizar el tratamiento y es más común en los primeros 5 años de la enfermedad (11).

DESARROLLO

La naturaleza crónica e impredecible de la experiencia del cáncer presenta a los pacientes desafíos únicos, al ser una enfermedad con características insidiosas e invasivas, lo que  suele aumentar la probabilidad de implicaciones psicológicas:

a) Comienzo silencioso: “El cáncer aparece sin previo aviso”. El conocimiento de que el cáncer puede regresar persiste incluso en pacientes donde el pronóstico es excelente.

b) Diagnóstico tardío: El malestar no diagnosticado, lo que reduce la confianza en la ciencia donde los pacientes buscan tratamiento y supervivencia.

(c) Tratamiento invasivo y desfigurante: El tratamiento del cáncer suele ser exigente física y emocionalmente, no solo para los pacientes sino también para los familiares (12). Los pacientes temen del tratamiento tanto como la enfermedad misma, lo que los lleva a cuestionar tanto el proceso como el resultado.

(d) Pérdidas múltiples: cambios en la imagen o en la función corporal, pérdida de seguridad existencial, pérdida de previsibilidad, pérdida de aceptabilidad social y cambios de roles.

(e) Asociación con la muerte: para muchos pacientes, un diagnóstico de cáncer es una sentencia de muerte y puede ser su primer encuentro con la mortalidad.

(f) Curso crónico e impredecible: Enfrentar el miedo o la realidad de la enfermedad y enfrentar los desafíos durante un período prolongado de tiempo. (17)

Estas son algunas de las causas de la alta prevalencia de los problemas psicológicos en pacientes con cáncer de mama (5), que incluyen ansiedad, depresión, alteración de la imagen corporal y temores de recurrencia (4,18).

Una condición psicopatológica se puede diagnosticar, en el 25-30% de los pacientes utilizando los sistemas nosológicos habituales de clasificación psiquiátrica (por ejemplo, la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición [CIE-10] de la OMS o la Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición [DSM-5] de la Asociación Americana de Psiquiatría). Los diagnósticos más comunes incluyen trastornos relacionados con el estrés y de adaptación, trastornos del espectro depresivo (incluyendo depresión mayor y depresión menor), trastornos de ansiedad  y trastornos sexuales (por ejemplo, pérdida de la libido y anorgasmia) (18).

Los problemas emocionales ya mencionados (principalmente depresión y ansiedad), también pueden repercutir en la familia, aumentando la angustia emocional entre los cuidadores del paciente y, en el caso de la muerte de un paciente, aumentando el riesgo de un duelo complicado o traumático entre los familiares. A pesar de estos hallazgos y sus implicaciones para la atención clínica, los problemas psicosociales en el cáncer todavía se minimizan y subestiman (15). Los profesionales de la atención del cáncer tienden a confundir la depresión clínica, que suele manifestarse con sentirse desesperanzado, indefenso, inútil o con ideas suicidas o los trastornos de ansiedad que se manifiestan con evitación fóbica, agitación y preocupación constante, con tristeza y preocupación normales, a las que asocian bajo la creencia errónea de que “es normal sentirse triste o ansioso por el cáncer”. El resultado es que los problemas psicológicos experimentados por el 30-40% de los pacientes con cáncer no son identificados por el médico, por lo que estos pacientes no son derivados al servicio psiquiátrico o de psicooncología correcto para una evaluación y terapia especializada. (16)

Hay evidencia que sugiere que los trastornos psicológicos ya mencionados, especialmente la depresión llevan a un peor pronóstico durante el tratamiento de cáncer de mama, de acuerdo a Wang, la depresión aislada y combinada con ansiedad puede ser considerada cómo un predictor específico de mortalidad en cáncer de mama, mientras que la ansiedad por sí misma no. Aún no está claro si se relacionan directamente con una progresión acelerada de la enfermedad,  (4 , 22 )

