menudo con la técnica vaginal. Los factores de riesgo incluyen cirugías pélvicas reconstructivas previas y operación cesárea previa con cicatrización entre la vejiga y la cara anterior del útero. Por tanto, según el procedimiento previo, la vejiga puede correr un mayor riesgo durante:
1) el acceso abdominal inicial cuando se corta el peritoneo parietal anterior,
2) en la disección dentro del espacio de Retzius;
3) en la disección del epitelio vaginal cuando se realiza una colporrafia anterior, o
4) en la histerectomía durante la disección del pliegue vesicouterino, durante el acceso a la parte anterior de la vagina o en la sutura del manguito vaginal.
La lesión vesical se identifica a menudo al momento de la operación; al principio es posible observar la salida de líquido claro en el campo quirúrgico. Además, la cistoscopia está indicada para definir mejor la lesión vesical, descartar la lesión ureteral concurrente o identificar suturas colocadas a través de la mucosa vesical. Si se practica la cistoscopia, los hallazgos pueden definirse con más precisión si se administra indigotindisulfonato sódico por vía intravenosa varios minutos antes del examen.
Como ocurre en la lesión ureteral, es preferible la reparación en la operación original; esto reduce el riesgo de formación posoperatoria de una fístula vesicovaginal. Una vez que se confirma la permeabilidad ureteral, la vejiga puede cerrarse con surgete continuo en dos o tres capas con un material 3-0 absorbible o de absorción tardía. La primera capa causa la inversión de la mucosa dentro de la vejiga, y las capas subsiguientes aproximan la capa muscular de la vejiga. Los cuidados posoperatorios incluyen drenaje vesical continuo durante siete a 10 días.
Como alternativa, si la lesión es ocasionada por material de sutura colocado a través de la mucosa vesical, éste debe cortarse. La persistencia del material de sutura causa síntomas de cistitis, formación de cálculos o ambos.
Intestino
La lesión intestinal pocas veces complica la cirugía ginecológica, en general los índices son inferiores a 1%. Sin embargo, esta complicación puede ser más frecuente en pacientes con adherencias de operaciones previas, infección o endometriosis. El tratamiento de la enterotomía varía mucho, y casi siempre depende del tamaño de la lesión, la habilidad del cirujano y la porción del intestino a la que se penetró.
Las heridas de enterotomía cortas en el intestino delgado pueden repararse con un cierre por capas con sutura fina absorbible.
Durante la reparación se colocan pinzas cubiertas con hule para cerrar la luz intestinal a ambos lados de la herida a fin de prevenir el derrame del contenido.
El colon conlleva el mayor riesgo de contaminación, pero las enterotomías pequeñas también pueden tratarse como las del intestino delgado. No obstante, para la mayoría de los ginecólogos generales, las incisiones grandes en el intestino delgado o el colon precisan de la valoración por un cirujano general (7).
Sitios específicos de hemorragia
La hemorragia puede producirse durante cualquier tipo de cirugía ginecológica. Sin embargo, hay complicaciones vasculares que pueden presentarse en procedimientos específicos.
Ligamento infundíbulo-pélvico
Durante o después de la ligadura de este pedículo vascular, un vaso ovárico lacerado puede retraerse hacia el retroperitoneo y formar un hematoma. En la mayor parte de los casos, es necesario aislar el vaso sangrante para detener la expansión del hematoma.
Al principio, se abre el peritoneo de la pared lateral de la pelvis, lateral al hematoma y al uréter; la incisión se extiende en sentido cefálico con una tijera fina hasta el polo superior del hematoma. En este sitio se identifican los vasos ováricos y se coloca una pinza de Mixter en ángulo recto cerrada por debajo de ellos. Luego se pasa por abajo una sutura libre y se usa para ligar estos vasos. Luego se evacua el hematoma a fin de disminuir el riesgo de infección.
En casos raros en los que no está clara la anatomía vascular o ureteral, es necesario ligar la arteria ovárica en un punto tan proximal como su rigen aórtico, debajo de las arterias renales.
Plexo venoso presacro
Para la sacrocolpopexia es necesario entrar al retroperitoneo y al espacio sacro. Durante el acceso quirúrgico, el plexo venoso presacro puede lesionarse durante la disección o la sutura. Los vasos se retraen dentro del hueso vertebral y es posible que se produzca una hemorragia de difícil control. Al principio, la lesión al plexo se trata con presión constante durante varios minutos. Cuando se retira la presión puede identificarse un vaso aislado y cerrarse con material de sutura absorbible fina. Sin embargo, no debe colocarse mucho material de sutura porque esto puede producir lesión vascular y hemorragia adicional. Los métodos alternativos para control incluyen uso de cera para hueso; inserción de una tachuela estéril a través del vaso y dentro del hueso vertebral, y aplicación de agentes hemostáticos, como matriz hemostática. En casos resistentes al tratamiento, a veces es preciso el empaque de la paciente.
Espacio de Retzius
A menudo se entra a este espacio durante procedimientos; contiene estructuras vasculares importantes, como el plexo venoso de Santorini, los vasos obturadores y el vaso obturador aberrante. Puede haber complicaciones hemorrágicas; cerca de 2% de los procedimientos para colocar una cinta vaginal sin tensión se complica por hemorragia en este espacio. En la mayor parte de los casos, la hemorragia se controla con presión o sutura.
Vasos pélvicos mayores
Las venas frágiles de alto flujo dentro de la pared lateral de la pelvis incluyen las venas ilíacas interna, externa y primitiva, así como la vena cava inferior. Estos vasos pueden lesionarse durante la extirpación de un tumor, excisión de endometriosis o colocación de un trócar laparoscópico. A veces, durante una linfadenectomía, se lesionan las pequeñas venas que entran a la superficie anterior de la vena ilíaca primitiva o la vena cava inferior.
A pesar de que la ligadura de la arteria ilíaca interna no causa isquemia de órganos pélvicos centrales, la lesión de la arteria ilíaca externa o primitiva amerita reparación para mantener la irrigación de la extremidad inferior. Estos desgarros arteriales pueden cerrarse con surgete continuo con material de sutura sintético monofilamentoso 5-0.
Vasos parametriales y paravaginales
Durante la cirugía obstétrica y ginecológica, la lesión de los vasos del útero y la vagina, sobre todo de los plexos venosos, puede causar una hemorragia que no es fácil de identificar y controlar con presión directa, colocación de material de sutura o grapas quirúrgicas. En estas situaciones extremas, la ligadura de la arteria ilíaca interna, que es la principal fuente de irrigación a la pelvis, puede disminuir la