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Misoprostol en la interrupción del embarazo por causa genética

los resultados

Se acepta que aproximadamente 1.000.000 de adolescentes entre 15 y 19 años se embarazan anualmente y que alrededor del 40% de estas interrumpen la gestación por medio de un aborto legal. En los Estados Unidos más de la mitad del total de los abortos legales tienen lugar en mujeres sin hijos y la cuarta parte son adolescentes. En los países de Latinoamérica, la proporción total de las adolescentes que abortan es igual a la proporción de las que tienen hijos. En Cuba 1 de cada 4 abortos ocurre en mujeres menores de 20 años, proporción similar a la de todos los nacimientos vivos que tienen lugar entre las adolescentes. Las mujeres comprendidas entre 20 y 34 años fue el grupo etáreo más representativo lo que coincide con lo reportado por diferentes estudios relacionado con el máximo período de fertilidad de la mujer.

Es importante señalar que las 2/5 partes del total fueron las pacientes que se encontraban en las edades comprendidas entre 15 a 19 años y las mayores de 35 años. (66)

Clásicamente, la edad reproductiva extrema se ha identificado con la edad materna avanzada y esto se relaciona con el Síndrome Down. Se conoce desde hace 150 años y es la más frecuente de las trisomías libres. A pesar de que se conoce su asociación con la edad materna avanzada desde hace 60 años, el mecanismo mediante el cual la edad materna actúa sobre la disyunción cromosómica permanece desconocido hasta hoy. Al respecto se han mencionado diversas hipótesis: mayor sobrevida de embriones aneuploides a mayor edad materna (Aymé y Lippman-Hand, 1982), disminución del pool de gametos euploides a mayor edad materna (Zheng y Byers, 1992), mayor susceptibilidad a la edad materna de ciertas configuraciones quiasmáticas (Lamb y col., 1996) y más recientemente la relación entre síndrome Down y metabolismo del ácido fólico (Barkai y col., 2003). (67,68)

Mientras que las tres primeras fueron sucesivamente descartadas, la cuarta aún está en discusión.

En 1998, Jacob y col. observaron, primero en mujeres postmenopáusicas y luego en madres de niños con síndrome Down, cierto trastorno en el metabolismo del ácido fólico. Con una moderada depleción de folato estas mujeres presentaban mayores niveles de homocisteína y una reducción en la metilación del DNA, alteración que se asocia a inestabilidad cromosómica, segregación alterada de los cromosomas y las consiguientes aneuploidías.

Después de esta observación, se publicaron una serie de trabajos sobre la relación entre ácido fólico y Down (James y col., 1999; Petersen y col.,2001; O ́Leary y col., 2002). (68-70)

Al comparar la frecuencia de los genotipos mutantes de las enzimas metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) y metileno sintasa reductasa (MTRR) entre madres de niños con Down y madres de controles, Hobbs y col. (2000) observaron una frecuencia significativamente mayor en las primeras madres que en las segundas.

Dada la conocida asociación entre ácido fólico y los defectos del tubo neural (DTN), este hallazgo podría significar un nexo entre estos y el síndrome Down (Barkai y col, 2003), indicando específicamente que en familias con antecedentes de síndrome Down habría un exceso de casos con defectos del tubo neural y viceversa. Con material del Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) Amorim y col. (2004) analizaron esta hipótesis pero los valores observados no diferían de los esperados y este aspecto aún continúa sin resolverse. Independientemente del mecanismo responsable de la anomalía cromosómica, en nuestro medio, el 50% de los niños con síndrome Down nace de madres añosas y esta observación enfatiza el concepto de prevención primaria basada en el trabajo educativo preventivo para la reducción del embarazo en estos grupos. No obstante, el sistema de salud ofrece el diagnóstico prenatal a las gestantes que deciden enfrentar el embarazo con ese riesgo.

La asociación entre edad paterna avanzada y mutaciones autosómicas dominantes ya fue observada a comienzos del siglo XX. La relación entre frecuencia de mutaciones espermáticas y edad paterna fue demostrada por Penrose en 1955 y numerosos trabajos posteriores confirmaron esta observación (Jones y col., 1975) además de la edad paterna, habría otros factores involucrados, por ejemplo,

a)que el esperma mutante tuviera una ventaja selectiva sobre el esperma normal, contradiciendo teorías clásicamente aceptadas;

  1. b) la existencia de lesiones premutagénicas no detectables por los métodos habituales de PCR, con lo cual la frecuencia mutacional real sería mayor que la observada;
  2. c) la existencia de propiedades mutacionales diferentes en padres de hijos afectados que en padres de la misma edad pero sin hijos afectados;
  3. d) una eventual contribución de la edad materna, por ejemplo, favoreciendo selectivamente la implantación de embriones mutantes (Crow, 2003);
  4. e) la contribución de alteraciones epigenéticas adicionales, relacionadas a la edad paterna, como ha podido demostrarse en ratones con alteraciones estructurales del ADN relacionadas a la edad (Oakes y col., 2003).El riesgo para un hombre de más de 35-40 años de tener un hijo con alguna patología autosómica dominante es de entre un 0.3 y un 0.5% (Friedman, 1981). Este valor, similar al de una mujer de la misma edad para síndrome Down, se basa en el elevado número de patologías potencialmente involucradas.

Se sabe que el aumento de la edad materna eleva el riesgo de tener hijos con defectos congénitos, especialmente aquellas anomalías de origen cromosómico. El riesgo de una mujer de más de 40 años, de tener un hijo con síndrome Down es de 1 en 52 nacimientos, mientras que el de una mujer de entre 20 y 29 años es de 1 en 1.350 nacimientos. En Chile, el grupo de mujeres de 40 a 44 años, produce 2% de los nacimientos y 30% de los niños con