El trauma papilar inducido por la canulación difícil tiene un efecto independiente del número de inyecciones del ducto pancreático y la pancreatitis puede ocurrir sin ninguna instrumentación evidente del páncreas.
La papilotomía por pre corte para acceder al ducto biliar común, el cual es un factor operador dependiente.
Mecanismos fisiopatológicos de la pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE).
Se han mencionado muchas teorías acerca de los mecanismos de pancreatitis post CPRE; la teoría más ampliamente aceptada es el trauma mecánico de la papila o del esfínter pancreático causado durante la instrumentación, misma que crea una obstrucción transitoria al flujo del conducto pancreático y con esto incremento de la presión intra ductal. En varios estudios prospectivos se ha demostrado que la colocación de un stent en el ducto pancreático en pacientes de alto riesgo disminuye la incidencia de esta complicación. (3)
Otra teoría sugiere que el incremento de la presión hidrostática en el ducto pancreático causada por la inyección del medio de contraste puede causar lesión del mismo o del parénquima.
La acinarización del páncreas es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE).
La lesión inicial causa la activación prematura de enzimas proteolíticas, causando auto digestión del páncreas y altera la secreción ascinar, lo cual evita la actividad protectora de lavado del ducto pancreático. Estas lesiones llevan a la activación de la cascada inflamatoria causando inflamación local y sus consecuentes efectos sistémicos.
Para disminuir la incidencia en esta complicación, tiene que realizarse este procedimiento solo en pacientes seleccionados con una precisa indicación. No realizar colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) diagnóstica.
Cuadro I. Factores de riesgo asociados a la pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE)
- Dependientes del paciente.
Sexo femenino
Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi
Antecedente de pancreatitis previa
Edad joven (menor de 30 a 55 años)
Ausencia de pancreatitis crónica
Ausencia de coledocolitiasis
Nivel de bilirrubina sérica normal
- Dependientes de la técnica.
Inyección de contraste en el conducto pancreático
Pre corte
Dificultad de cateterización
Esfinterotomía pancreática
Cepillado del conducto pancreático
Acinarizacion del páncreas.
Manometría del esfínter de Oddi.
- Dependientes del endoscopista.
Experiencia.
- Factores no claramente asociados a un mayor riesgo de pancreatitis.
Vía biliar de calibre normal
Páncreas divisum
Acinarizacion del páncreas
Esfinterotomía biliar
Presencia de detritus periampulares
CPRE previa fallida
Inyección intramural de contraste
Planteamiento del problema
La pancreatitis es la complicación más común causada por la colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) con una incidencia reportada de 1.8 a 7.2%.
A pesar de la mejoría en la técnica y el aumento en la experiencia de los endoscopistas la incidencia no ha disminuido de manera significativa.
Aunque los factores de riesgo para pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) se han descrito en diferentes publicaciones, su comportamiento varía entre una población y otra, motivo por el cal se hace importante su estudio en nuestro medio para poder identificar aquellos pacientes con mayor posibilidad de presentar pancreatitis y o hiperamilasemia post CPRE y poder hacer recomendaciones que tengan aplicabilidad clínica.
Objetivo.
- Determinar cuáles son los factores asociados a pancreatitis y o híper amilasemia post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) en los pacientes atendidos en el Nuevo Sanatorio Durango.
- Determinar el comportamiento de los pacientes sometidos a colangio pancreatografía retrograda endoscópica en el Nuevo Sanatorio Durango.
- Establecer si existe asociación entre aspectos técnicos del procedimiento y la ocurrencia de pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE).
PACIENTES Y METODOLOGÍA
La población de estudio correspondió a pacientes a quienes se les practicó una colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) en el Nuevo Sanatorio Durango durante el periodo comprendido del 1 de mayo 2010 al 30 de noviembre 2013.
Las indicaciones fueron: coledocolitiasis, colangitis, sospecha de coledocolitiasis, pancreatitis, ictericia obstructiva, dolor abdominal, fuga biliar y colelitiasis.
En todos los pacientes se realizó la colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) por el mismo médico cirujano Dr. Alfaro Fatell).
Del registro de procedimientos radiológicos del hospital se obtuvieron todos los realizados en el periodo de estudio. Se analizaron solo pacientes en su primera intervención. Los datos se obtuvieron de sus expedientes.
De cada paciente se obtuvo los datos de edad, sexo, estado nutricional (basado en su índice de masa corporal y catalogada como obesidad si este fue mayor de 30), la presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipotiroidismo, embarazo o puerperio), el diagnóstico clínico, la indicación de la colangiografía retrograda endoscópica (CPRE).
Del procedimiento endoscópico se obtuvo la información sobre realización o no de pre corte, el número de intentos de canulación, el número de litos recuperados (o en su caso salida de lodo o detritus) y el éxito del procedimiento.