Un estudio realizado en 2018 en el que se evaluaron a 104 pacientes con cáncer de mama que estaban recibiendo tratamiento farmacológico logró demostrar la relación directa entre la ansiedad y la depresión con el aumento del dolor y por ende la disminución de la calidad de vida en estas pacientes (23), lo que señala que no solo es importante el tratamiento farmacológico en esta enfermedad sino que la psicoterapia es un recurso que se debe de utilizar. De igual manera, se ha visto que el tipo de afrontamiento a la enfermedad se ha asociado con condiciones psiquiátricas y  efectos negativos sobre la adherencia al tratamiento, la evolución en su estado de salud y su calidad de vida, esto de igual forma relacionándose con una prolongación de la estancia hospitalaria y/o un mayor tiempo de rehabilitación entre pacientes que mostraban síntomas psiquiátricos, especialmente depresión, que aquellos con un ajuste normal a la enfermedad. Existen datos sobre la respuesta reducida a la quimioterapia entre pacientes con cáncer de mama deprimidos, lo que indica una posible relación entre los trastornos psicológicos y un mayor riesgo de recurrencia y disminución de la supervivencia global y a esto debemos sumarle, que también existe un mayor riesgo de suicidio asociado con trastornos psicológicos en el cáncer.(16)

Existen programas cognitivo conductuales para el manejo del estrés en el cáncer, los cuales están diseñados para permitir a las pacientes identificar síntomas de estrés fisiológicos, emocionales, cognitivos y conductuales y brindar estrategias para su manejo. Sus componentes principales incluyen educación acerca de la respuesta corporal al estrés, técnicas de relajación, estrategias para la resolución de problemas y comunicación asertiva para promover la formación de una red de apoyo hacia la paciente. Se pueden dar distintos enfoques a estos programas, entre los que se incluye el apego al tratamiento (15).

Se demostró en un metanálisis realizado en Reino Unido que la terapia cognitivo conductual tiene un efecto benéfico al reducir la ansiedad en pacientes con cáncer de mama. En éste también se reporta que en 13 estudios la terapia cognitivo conductual, grupos de apoyo expresivo, técnicas de reducción de estrés, terapia con música y entrenamiento para relajación muscular reportaron reducción en los niveles de depresión, sin embargo se observó que otro tipo de terapias como la llamada “peer modeling” no tuvieron éxito en reducir los niveles de depresión. La calidad de vida mejoró en  una combinación de grupos de apoyo, terapia cognitivo conductual,  terapia psicoeducativa. La terapia cognitivo conductual es la que se implementa con mayor frecuencia en las pacientes con ansiedad y depresión, así también se reporta que es la que ha obtenido resultados significativos en el tratamiento (26).

Además, en diversos metaanálisis y revisiones bibliográficas se ha observado efectos benéficos de las terapias psicosociales en términos de reducir los síntomas de ansiedad y depresión. Por ejemplo, se demostró en un metanálisis realizado en Reino Unido que la terapia cognitivo conductual tiene un efecto benéfico al reducir la ansiedad en pacientes con cáncer de mama. En este también se reporta que en 13 estudios la terapia cognitivo conductual, grupos de apoyo expresivo, técnicas de reducción de estrés, terapia con música y entrenamiento para relajación muscular reportaron reducción en los niveles de depresión, sin embargo se observó que otro tipo de terapias como la llamada “peer modeling” no tuvieron éxito en reducir los niveles de depresión. La calidad de vida mejoró en  una combinación de grupos de apoyo, terapia cognitivo conductual,  terapia psicoeducativa. La terapia cognitivo conductual es la que se implementa con mayor frecuencia en las pacientes con ansiedad y depresión, así también se reporta que es la que ha obtenido resultados significativos en el tratamiento (26).

Las intervenciones con este tipo de terapia se han estudiado y se cree que al mejorar el estado de ánimo y la habilidad de las pacientes de lidiar y adaptarse al estrés que conlleva el cáncer de mama puede mejorar su apego al tratamiento e incluso puede llegar a tener un impacto importante en la respuesta neuroendocrina e inmune relacionados con la progresión del cáncer. No existe un tiempo concreto en el que se recomienda iniciar este tipo de terapias, las cuales usualmente tienen una duración de entre 5 y 10 semanas, sin embargo se ha observado que la terapia psicológica previa a una intervención médica puede mejorar de cierta manera los resultados psicológicos, la calidad de vida e incluso algunos síntomas somáticos.

