Plan de atención de enfermería en paciente con lumbalgia ingresado a cargo de medicina interna. Caso clínico

Plan de atención de enfermería en paciente con lumbalgia ingresado a cargo de medicina interna. Caso clínico

Autor principal: José Ignacio Urdániz Sancho

Vol. XVI; nº 12; 654

Nursing care plan for patients with lower back pain admitted to the internal medicine department. Clinical case

Fecha de recepción: 03/05/2021

Fecha de aceptación: 21/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 654

AUTORES:

José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

RESUMEN

Mujer de 67 años que acude a urgencias por dolor lumbar derecho irradiado hacia uréter asociado a náuseas, sugestivo de cólico renal. Síntomas que se hacen más intensos 3 horas antes de acudir al hospital. Tiene antecedente de características similares hace un año sin posibilidad de concretar diagnóstico claro después de diversas pruebas.

En urgencias se le pauta tratamiento para paliar síntomas y se le realizan distintas pruebas y no se ve en ellas ningún indicio claro de causa de sintomatología, por lo que se le da el informe de alta. Mientras se está vistiendo se produce mismos síntomas con mareo intenso.

Se reevalúa y se pide otra prueba de imagen. Los resultados de esta prueba hacen sospechar de lumbalgia y se acuerda con Servicio de Medicina Interna el ingreso en planta para seguimiento. A la llegada a planta, el personal de enfermería le realiza una valoración empleando el modelo de Virginia Henderson.

Palabras Clave: lumbalgia, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

A 67-year-old woman attended the emergency department for right lumbar pain radiating towards the ureter associated with nausea, suggestive of renal colic. Symptoms became more intense 3 hours before going to hospital. She had a history of similar symptoms a year earlier, with no clear diagnosis after various tests.

In the emergency department, treatment was prescribed to alleviate symptoms and various tests were carried out and no clear indication of the cause of the symptoms was found, so she was discharged. While she was getting dressed, the same symptoms occurred with intense dizziness.

She is re-evaluated and another imaging test is ordered. The results of this test led to the suspicion of lower back pain and the Internal Medicine Department agreed to admit the patient to the ward for follow-up. On arrival on the ward, the nursing staff carried out an assessment using the Virginia Henderson model.

Keywords: lower back pain, NANDA, NIC, NOC, nursing care.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Enfermedad actual:

Mujer de 67 años que acude por dolor lumbar derecho continuo irradiado hacia cara anterior desde hace 3 horas. Asocia náuseas sin vómitos y sensación distérmica sin fiebre. Asimismo, refiere que cuando le viene el dolor fuerte se marea. Comenta que ha realizado una última deposición de características normales esta mañana. No presenta hematuria ni clínica miccional. Tuvo un episodio similar hace un año en lado contralateral.

Antecedentes personales:

Datos Clínicos: Angor 11/2014. Asma, Dislipemia. Ansiedad. Artrosis. Intervención quirúrgica de apendicectomía.

Medicación Actual: STILNOX 10 10MG 30 COMPRIMIDOS 1.0 cada 24 Horas; ATORVASTATINA 10MG 28 COMPRIMIDOS 1.0 cada 24 Horas; NEXIUM MUPS 20MG 28 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES 1.0 cada 24 Horas; PARACETAMOL 1000MG 40 COMPRIMIDOS 1.0 cada 8 Horas; LEVOGASTROL 25MG 60 COMPRIMIDOS 2.0 cada 24 Horas.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

Tensión Arterial: 112/75 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 84 p.m., Saturación de oxígeno 98%, Temperatura: 36,0 ºC Consciente. Orientada. Normocoloreada. Normohidratada. Eupneica.

Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular normal.

Auscultación cardiaca: Rítmico, sin soplos.

Abdomen: Blando, depresible, doloroso en hipogastrio. No presenta signos de irritación peritoneal. Tiene peristaltismo conservado.

Pruebas Complementarias:

Analítica de sangre:

Equilibrio ácido base: pH 7.39, presión c02 48.5, Bicarbonato 29.2, EB 3.2, lactato 2.2, sodio 142, potasio 4.8. PCR 0.06
Bioquímica: Urea 38, Cr 0.73, Bib total 0.43, albumina 4.2. Perfil hepático normal.
Hemograma: Leucocitos 6300, N 5100, Hb 14.3, plaquetas 170.000

Coagulación: INR 0.96, AP 109%

– Análisis de orina: Nitritos negativo. Sedimento: 3-5/campo, hematíes <3/campo.

– Rayo x (Rx) abdomen: No se visualizan imágenes de litiasis renoureterales. Patrón de neumatización de asas y marco cólico normal, con presencia de gas distal.

