La hoja posterior del oblicuo menor, como ya dijimos, se une con la aponeurosis del transverso hasta la mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo. De este punto hacia arriba, la aponeurosis del transverso va por delante del recto anterior y refuerza la aponeurosis de los oblicuos en su porción superior. En esta zona donde cruza por delante del músculo recto forma una línea convexa, la línea semicircular de Douglas, que es el límite de la fascia transversalis. Por encima de la línea semicircular o arco de Douglas, el peritoneo está reforzado por la hoja posterior de la vaina de los rectos, tensa y fuerte.
El arco de Douglas situado aproximadamente en la mitad del espacio entre el pubis y el ombligo será el punto de la cara posterior de los músculos rectos, en el que las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen de disponen de tal manera que por encima de ese límite forman una vaina que rodea completamente al músculo recto y por debajo de este solo recubren su cara anterior. En la zona donde la vaina es completa, su pared anterior está formada por dos hojas aponeuróticas del oblicuo mayor con una hoja de la aponeurosis del oblicuo menor, mientras que la otra hoja de este músculo junto con la del transverso forma la pared posterior de la vaina. Por debajo del arco de Douglas, esta pared posterior solo está representada por la fina aponeurosis posterior del transverso y que aquí se llama fascia transversalis.
Músculos piramidales
Sobre el pubis, por delante de los músculos rectos y por detrás de la aponeurosis, existen dos pequeños músculos que se unen en la línea media, los piramidales que deben su nombre a su forma y que, aunque inconstantes, cuando aparecen ayudan a reforzar esa zona.
Vascularización de los músculos
Los músculos abdominales están irrigados por las arterias epigástricas superior, superficial e inferior. La superior es rama de la mamaria y penetra desde el tórax en el recto anterior, al que irriga hasta el ombligo; la superficial y la inferior son ramas de la femoral. La inferior va por el anillo inguinal interno, penetra en la vaina del recto por su borde inferointerno y se distribuye por su cara posterior.
Existe otra arteria, también rama de la femoral, que irriga los músculos abdominales, y es la circunfleja ilíaca. Esta arteria, como su nombre lo indica, corre por la cresta ilíaca y da dos ramas: una gruesa que penetra en la pelvis y se anastomosa con la iliolumbar, y da una fina rama en las proximidades de la espina ilíaca anterosuperior corre entre el oblicuo menor y el transverso, a los que irriga. Este vaso es seccionado en muchas oportunidades en las incisiones de Mac Burney y transversales bajas.
La inervación de la pared abdominal proviene de las raíces nerviosas de D5 a D12 y de las lumbares, que forman los nervios abdominogenital mayor y menor, y que se dirigen de atrás hacia delante entre los músculos transverso y oblicuo menor, hasta penetrar lateralmente en la vaina del recto anterior (4).
Después de dar una rama cutánea externa, cada nervio intercostal atraviesa el borde externo de la vaina del recto. Allí aporta una rama externa que termina en el músculo recto. Luego la rama anterior atraviesa el músculo y perfora la vaina del recto para inervar los tejidos subcutáneos y la piel con ramas cutáneas anteriores. Las incisiones a lo largo del borde externo del recto producen la denervación del músculo, lo que puede causar la atrofia y debilitar la pared abdominal. La elevación de la vaina del recto para separarla del músculo durante la incisión de la técnica de Pfannenstiel estira el nervio perforante, que a veces se liga para permitir la hemostasia gracias a la ligadura de su arteria acompañante. Esto puede dejar un área de anestesia cutánea (6).
Región umbilical
En el centro del abdomen existe una zona donde la pared se adelgaza y debilita y queda constituida solo por la piel y su cicatriz fibrosa, la fascia transversalis y el peritoneo. De su porción superior salen fibras que forman el ligamento redondo del hígado, donde en la etapa fetal se encontraban las venas umbilicales.
Antes de iniciar una laparotomía es importante tener en cuenta una serie de aspectos. En primer lugar la operación a realizar y la calidad de la anestesia, y después de la experiencia y el número de los ayudantes, lo que, unido a la constitución física de la paciente, nos permitirá suponer la posibilidad de realizar la operación y seleccionar la incisión más adecuada. La posición de la mesa se variará según la anatomía de la mujer.
Un detalle fundamental a tener en cuenta es la angulación y posición del sacro en relación con la columna dorsolumbar, pues al bajar las piernas y elevar la columna lumbar se hacen más asequibles los órganos pélvicos a las manos del operador con una laparotomía baja que si se elevan las piernas y/o se deja la mesa plana.
Son muy importantes el cepillado con agua jabonosa del abdomen y su limpieza posterior con una solución antiséptica, tanto de la pared abdominal y sus áreas limítrofes como de la vulva, y particularmente de la vagina en las operaciones en las que se ponga en contacto esta con la cavidad abdominal.
El vaciamiento por sondaje de la vejiga no debe ser olvidado nunca antes de la incisión del hemiabdomen inferior y preferiblemente debe dejarse una sonda de Foley fija durante el transcurso de la operación.
Principios generales de las laparotomías
- Incisión de la piel con un trazo preciso y aplicando bisturí por su lomo cortante. La mano correrá apoyada sobre la piel y la hoja perpendicular a estas para evitar cortes oblicuos.
- Intensidad de corte, que permita la sección del tejido celular subcutáneo.
- Hemostasia cuidadosa de todos los vasos sangrantes, una vez seccionado todo el tejido celular subcutáneo y ya visible la aponeurosis. Se logra pinzando los vasos para ligarlos o coagularlos, o cauterizarlos directamente.
- Colocación de paños de bordes.
- Incisión de la aponeurosis con bisturí o tijeras según el sitio de la apertura.
- Disección o sección del tejido muscular y hemostasia cuidadosa de los vasos sanguíneos con cauterio o ligadura.
- Apertura del peritoneo.
- Inspección cuidadosa.
- Preparación del campo quirúrgico. Lo ideal es lograr la mejor exposición de la zona a trabajar con la menor manipulación posible de los órganos vecinos.
Incisiones longitudinales vs. Transversales
Existen distintas técnicas para realizar las laparotomías que permitan practicar operaciones ginecológicas. Estas laparotomías pueden ser longitudinales o transversales. Las más empleadas son la longitudinal media y la paramedia, y la transversal de Pfannenstiel, aunque existen otras incisiones que podrían hacerse como la pararrectal, transrectal y la inguinal oblicua entre las longitudinales, y la inguinal bilateral o unilateral, la abdominal inferior y la de Lorca, entre las transversales.
Incisiones longitudinales
- Se hacen y cierran con rapidez. En caso de urgencia pueden cerrarse en un solo