Además de este tipo de terapia existen otros tipos entre los cuales incluimos los grupos de apoyo expresivo o emocional. Los cuales se enfocan en el apoyo entre iguales y motiva a las pacientes a compartir sus sentimientos y percepciones relacionados con la enfermedad, enfocándose en cómo afrontar el proceso de pérdida y el duelo que este conlleva. Este tipo de intervención ha demostrado prevenir la depresión clínica, reducir la desesperanza y síntomas de trauma, así como mejorar la convivencia entre las pacientes en etapas avanzadas de cáncer de mama. Otro ejemplo de intervención psicológica que podemos mencionar es aquella que se basa en la aceptación y el compromiso de las pacientes, promueve el cambio en el comportamiento de estas, lo que incrementa su capacidad de adaptación, ofrece a las pacientes el buscar llegar a la aceptación de recaídas u otros miedos que tengan relacionados con el cáncer de mama.

No solo existen las intervenciones psicológicas, si no que podemos encontrar programas que se enfoquen en el estilo de vida de las pacientes, sobre todo el recomendar a las pacientes que realicen actividad física, puede ayudar a reducir los niveles de fatiga y a largo plazo la frecuencia de ansiedad y depresión. Los ejercicios que se ha visto que brindan una mejor ayuda son aquellos que se basan en la relación y conexión de la mente con el cuerpo, como el yoga. De acuerdo a una revisión de datos en Cochrane se concluyó que el yoga tiene un impacto positivo en la fatiga, la calidad del sueño, calidad de vida y síntomas de depresión y ansiedad en las pacientes con cáncer de mama (15).

Metodología

Se realizó una investigación sistemática sobre el impacto que produce la psicoterapia en pacientes con cáncer de mama, identificando si existe una mejoría significativa en el pronóstico y apego al tratamiento entre las pacientes que la recibieron y las que no.

Se utilizaron las bases de datos PubMed, COCHRANE LIBRARY, SCOPUS y WOS para recopilar artículos de revisión y metaanálisis sobre cáncer de mama en el periodo del 2014 al 2022. Los datos estadísticos se obtuvieron de organizaciones nacionales (INEGI) e internacionales (OMS). Se usaron los siguientes términos MeSH para realizar la búsqueda de artículos: (( «Breast Neoplasms/epidemiology»[Mesh] OR  «Breast Neoplasms/mortality»[Mesh] OR  «Breast Neoplasms/psychology»[Mesh] OR  «Breast Neoplasms/rehabilitation»[Mesh] OR  «Breast Neoplasms/therapy»[Mesh] )) AND «Breast Neoplasms/drug therapy»[Mesh]. A partir de estos, obtuvimos un resultado de 28,610 resultados en el periodo de tiempo de 2014 a 2022, de los cuales se excluyeron aquellos que no contuvieran información relevante acerca del impacto psicológico y apego al tratamiento de las pacientes con cáncer de mama. Dando como resultado un total de 26 estudios usados para la realización de este artículo.

Posible aplicación para el futuro

El cáncer de mama es una enfermedad que tiene gran impacto emocional y psicológico en las mujeres diagnosticadas y en sus familiares, es por esto que en la actualidad no solo es lo ideal sino más bien es y debería ser una obligación en un futuro el que los profesionales de la salud conozcan y comprendan las necesidades psicológicas de las pacientes y de sus familiares ya que en la actualidad se ha demostrado que el estado emocional de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama influye directamente en el proceso de afrontamiento a las situación y a los procedimientos y fundamentalmente a su recuperación y apego al tratamiento.

