acumulación de sangre y brindar una mejor oportunidad para encontrar la fuente de la hemorragia. Como alternativa, si se cuenta con los recursos, la embolización arterial pélvica ha sido eficaz para controlar la hemorragia pélvica. A pesar de estas técnicas, en situaciones raras persistentes, están indicados el empaque pélvico y terminación del procedimiento.
Ligadura de la arteria iliaca interna (hipogástrica)
La arteria iliaca interna, también conocida como arteria hipogástrica, tiene una rama anterior y una posterior. Su división anterior aporta sangre a las vísceras centrales de la pelvis. La pelvis femenina tiene una abundante circulación colateral y la arteria iliaca interna comparte anastomosis arteriales con ramas de la aorta, arteria iliaca externa y arteria femoral. Por esta razón, la ligadura de la división anterior puede hacerse sin comprometer la viabilidad de los órganos pélvicos.
Varios estudios describen fertilidad normal posterior a la ligadura en estas mujeres, y un estudio valoró el flujo con ecografía Doppler a color que mostró recanalización de las arterias ligadas en un promedio de cinco meses. La oclusión de la arteria disminuye en 48% el flujo sanguíneo promedio en las ramas distales a la ligadura, lo que en muchos casos disminuye la velocidad de la hemorragia lo suficiente para permitir la identificación de los sitios hemorrágicos específicos.
Para hacer la ligadura, se divide el ligamento redondo y se practica una incisión en el peritoneo de la pared pélvica lateral, por fuera del ligamento infundíbulo-pélvico, en sentido cefálico.
La identificación de la arteria iliaca interna es esencial porque la ligadura de la arteria iliaca primitiva o externa tiene consecuencias vasculares para la extremidad inferior.
Una vez que se localiza el vaso, se coloca una pinza de Mixter en ángulo recto bajo el vaso y se pasan por debajo de éste dos hebras de material de sutura del no. 1 ó 0 para anudarlas. La arteria se liga, pero no se corta. Es preciso tener cuidado al pasar los instrumentos por debajo de la arteria porque la vena iliaca interna de paredes delgadas se lesiona con facilidad.
La embolización arterial pélvica puede usarse en el tratamiento de los leiomiomas sintomáticos para ocluir la arteria iliaca interna o la uterina.
Empaque pélvico
En pacientes con hemorragia intensa persistente a pesar de los intentos de controlarla, a veces está indicado el empaque pélvico con compresas de gasa con terminación del procedimiento. Se colocan compresas enrolladas en el sitio de la hemorragia para ejercer presión local constante. Por lo general, 24 a 48 horas más tarde, si la paciente permanece estable y hay signos clínicos de que la hemorragia se detuvo, puede retirarse el empaque. Algunos cirujanos recomiendan dejar un extremo de la gasa fuera de la herida. Después de administrar anestesia general se tira con lentitud de la compresa a través de una pequeña abertura que se dejó en la incisión. Una alternativa es empacar compresas enteras en el abdomen y retirarlas en una segunda laparotomía (7).
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ASOCIADA
Apendicectomía
Puede estar indicada la ablación del apéndice durante las operaciones ginecológicas por diversos motivos. La necesidad no suele reconocerse hasta que ya está en proceso la intervención porque los signos y síntomas de varios trastornos ginecológicos benignos pueden ser similares a los de apendicitis.
Además, el cáncer puede afectar el apéndice. El cáncer ovárico a menudo envía metástasis al apéndice y, por tanto, es indicación para su ablación. Los tumores primarios del apéndice son raros, pero por lo general envían metástasis a los ovarios. El pseudomixoma peritoneal es el tipo clásico de tumor mucinoso de origen apendicular que se disemina a los ovarios y puede implantarse en todo el abdomen.
Se define apendicectomía incidental programada como el retiro del apéndice en el momento de otro procedimiento quirúrgico no relacionado y alteración patológica apreciable del apéndice. Los posibles beneficios incluyen la prevención de una apendicectomía de urgencia futura y descartar la apendicitis en pacientes con dolor pélvico crónico o endometriosis. Otros grupos que se pueden beneficiar incluyen mujeres en quienes se prevé la radiación pélvica o abdominal o quimioterapia, aquellas que se someten a operaciones pélvicas o abdominales extensas donde se esperan adherencias mayores en el posoperatorio y las que presentan trastornos de desarrollo, en quienes hacer el diagnóstico de apendicitis puede ser difícil por su capacidad disminuida de percibir o comunicar síntomas.
El apéndice se localiza sujetando primero el ciego y elevándolo con suavidad hacia la incisión. La inserción del íleon terminal debe ser visible, y en este lugar suele ser visible el apéndice. Rara vez el apéndice es retrocecal. En esas circunstancias se puede seguir la convergencia de las tres tenias del colon para localizar la base del apéndice.
Se eleva la punta del apéndice con una pinza de Babcock y se sujeta el ciego a un lado para poner el mesoapéndice bajo tracción suave. La arteria apendicular suele ser muy difícil de distinguir de manera confiable por el abundante tejido adiposo circundante. Por tanto, se usan hemostatos curvos para pinzar el mesoapéndice y sus vasos en forma sucesiva hasta alcanzar la base apendicular.
El primer hemostato se coloca en forma horizontal, dirigido hacia la base del apéndice. La segunda se coloca en un ángulo de 30°, de manera que se unan las puntas, pero con espacio para que las tijeras de Metzenbaum corten entre las dos. Se liga el pedículo del mesoapéndice con material de absorción tardía 3-0, paso que por lo general se repite una o dos veces hasta alcanzar la base del apéndice.
En este punto el apéndice se ha aislado por completo del mesoapéndice y aún se sujeta verticalmente por una pinza de Babcock. Se coloca un hemostato en la base del apéndice y una segunda pinza por arriba de la misma.
Se coloca una tercera pinza con unos cuantos milímetros de tejido interpuesto para permitir el paso de la hoja de bisturí. Se corta entre la segunda y tercera pinzas y se extirpa en apéndice. El bisturí contaminado y el apéndice se retiran del campo quirúrgico.
Se coloca una hebra de seda 2-0 bajo el primer hemostato, el cual se retira. Se coloca una sutura separada bajo el segundo hemostato para seguridad adicional del muñón apendicular. Puede también hacerse coagulación electroquirúrgica suave en la superficie del muñón (8).
Hernias incisionales
Una hernia incisional puede definirse como cualquier defecto de la pared abdominal, con o sin aumento de volumen en el área de una cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por el examen clínico o imagenológico.
Técnica de reparación
Sutura aponeurótica simple: previo a la introducción de las mallas de polipropileno a principios de los 60 la mayoría de las hernias incisionales eran reparadas