autosómico heredado pigmentaria; casi el 100 por ciento de síndrome de Waardenburg tipo 4 tiene enfermedad de Hirschsprung.
Para la trisomía 21, CCHS, y BBS, RET actúa como un gen modificador del fenotipo Hirschsprung.
Aproximadamente el 20 a 25 por ciento de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung han asociado anomalías congénitas, a menudo, pero no siempre en asociación con uno de los síndromes descritos anteriormente. Las anomalías del riñón y del tracto urinario (CAKUT), incluida la hidronefrosis y la hipoplasia renal, son particularmente comunes [11]. Esta asociación no se explica por una relación simple con RET o GDNF, pero estos genes podrían estar involucrados como modificadores de la enfermedad. Enfermedad cardíaca congénita se encuentra en alrededor del 5 por ciento de los individuos con enfermedad de Hirschsprung (con exclusión de las personas con síndrome de Down) [15].
Signos clínicos – La mayoría de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung son diagnosticados en el período neonatal [3]. Los pacientes se presentan con síntomas de obstrucción intestinal distal: vómitos biliosos, distensión abdominal, y el fracaso de evacuar las heces [14]. El diagnóstico puede ser sugerido por un retraso en el paso de la primera meconio (mayor de 48 horas de edad). Esto se debe a que alrededor del 95 por ciento de los recién nacidos con enfermedad de Hirschsprung logre eliminar el meconio en las primeras 48 horas de vida, en comparación con el 1 por ciento de los recién nacidos a término y sin enfermedad de Hirschsprung [13]. Es posible que haya una expulsión explosiva de gas y las heces después del examen rectal digital (señal de chorro o signo explosión), lo que puede aliviar la obstrucción temporal [9].
Los niños afectados también pueden presentar inicialmente con enterocolitis, una enfermedad potencialmente mortal potencialmente cual los pacientes presentan un cuadro similar a la sepsis con fiebre, vómitos, diarrea y distensión abdominal, que puede progresar a megacolon tóxico. Los pacientes con enterocolitis requieren reanimación con líquidos, el tratamiento con antibióticos por vía intravenosa que incluye cobertura para las bacterias anaerobias, irrigaciones rectales, y, en casos raros, una colostomía de emergencia. Una complicación poco común de enfermedad de Hirschsprung es volvulus, que puede afectar el sigmoides y con menos frecuencia el colon transverso y el ciego.
Los pacientes con enfermedades menos graves pueden no ser diagnosticados hasta más tarde en la infancia. Estos pacientes suelen tener una historia de estreñimiento crónico y falta de crecimiento. Aunque es poco frecuente, la enfermedad de Hirschsprung puede recién diagnosticados en la edad adulta. Los pacientes se presentan con síntomas de distensión abdominal y una larga historia de estreñimiento refractario y sin incontinencia fecal [5].
DIAGNÓSTICO – la enfermedad de Hirschsprung se debe sospechar en los entornos clínicos discutidos anteriormente. Biopsia rectal se considera el estándar de oro para el diagnóstico, y puede ser apoyada por los hallazgos en las radiografías abdominales, contraste enema, o la manometría anorrectal. Cada uno de estos procedimientos tiene ventajas y desventajas relacionadas con la disponibilidad, experiencia técnica, exposición a la radiación, y la invasión [2]. Los pasos del diagnóstico dependen del nivel de sospecha de enfermedad de Hirschsprung, si existe preocupación por enterocolitis Hirschsprung (que requiere la gestión de emergencias) y de los recursos disponibles y la preferencia institucional.
La medida en que las características clínicas pueden ayudar a determinar la probabilidad de enfermedad de Hirschsprung (y la necesidad de una biopsia rectal) no se comprende. Un estudio que aborda esta cuestión comparó a 50 niños que se presentaron con el estreñimiento y con diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung a una cohorte concurrente de 50 pacientes con estreñimiento idiopático [3]. Significativamente más pacientes con enfermedad de Hirschsprung experimentado retraso expulsión de meconio, distensión abdominal y vómitos, y tenía una zona de transición identificados en un estudio con enema de bario. La presencia de al menos uno de estos hallazgos se identificó en cada paciente diagnosticado con enfermedad de Hirschsprung en comparación con 64 por ciento de los pacientes con estreñimiento idiopático. Por lo tanto, los autores sugieren que la biopsia rectal puede ser evitado en niños con estreñimiento que carecen de todas las características clínicas y radiológicas anteriores.
La práctica varía con respecto a la gestión de los recién nacidos que presentan bien documentado paso retardado de meconio (> 48 horas pero <72 horas) pero no otros síntomas (sin distensión abdominal, vómitos o problemas de alimentación). Estos niños deberán someterse a un examen físico cuidadoso y la exclusión de otras causas de retraso expulsión de meconio, incluyendo malformaciones anorrectales. Ellos también deben ser observados de cerca y evaluadas con prontitud para enfermedad de Hirschsprung si desarrollan síntomas de estreñimiento o distensión abdominal. También sería razonable realizar un enema de contraste y biopsia rectal de aspiración incluso en niños asintomáticos que no logran eliminar el meconio en las primeras 48 horas después del parto, sobre todo si atenta observación no se puede asegurar. Una evaluación urgente es esencial para que el niño desarrolla síntomas de obstrucción o enterocolitis. Cualquier niño que no logra pasar de meconio dentro de las 72 horas después del nacimiento debe ser evaluada para enfermedad de Hirschsprung.
Biopsia rectal – El Gold standard para el diagnóstico es una biopsia rectal, que se puede obtener de manera segura utilizando una técnica de aspiración de la mucosa. El procedimiento se puede realizar en la cabecera o en un entorno ambulatorio sin la necesidad de anestesia general. Tejido adecuado se obtiene para el análisis en la mayoría de los pacientes [12]. Biopsias de aspiración de repetición o biopsias de espesor completo bajo anestesia general se puede realizar si la biopsia inicial no es diagnóstica.
El diagnóstico se establece si las células ganglionares están ausentes, siempre que la muestra de tejido es adecuada. Hallazgos de apoyo incluyen la presencia de fibras nerviosas hipertróficas y actividad de la acetilcolinesterasa elevado, que se puede ver con tinciones especiales y calretinina inmunotinción [6,9]. La tinción inmunohistoquímica para la RET aumenta oncoproteína la sensibilidad de la microscopía de luz en comparación con tinción convencionales H & E [4].
Para los niños de hasta tres años de edad, la biopsia de aspiración rectal es más sensible y específica que la enema de contraste y la manometría anorrectal para el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung [3]. Cuando las muestras de biopsia se obtienen desde el sitio correcto y