Incisión rectal media (transrectal)
Es muy similar a la paramedia, de la que solo difiere en que una vez abierta la aponeurosis, en lugar de separarse el músculo en la línea media se secciona longitudinalmente a unos 2 cm de esta para no dañar los vasos epigástricos. Con ella se interrumpe la inervación de toda la porción interna del músculo recto, por lo cual no debe realizarse muy extensa. En realidad no es recomendable.
Incisión rectal externa (pararrectal)
Se realiza a la derecha o a la izquierda, siguiendo el borde externo del músculo recto. Su desventaja fundamental es que daña la inervación de dicho músculo, lo que produce una parálisis, al menos parcial, de este con hipotrofia secundaria y pérdida de fortaleza, por lo cual solo se emplea cuando se necesita un campo pequeño (menor de 10 cm). La entrada se logra seccionado la aponeurosis en el borde externo del recto y separando este músculo de sus inserciones externas. En el momento del cierre se fijará nuevamente el músculo en su posición original por las porciones tendinosas.
Este tipo de incisión solo sería recomendable para el drenaje de abscesos de la pared abdominal o de la pelvis que se hagan superficiales a ese nivel.
Incisiones transversales
Las incisiones abdominales transversales pueden realizarse a cualquier nivel de la pared abdominal, y ser centrales o laterales. En ginecología las más empleadas son la incisión transversal baja y la de Pfannenstiel modificada.
Incisión transversal baja
Aunque puede variarse la altura, generalmente se recomienda realizarla en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores del espacio entre el ombligo y el pubis, y debe sobrepasar transversalmente el borde externo de la vaina de los músculos rectos. Consiste en la apertura transversal de la aponeurosis en toda la extensión de la vaina de los músculos rectos y en la línea alba, la disección de las fibras de fijación laterales y posteriores de estos músculos para poder levantarlos con el dedo índice, pinzarlos y seccionarlos, y la ligadura de los vasos epigástricos inferiores en la parte posterior de los músculos rectos anteriores para lograr la hemostasia. Luego la apertura de la fascia y del peritoneo.
Para el cierre, una vez suturado el peritoneo y la fascia preperitoneal, se sutura la aponeurosis o vaina anterior de los músculos rectos, el tejido celular subcutáneo y la piel.
Solo se ha empleado esta técnica en casos poco frecuentes de tumoraciones muy grandes que no ha sido posible resolver con una incisión de Pfannenstiel.
Incisión de Pfannenstiel modificada
La incisión suprasinfisaria o de Pfannenstiel es una excelente vía de abordaje de los órganos genitales. A sus ya citadas ventajas estéticas se une su seguridad contra las hernias posoperatorias, factor también fundamental.
Debe realizarse siguiendo el surco suprasinfisario de la piel, cuando este sea apreciable; de lo contrario se hará 1 cm por debajo del borde superior del vello pubiano, aunque siempre 3 a 5 cm por encima del pubis.
Para hacer el corte de la piel puede seguirse una línea arqueada paralela al repliegue que forma la pared abdominal sobre el pubis.
Su desventaja fundamental es su menor campo quirúrgico, pero con la anestesia idónea, separadores apropiados y buenos ayudantes ofrece el campo necesario. Su longitud promedio es de 12 cm (10 a 15). Cuando el campo sea insuficiente se seccionarán parcial o totalmente los músculos rectos en su inserción suprasinfisaria y se reparará correctamente este plano al cierre, lo que constituye la operación de Cherney.
Otra desventaja puede ser el mayor sangramiento al realizar la incisión, por la gran cantidad de vasos que secciona, y que lleva más tiempo para lograr la hemostasia.
Sin embargo, una ventaja fundamental es su resistencia a la dehiscencia con evisceración. Se han visto infecciones importantes de la pared y grandes abscesos sin el menor asomo de vísceras ni de hernias.
Pasos técnicos
- Incisión de la piel y tejido celular subcutáneo.
- Hemostasia y colocación de los paños de borde.
- Incisión de la aponeurosis, con bisturí, sobre los músculos rectos hasta su borde externo, también puede realizarse con tijeras.
- Tracción con pinzas hemostáticas de los bordes superior e inferior de las vainas seccionadas de los músculos rectos, para separarlas tanto como sea posible hacia el ombligo y hacia el pubis. Este paso original se ha sustituido por:
Separación de los músculos rectos en la línea media una vez seccionada la vaina, sin separarlos de la aponeurosis para no dañar los vasos perforantes que atraviesan esta y van al músculo. Al separar los rectos debe cuidarse de no dañar el paquete vascular que corre por el borde externo y la cara posterior de estos músculos.
- Apertura del peritoneo y de la fascia preperitoneal.
- Preparación del campo operatorio empleando separadores móviles.
Concluida la operación se procederá al cierre del peritoneo y de la fascia, del ombligo hacia abajo y con sutura continua, a la aproximación de los músculos rectos con puntos sencillos sin apretar para no restar vascularización al tejido, en la técnica original no se suturan los músculos, al cierre de la aponeurosis con puntos sencillos.
Hay tres posibilidades para ampliar la incisión de Pfannenstiel
- Seccionando los músculos rectos en su porción tendinosa de inserción al pubis (modificación de Cherney o laparotomía transversal amplia), para rechazarlos hacia arriba y ampliar la incisión del peritoneo y la fascia preperitoneal, y si es necesario, prolongar la incisión de la aponeurosis del músculo recto a uno o ambos lados seccionando incluso la aponeurosis del oblicuo mayor en la dirección de las fibras.
- Separando bien el músculo recto hacia adentro, en el lado en que sea más necesario el campo, para ligar los vasos epigástricos inferiores y prolongar la incisión de la vaina del recto y el oblicuo mayor.
- Realizando una incisión vertical de la línea alba 3.
Buenas prácticas quirúrgicas
- Las siguientes son relaciones anatómicas importantes del uréter:
El uréter transcurre por dentro de los vasos ováricos en la bifurcación de las arterias ilíacas interna y externa al ingresar en el estrecho de la pelvis.
El uréter transcurre bajo la arteria uterina alrededor de 1,5 cm por fuera del cuello uterino.
El uréter se localiza directamente sobre la pared vaginal anterior muy cerca del lugar donde se desprende la vagina del cuello uterino durante la histerectomía.
- Los ramos de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico transcurren por la región de la pared abdominal involucrada en la