El dar a conocer las situaciones que enfrentan día con día las mujeres que padecen cáncer de mama es de gran utilidad para concientizar a los profesionales de la salud sobre la importancia del apoyo emocional y psicológico a las pacientes, pero de igual forma resulta relevante para dar a conocer a las pacientes la importancia de cuidar su salud no solo física sino también mental para un proceso mucho más tranquilo y una recuperación más eficiente.

El apoyo psicológico no debe sólo limitarse al acompañamiento de la enfermedad y su recuperación funcional, también debe de ampliar su campo de acción al poyo a las mujeres en el ámbito estético y en casos mucho más complicados en el acompañamiento a una resolución no deseada, para lograra un transición entre cada etapa ya sea positiva o negativa de la mejor manera.

Por todo lo anterior la psicoterapia es la propuesta más eficaz para lograr un apego eficiente al tratamiento contra el cáncer de mama, para mejorar el procesos de recuperación y por tanto el pronóstico de la enfermedad e incluso para concluir con las etapas de la enfermedad de una manera pertinente y resiliente.

Resultados

El cáncer de mama es uno de los más prevalentes a nivel mundial con una alta tasa de mortalidad, reportando 685,000 millones de muertes por esta en 2020.

Los problemas psicológicos tales como la ansiedad, la depresión, la alteración de la imagen corporal y los temores de recurrencia son frecuentes en las pacientes con cáncer de mama y pueden representar una gran limitación en el tratamiento de la enfermedad así como en la calidad de vida de las pacientes. Además de esto, pueden provocar también que las pacientes no se apeguen de manera correcta al tratamiento.

La terapia cognitivo conductual y la terapia psicosocial representan un gran beneficio para las pacientes con cáncer de mama al reducir los niveles de ansiedad y depresión, los cuales son los dos síntomas psicológicos más comunes entre las pacientes con una prevalencia del 41.9% y 32.2%, respectivamente. Se reporta que la terapia cognitivo conductual es aquella que ha mostrado mejores resultados globales al reducir los niveles de ansiedad y depresión en las pacientes con cáncer de mama. Por otro lado, de acuerdo a las fuentes consultadas el tipo de terapia “peer modeling” obtuvo resultados menos favorables, ya que no logró disminuir la prevalencia de depresión entre las pacientes que recibieron este tipo de terapia psicológica.

Discusión

Los resultados de la investigación sistemática comprueban nuestra hipótesis y reflejan que el recibir una adecuada atención y apoyo psicológico mejoran el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama; así mismo, es fundamental hacer un diagnóstico oportuno de la depresión y ansiedad en estas pacientes, puesto que en muchas ocasiones estas enfermedades pasan desapercibidas y no se tratan de manera adecuada, lo cual se ha relacionado con una disminución en la calidad de vida de la paciente debido al aumento del dolor y a un incremento en la mortalidad.

Es importante recordar que las personas deben ser tratadas de manera integral y que el cáncer produce un gran impacto en la vida de cada una de ellas y de sus seres queridos.

Conclusión

Los trastornos psicológicos, especialmente la ansiedad y la depresión se relacionan a un incremento en la mortalidad, un peor pronóstico y una disminución en la calidad de vida entre pacientes con cáncer de mama. Es necesario un diagnóstico oportuno y preciso junto con un tratamiento de psicoterapia sobre todo en las etapas iniciales de estos trastornos, para mejorar el apego al tratamiento, pronóstico y calidad de vida.

Como se menciona a lo largo de todo el artículo por medio de diversas modalidades es posible el observar como el acompañamiento y tratamiento psicológico es clave en la recuperación de los pacientes, en este caso con cáncer de mama, pero es algo que deberíamos considerar aplicable para el resto, pues debemos recordar, que los pacientes son seres sociales, a los que no se les puede excluir del medio y ser tratados únicamente por su enfermedad, esperando que esta no influya en su salud mental y/o su entorno y las repercusiones de la misma no afecten la salud física, pues si el tratamiento únicamente se enfoca en una de estas esferas, no se está brindando una atención integral al paciente.

