plano de puntos totales.
2. Destruyen muy pocos vasos y nervios.
3. Son poco sangrantes.
4. Ofrecen mayor campo quirúrgico.
5. Se amplían con facilidad.
Incisiones transversales
- Mejor resultado estético.
- Mucho menos tensión en las suturas, pues son paralelas a las líneas de fuerza de Langer y no reciben la fuerza lateral de los músculos oblicuos del abdomen durante la respiración, la tos, el vómito y la defecación.
- El trabajo de los músculos abdominales tiende a aproximar las heridas transversales.
- Permite un mejor cierre del peritoneo y de la fascia preperitoneal.
- Cicatrizan con más rapidez al conservar mejor la irrigación.
- Son más seguras y no requieren de protección con puntos totales o subtotales, una vez reparadas.
Incisiones longitudinales
En ginecología estas incisiones se realizan fundamentalmente en el hemiabdomen inferior y las más empleadas son: la media, paramedia, transrectal y la pararrectal.
Incisión media
Se practica generalmente desde la sínfisis del pubis hasta el ombligo, pues con esa longitud se logra un buen campo quirúrgico sobre los genitales. Puede emplearse bordeando el ombligo, aunque casi nunca es necesario.
Para lograr resultados más estéticos es importante efectuar la incisión en la misma línea alba, zona hiperpigmentada y deprimida. En esta zona se seccionan la piel, y el tejido celular subcutáneo, de afuera hacia adentro, y se limpia de grasa la vaina de los músculos rectos en 1,5 cm a cada lado de la línea media para facilitar la apertura y el cierre de la aponeurosis a nivel de la línea alba, de forma tal que lo músculos rectos queden envueltos en su vaina. Si no resulta fácil de identificar la línea alba, se practica una pequeña incisión suprapúbica que permita identificar fibras de los músculos piramidales, los cuales nos guiarán al verdadero centro del abdomen. Separando los músculos rectos en sus vainas quedará expuesta la fascia transversalis en la porción inferior y hasta el arco do Douglas, el tejido adiposo preperitoneal y el peritoneo.
La incisión debe ser continua y precisa, con intensidad suficiente para cortar la piel y el tejido celular subcutáneo, y sin alejarnos de la línea media para no cortar innecesariamente vasos sanguíneos, pues en la misma línea media estos no existen prácticamente. Se aumentará la tensión de la aponeurosis aplicando las manos del cirujano y del ayudante sobre ella.
Apertura de la aponeurosis y los músculos
Realizada la hemostasia y colocados los paños de borde, se incidirá la aponeurosis en la misma línea media para no lesionar ninguna fibra muscular de los rectos anteriores, ni siquiera sus vainas. En caso de que se abra alguna de las vainas, deberá tenerse en cuenta a la hora del cierre, pues la sutura de ambos músculos y sus vainas es necesaria para dar seguridad a esta débil incisión. La separación amplia de los músculos rectos anteriores se practica cuando se requiere lograr mayor campo operatorio. En la zona cercana al pubis es necesario separar quirúrgicamente los músculos abdominales.
En caso que se necesite un campo quirúrgico mayor, después de separar los músculos piramidales, y ya con la paciente relajada, puede efectuarse el corte de la aponeurosis de los músculos rectos anteriores en el borde superior del pubis, teniendo esto siempre en cuenta a la hora del cierre para su reparación.
Una vez abierto el plano muscular se realizará la apertura del peritoneo.
La incisión inicial del peritoneo puede hacerse fundamentalmente de tres formas:
- Por separación cuidadosa, con bisturí, del peritoneo puesto a tensión por tracción de la aponeurosis.
- Por sección, con el bisturí, del peritoneo que ha sido tomado entre las dos pinzas aplicadas paralelamente. Debe revisarse que al pinzar el peritoneo no haya incluido un asa intestinal, para lo cual el cirujano tomará primero el peritoneo y lo elevará, y entonces el ayudante realizará lo mismo. El cirujano soltará el sitio tomado y lo pinzará nuevamente en el mismo lugar, con lo cual escapará cualquier asa que haya sido pinzada. Antes de cortar con el bisturí, el cirujano verificará que solo esté tomando el peritoneo aplicando el cabo del bisturí o los dedos sobre el pliegue de este entre las pinzas.
- Por dislaceración con pinzas o tijeras en la zona más débil. Es la forma que preferimos por su rapidez y seguridad. En las pacientes obesas permite separar rápidamente los planos de grasa.
En el peritoneo del hemiabdomen inferior pueden observarse unos cordones fibrosos que corresponden a restos atróficos del uraco o a los ligamentos umbilicales laterales. Su sección amplía de manera considerable el campo quirúrgico y evita incisiones mayores del peritoneo. Habitualmente no sangran.
La incisión del peritoneo debe hacerse en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del espacio del ombligo al pubis, pues en esta zona la pared es más débil, la vejiga está alejada y pocas veces se encuentran adherencias.
La incisión del primer ojal del peritoneo produce la entrada de aire en el abdomen y la caída de los órganos que no estén adheridos, lo que facilita la prolongación de la incisión, para lo cual debe introducirse un dedo en cada lado de esta, que levante la pared y permita comprobar la ausencia de adherencias o asas cercanas a la zona a seccionar. El corte se realiza con bisturí o tijeras y la pared puede ser levantada por el propio cirujano introduciendo los dedos índice y medio abiertos en V o por el cirujano y el ayudante introduciendo los dedos índices, uno a cada lado. Así se secciona en ambos sentidos y al hacerlo hacia abajo debe cuidar de no dañar la vejiga.
La longitud de la incisión variará en cada caso. La valoración preoperatoria nos dará una idea del tamaño, aunque posteriormente se adecuará según los hallazgos de la inspección, la calidad de la anestesia y los imprevistos.
La incisión excesivamente grande dificulta la creación de un campo operatorio adecuado, pues no permite mantener las compresas de campo en posición.
Ampliación de la incisión
La ampliación de la incisión de la piel no aumenta tanto el campo quirúrgico como cuando prolongamos la incisión aponeurótica o separamos los músculos rectos, que son los planos resistentes, pues la piel cede con facilidad a las tracciones.
Las laparotomías longitudinales habitualmente dan un campo suficiente para las operaciones ginecológicas si se extienden hasta el ombligo. En caso de que se necesite ampliar una incisión media, se realizará un corte en medialuna por el lado izquierdo del ombligo para evitar el ligamento redondo del hígado, que parte del ombligo hacia arriba y a la derecha y a no más de 2 cm del centro para incidir la placa umbilical y no la vaina del recto o este músculo, y se continuará por la línea media hasta donde sea necesario. No se aconseja seccionar el ombligo por lo difícil de la sutura y la cicatrización defectuosa. Si