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Nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular no valvular

relacionadas con el uso en determinadas poblaciones de pacientes. Pero en general, los datos clínicos sugieren que estos nuevos agentes ofrecen nuevas opciones para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular.

  1. Inicio del tratamiento

Antes de prescribir un nuevo ACO a un paciente con fibrilación auricular (FA), hay que ver si la anticoagulación es necesaria y que ACO vamos a usar. Habrá que realizar un análisis del riesgo/beneficio en relación con la anticoagulación. En cuanto a la elección de un nuevo ACO, también es importante tener en cuenta el resto de medicamentos que toma el paciente, con algunos pueden estar contraindicados por producir interacciones. 6

Además, antes de comenzar el tratamiento debe explicarse detenidamente al paciente que debe ser consciente de la importancia del estricto cumplimiento del régimen anticoagulante prescrito. Requiere vigilancia, aparte de porque se trata a una población de pacientes frágiles, también porque los nuevos anticoagulantes orales (ACOs) son drogas con complicaciones potencialmente graves. En el curso del tratamiento, los pacientes deben volver de forma regular para revisión, preferiblemente cada 3 meses. Por ejemplo, la función renal debe ser revisada con mayor frecuencia en los pacientes tratados con dabigatrán, o en pacientes en los que puede estar potencialmente comprometida como los ancianos, los pacientes frágiles, o en aquellos que se puede afectar la función renal, ya que todos los nuevos anticoagulantes orales (ACOs) requieren reducciones de dosis en función de la fracción renal alterada.

  1. ¿Cómo medir el efecto anticoagulante?

Una vez comenzado el tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales (ACOs) no requieren el control rutinario de la coagulación: ni la dosis, ni los intervalos de dosificación deben ser modificados por cambios en los parámetros de coagulación de laboratorio. Sin embargo, la evaluación cuantitativa del efecto anticoagulante puede ser necesaria en situaciones de emergencia, como una hemorragia grave y los eventos trombóticos, necesidad de cirugía urgente o situaciones clínicas especiales como los pacientes que presentan insuficiencia renal o hepática, en caso de posible sospecha de sobredosis.

Es muy importante saber exactamente cuándo se administró el anticoagulante en relación con la hora de la toma de la muestra sanguínea. El efecto máximo de los nuevos anticoagulantes orales (ACOs) en la prueba de coagulación se producirá en su concentración máxima en plasma, que es de aproximadamente 3 horas después de la ingesta. Para el estudio cualitativo se puede usar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) que puede proporcionar una evaluación cualitativa de la presencia de dabigatrán y el tiempo de protrombina (PT) para rivaroxabán (y probablemente otros inhibidores del factor Xa); pero estas respectivas pruebas no son sensibles para la evaluación cuantitativa. Pruebas cuantitativas de los inhibidores directos de la trombina (IDT) y los inhibidores de FXa existen, pero pueden no estar disponibles de forma rutinaria en la mayoría de los hospitales (todavía). No debe utilizarse la INR.

  1. Farmacocinética e interacciones

Es importante conocer la farmacocinética de estos fármacos. 9

La ingesta de alimentos no afecta la absorción de dabigatrán, que por lo tanto se puede tomar con independencia de las comidas. Dado que la ingesta de alimentos tiene un impacto sobre la absorción y biodisponibilidad de rivaroxabán, la recomendación oficial es tomar rivaroxabán con alimentos (lo que produce una casi completa absorción y una alta biodisponibilidad en torno al 100%). No hay interacción con los alimentos relevantes para edoxabán ni apixabán, que se pueden tomar con o sin alimentos.

En cuanto a las interacciones entre fármacos es evidente que la asociación de los nuevos anticoagulantes orales (ACOs) con otros anticoagulantes, inhibidores plaquetarios (aspirina, clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrelor, y otros), y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos aumenta el riesgo de hemorragia. Existen datos que indican que el riesgo de hemorragia en asociación con agentes antiplaquetarios aumenta en al menos un 60% (similar a la asociación con los AVK). Por lo tanto, en estas asociaciones deben sopesarse cuidadosamente los beneficios potenciales en cada situación clínica.

  1. Cambio entre estrategias anticoagulantes

Cuando se quiere cambiar de un tratamiento anticoagulante a otro tenemos que tener en cuenta algunas consideraciones:

  • Si está tomando inhibidores de la vitamina K y quiere pasar a nuevo anticoagulante oral (NOAC): el NOAC puede iniciarse inmediatamente tras comprobar que el INR es menor de 2,0. Si el INR es de 2’0 – 2’5, NOACs pueden iniciarse inmediatamente o (mejor) al día siguiente. Para INR > 2’5, hay que tener en cuenta la vida media de los inhibidores de la vitamina K y volver a valorar el INR hasta que sea menor de 2.5.
  • Si está con anticoagulante parenteral y quiere pasar a NOAC: los NOACs se pueden iniciar una vez que se interrumpe la HNF intravenosa (vida media + 2 h).
  • Si está con NOAC y quiere pasar a antagonista de la vitamina K, debido al lento inicio de acción de los AVK, puede tardar 5-10 días antes de que el INR este en rango terapéutico. Por lo tanto, la NOAC y el AVK deben administrarse concomitantemente hasta que la INR está en un rango que se considera apropiado.
  • Si está con NOAC y quiere pasar a los anticoagulantes parenterales: el anticoagulante parenteral (HNF, HBPM) puede iniciarse cuando tocara la siguiente dosis de NOAC.
  • Si está con un NOAC y quiere tomar otro NOAC distinto: el NOAC alternativo se puede iniciar cuando tocara la siguiente dosis.
  • Si está tomando aspirina o clopidogrel y quiere tomar NOAC: el NOAC puede iniciarse inmediatamente y se detiene la aspirina o clopidogrel.
  1. Velar por el cumplimiento del tratamiento

Los NOACs tienen un efecto anticoagulante muy predecible. No se requiere seguimiento del efecto anticoagulante para guiar la terapia, excepto en situaciones clínicas inusuales (como la enfermedad intercurrente). Sin embargo, el efecto anticoagulante de los NOACs se desvanece rápidamente 12-24 horas después de la última toma. Por lo tanto, el estricto cumplimiento por el paciente es crucial.

Aquí se muestran algunas recomendaciones para intentar mejorar el cumplimiento:

  • Que el fármaco se tome solo una vez al día.
  • Educación del