La salud mental y todos los factores psicosociales, suelen ser pasadas por alto y no se consideran como parte integral del tratamiento, aún cuando estos representan una preocupación grande para los pacientes y los que lo rodean. Como ya ha sido mencionado, las enfermedades mentales desarrolladas secundarias a esta enfermedad, principalmente la depresión, se asocian a factores como es la prolongación de la estancia hospitalaria o incluso puede considerarse un predictor específico de mortalidad, lo que hace evidente la importancia de estos en el pronóstico del paciente.

Los problemas psicológicos deben ser brindados de la misma atención que el resto con los que cursa la enfermedad, no solo para que los resultados del tratamiento sean mejores, también para que durante este, el apego al mismo sea más efectivo y el paciente y sus familiares se sientan acompañados, esto con el propósito de buscar mejorar su calidad de vida y curso durante la enfermedad.

La información mencionada, puede llevarnos a replantear la forma en la que está diseñado el tratamiento para los pacientes, pues no se le brinda suficiente atención a este tema y podemos darnos cuenta de el impacto tan grande que tiene en lo que se busca con el mismo tratamiento farmacológico al cuál suele verse como único partícipe del tratamiento y sus fluctuaciones o fallas pueden estar asociados a factores psicológicos como los ya antes mencionados, a los que claramente, no se les brinda la atención necesaria.

Por lo que consideramos la psicoterapia y sus variantes, deben formar parte del tratamiento integral de esta enfermedad y ser dotados de la importancia que merecen al momento de abordar al paciente, teniendo en mente que son parte clave de la mejoría en la calidad de vida y repercuten de manera considerable en el pronóstico del mismo.

Referencias:

Rojas K, Stuckey A. Breast Cancer Epidemiology and Risk Factors. Clin Obstet Gynecol. 2016 Dec;59(4):651-672. doi: 10.1097/GRF.0000000000000239. PMID: 27681694.
2.  Cáncer de mama [Internet]. Who.int. 2021 [citado el 10 Octubre 2022]. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer

3. Estadísticas a propósito del día mundial de la lucha contra el cáncer de mama [Internet]. Inegi.org.mx. 2021 [citado el 10 Octubre 2022]. https://www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/aproposito/2021/EAP_LUCHACANCER2021.pdf

4. Wang X, Wang N, Zhong L, Wang S, Zheng Y, Yang B, Zhang J, Lin Y, Wang Z. Prognostic value of depression and anxiety on breast cancer recurrence and mortality: a systematic review and meta-analysis of 282,203 patients. Mol Psychiatry. 2020 Dec;25(12):3186-3197. doi: 10.1038/s41380-020-00865-6. Epub 2020 Aug 20. PMID: 32820237; PMCID: PMC7714689.

5. Pilevarzadeh M, Amirshahi M, Afsargharehbagh R, Rafiemanesh H, Hashemi SM, Balouchi A. Global prevalence of depression among breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2019 Aug;176(3):519-533. doi: 10.1007/s10549-019-05271-3. Epub 2019 May 13. PMID: 31087199.

6. Hashemi SM, Rafiemanesh H, Aghamohammadi T, Badakhsh M, Amirshahi M, Sari M, Behnamfar N, Roudini K. Prevalence of anxiety among breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer. 2020 Mar;27(2):166-178. doi: 10.1007/s12282-019-01031-9. Epub 2019 Dec 11. PMID: 31828585.

7. Elsevier. Incidencia, detección y estadios del cáncer de mama [Internet]. Elsevier               Connect. [citado el 11 de octubre 2022]    https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/incidencia-deteccion-y-estadios-del-cancer-de-mama

8. Cárdenas-Sánchez J. Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Gaceta Mexicana de Oncología. 2022;20(92).

9. Villaseñor-Navarro Y. El cáncer de mama en México. Una tarea pendiente. GAMO. 2012;11(4):217-220.

10. Merino Bonilla J, Torres Tabanera M, Ros Mendoza L. El cáncer de mama en el siglo XXI: de la detección precoz a los nuevos tratamientos. Radiología. 2017;59(5):368-379.

