número creciente de malformaciones. La mejoría diagnóstica ha sido de tal trascendencia que en la actualidad se considera que, mediante este procedimiento y sus variantes (tiempo real, time motion, Doppler, reconstrucción de imágenes, etc) es posible el diagnóstico prenatal de más del 90% de las dismorfias fetales con una cierta expresividad estructural.
Por otra parte la ecografía ha servido de tecnología de apoyo de la mayoría de los procedimientos diagnósticos (amniocentesis, biopsia de corion, cordocentesis, fetoscopia, etc). (54)
Así pues, a partir de este período, el diagnóstico prenatal ya no sería únicamente de genetistas y bioquímicos, sino también de los ecografistas.
Cuarta fase: Acceso directo al feto (1980 – 1983)
Aún cuando Westin en 1954, ya efectuó algunas fetoscopias; se trataba únicamente de ensayar el procedimiento en mujeres que iban a ser sometidas a un aborto terapéutico. De hecho las primeras fetoscopias con una indicación clínica fueron realizadas por Hobbins y Mahoney en 1973 y Phillips y Rocker en 1974, y a partir de 1980, comienza a ser utilizada como herramienta en el arsenal del diagnóstico prenatal en algunos centros especializados.
Gracias a la fetoscopia, no sólo es posible ver directamente al feto, sino también obtener biopsias de los diferentes tejidos para estudios enzimáticos o de otra naturaleza, biopsia de hígado o la obtención de sangre fetal. Esta última posibilidad permite el diagnóstico de la hemofilia y hemoglobinopatías fetales, y la evaluación inmunitaria del feto inmunoglobulina M (Ig M).
Por los mismos años y bajo control endoscópico y ecográfico, se logran efectuar biopsias de corion sin los peligros de su práctica a ciegas, generalizándose dicho procedimiento a partir de 1984. Pero cuando parecía que los procedimientos endoscópicos se convertirían en los elementos fundamentales para dar soporte al diagnóstico directo del feto (obtención de sangre fetal, biopsia de corion, etc), Daffos y cols demuestran que es posible la obtención de sangre fetal sin fetoscopia, mediante la punción directa por ecografía de los vasos umbilicales. (55)
Acababa de nacer una nueva técnica, que dada su relativa simplicidad, modificaría profundamente, en los años siguientes, la estrategia diagnóstica en muchos campos: cariotipaje fetal rápido ante una sospecha tardía, confirmación de infección fetal, diagnóstico preciso de discrasias sanguíneas, estudio del equilibrio ácido-básico fetal, etc.
Quinta fase: La genética molecular (1983 – 1986)
A partir de 1980, se logra el estudio de la dotación genética contenida en el DNA. La biología molecular y la ingeniería genética hacen, por tanto, también irrupción en el campo del diagnóstico prenatal donde, en un futuro próximo constituirán un procedimiento de elección para el estudio de las enfermedades genéticas.
Los logros más importantes alcanzados sucesivamente en este campo son: descubrimiento de las enzimas de restricción, que permiten cortar la molécula de DNA en lugares específicos; generación de la primera molécula de DNA recombinante, lo cual hizo posible la clonación de cualquier gen o fragmento de DNA en células bacterianas; perfeccionamiento de la técnica de Southern blott; descubrimiento de los fragmentos de restricción de longitud polimórfica que pueden ser utilizados como marcadores genéticos; utilización de sondas de secuencias repetitivas que dieron paso a los estudios de ligamiento y finalmente la aparición de la reacción en cadena de la polimerasa ( PCR ) por Saiki y cols, procedimiento que permite la amplificación selectiva de una determinada secuencia de DNA, hasta una magnitud del orden de 106 en unas pocas horas. (56)
Otro avance tecnológico importante ha sido el desarrollo de la llamada citogenética molecular, especialmente la técnica de hibridación in situ que sin necesidad de un cultivo específico, permite la rápida detección de algunas anomalías cromosómicas.
Sexta fase: El auge de las técnicas de screening (1986 – 1994).
A lo largo de los últimos 10 años, los programas de diagnóstico prenatal se han visto influenciados profundamente por los procedimientos de screening o tamizaje, tanto bioquímicos como enzimáticos.
En primer lugar se han generalizado los programas de screening de malformaciones, estableciéndose en casi todos los hospitales una ecografía rutinaria entre las 18 y 20 semanas, con el exclusivo propósito de diagnosticar la mayoría de los defectos, mostrando esta conducta estadísticamente su gran efectividad.
En Cuba se ha incorporado una ecografía en el primer trimestre para la búsqueda de marcadores de riesgo de cromosomopatías.
Pero en segundo lugar, los avances más sorprendentes han tenido lugar en el screening de aneuploidías mediante marcadores bioquímicos, y con la ultrasonografía mediante la búsqueda sistemática de marcadores fenotípicos. Entre los marcadores bioquímicos se encuentran la alfa fetoproteína, la Beta HCG y el estriol sérico no conjugado. Su combinación en un análisis de regresión multivariado se conoce como el triple marcador. 57,58
Séptima fase: El futuro (1998 – actualidad)
El diagnóstico prenatal de los próximos años estará marcado probablemente por el avance en tres direcciones:
Por un lado, el perfeccionamiento de los actuales equipos de Eco – 3D, que permitirá una mejor representación gráfica del fenotipo fetal, y en general de sus anomalías y malformaciones.
En segundo lugar los avances en el campo del diagnóstico preimplantatorio. En la actualidad diversos centros cuentan con la posibilidad de sexaje