11. Álvarez Hernández C, Vich Pérez P, Brusint B, Cuadrado Rouco C, Díaz García N, Robles Díaz L. Actualización del cáncer de mama en Atención Primaria (III/V). SEMERGEN – Medicina de Familia. 2014;40(8):460-472.

12.  Caruso R, Nanni M, Riba M, Sabato S, Grassi L. The burden ofpsychosocial morbidity related to cancer: patient and familyissues. Int Rev Psychiatry. 2017;29:1–14.

13. Brandan, Villaseñor. Detección del Cáncer de Mama: Estado de la Mamografía en México. Instituto Nacional de Cancerología. 2006;1:147-162.

14. Montiel V, Álvarez O, Guerra M, Herrera L, Fernadez E. Síntomas depresivos en mujeres con cáncer de mama en intervalo libre de enfermedad. MEDISAN. 2016;20(2):184-191.

15. Fanakidou I, Zyga S, Alikari V, Tsironi M, Stathoulis J, Theofilou P. Mental health, loneliness, and illness perception outcomes in quality of life among young breast cancer patients after mastectomy: the role of breast reconstruction. Quality of Life Research. 2017;27(2):539-543.

16. Gudenkauf L, Ehlers S. Psychosocial interventions in breast cancer survivorship care. The Breast. 2018;38:1-6.

17. Grassi L. Advancing psychosocial care in cancer patients. F100 [Internet]. 2017;1–27. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5717468

18. Xu P, Xu R, Yang Q, Zhu H. Effect of Intensive Psychological Care on Patients with Benign Breast Lumps after Mammotome-Assisted Tumor Resection. Evid Based Complement Alternat Med. 2022 Jun 24;2022:9054266. doi: 10.1155/2022/9054266. PMID: 35783505; PMCID: PMC9249468.

19.Stracker N. Psychodynamic Psychotherapy for Cancer Patients. American Psychiatric Publishing [Internet]. 2018; Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3330485

20.  Psic, M., Ivonne, R., Jesús, J. D., & Muñoz, A. (s/f). Abordaje psicoterapéutico en pacientes con cáncer de mama. Medigraphic.com. Recuperado el 19 de octubre de 2022, de https://www.medigraphic.com/pdfs/revneuneupsi/nnp-2011/nnp114e.pdf

21. González-Larrea, B. (2019, octubre 19). Cáncer de mama y su acompañamiento psicológico. NeuroClass. https://neuro-class.com/cancer-de-mama-y-su-acompanamiento-psicologico/

22. Lang-Rollin I, Berberich G. Psycho-oncology. Dialogues Clin Neurosci. 2018 Mar;20(1):13-22. doi: 10.31887/DCNS.2018.20.1/ilangrollin. PMID: 29946207; PMCID: PMC6016045.

23. Charalambous A, Giannakopoulou M, Bozas E, Paikousis L. Parallel and serial mediation analysis between pain, anxiety, depression, fatigue and nausea, vomiting and retching within a randomised controlled trial in patients with breast and prostate cancer. BMJ Open. 2019 Jan 24;9(1):e026809. doi: 10.1136/bmjopen-2018-026809. PMID: 30679301; PMCID: PMC6347855.

24. Psic, M., Ivonne, R., Jesús, J. D., & Muñoz, A. (s/f). Abordaje psicoterapéutico en pacientes con cáncer de mama. Medigraphic.com. Recuperado el 19 de octubre de 2022, de https://www.medigraphic.com/pdfs/revneuneupsi/nnp-2011/nnp114e.pd

25. González-Larrea, B. (2019, octubre 19). Cáncer de mama y su acompañamiento psicológico. NeuroClass. https://neuro-class.com/cancer-de-mama-y-su-acompanamiento-psicologico/

26. Matthews H, Grunfeld EA, Turner A. The efficacy of interventions to improve psychosocial outcomes following surgical treatment for breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Psycho-Oncology. 2016;26(5):593–607.