– ECO abdomen: Hígado de tamaño, contornos y ecoestructura dentro de la normalidad. No se observan lesiones focales. Porta permeable, de calibre normal y con flujo hepatópeto. Venas suprahepáticas no dilatadas. Vesícula biliar sin litiasis ni alteraciones parietales. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Porción pancreática visualizada y bazo sin alteraciones. Aorta abdominal de calibre conservado. Riñones sin alteraciones. No se observa dilatación de la vía excretora. Vejiga a media repleción sin alteraciones. Apéndice cecal de características normales. No se observan colecciones ni líquido libre intraabdominal.

Diagnóstico: Sin hallazgos ecográficos de interés.

EVOLUCIÓN:

En box de urgencias se le administra tratamiento (Enantyum intravenoso (iv), Nolotil iv, Tramadol+Primperan, iv Diazepam 5mg iv, Primperan iv). Clínica y hemodinámica estable. Tiene una analítica sanguínea sin alteraciones patológicas. Analítica de orina con indicios de hematuria. Se ha solicitado ecografía de abdomen por dolor refractario a analgesia convencional, que también resulta normal.

Finalmente ante mejoría significativa del dolor y normalidad de pruebas complementarias, se decide alta con tratamiento de cólico renal.

Después de entregarle el alta a la paciente y mientras se cambia en el baño de ropa, refiere mareo intenso junto a sensación nauseosa. Se decide conjuntamente con paciente y familiar pasar a sala de observación para control analgésico.

Se avisa a Urología de guardia, quienes refieren que ante normalidad de pruebas complementarias únicamente precisa control de analgesia sin necesidad de realizarse más pruebas ni valoración por su parte.

En el área de observación de urgencias persiste el dolor a la palpación en flanco inferior derecho, con defensa. Con la flexión de tronco también aumenta dicho dolor. Se solicita Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal.

TAC abdominal con carácter de urgencia:

Se realiza estudio antes y después de la administración de contraste intravenoso (100 ml de ULTRAVIST 300, con un caudal de 3 ml/seg).

Hallazgos: Hipoventilación y atelectasias laminares en ambos lóbulos inferiores. Hígado de tamaño normal, con realce parenquimatoso conservado y sin evidencia de lesiones focales. Vía biliar, bazo y glándulas suprarrenales sin hallazgos relevantes. Páncreas de tamaño y realce parenquimatoso normal, con alguna calcificación aislada. Riñones de tamaño normal, con buen funcionalismo. No hay imágenes litiásicas ni ectasia de vías excretoras. Vejiga replecionada, de paredes finas. Útero y regiones anexiales sin hallazgos relevantes. Ciego e íleon terminal normales. Apendicectomía. No se aprecian adenopatías retroperitoneales. Fenómenos degenerativos óseos.

Diagnóstico: No se aprecian hallazgos radiológicos relevantes.

Se reevalúa a la paciente ante resultado de TAC Abdominal normal. Paciente con antecedente de lumbociática derecha hace una año con Resonancia magnética (RMN) lumbar: En dicha prueba se aprecia una discreta actitud escoliótica, discartrosis en transición L4-L5 con imagen a ese nivel de hernia discal local migrada discretamente en sentido inferior.

Un mes antes de acudir a urgencias el año anterior presentó un episodio de lumbociática tratado por su médico de Atención Primaria (AP) y quedó pendiente de realizare Rx de cadera. El día anterior acudió por dolor intenso a nivel de punto ciático derecho a nivel glúteo irradiado a región inguinal derecha. La paciente no podía ponerse de pie por intenso dolor y se solicitó valoración por Traumatología por sospecha de ciática

En el episodio de hoy, durante la estancia en sala de observación, persiste el dolor 10/10 que aumenta en bipedestación. El dolor le produce presíncope. Ante la intensidad del dolor y sin causa aparente, aunque todos los indicios presuponen el diagnóstico de lumbalgia, se acuerda con el Servicio de Medicina Interna el ingreso en planta para estudio. Una vez llega a planta se le hace una valoración mediante el modelo de Virginia Henderson.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de oxigenación.

No se observa alteración alguna, aunque tiene antecedentes de enfermedad asmática.

2.Necesidad de nutrición e hidratación.

Paciente independiente para esta necesidad. Hidratación y color de la piel normales. Tiene un estado nutricional aceptable.

3.Necesidad de eliminación.

Paciente independiente para eliminación, aunque dado el estado de movilidad por dolor, se le pone cuña en la cama..

4.Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Presenta movilidad reducida por dolor agudo en zona lumbar. En su vida diaria, debido a la artrosis, camina con dolor y debe pararse cada poco tiempo.

5.Necesidad de descanso y sueño.

Precisa de pastilla de Stilnox 10 mg para conciliar el sueño. Tiene antecedentes de ansiedad y a temporadas el sueño es poco reparador.

6.Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para esta necesidad.

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Afebril, aunque la paciente cree tener fiebre por el tipo de síntomas.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel.

No precisa ayuda en su vida diaria, buena hidratación de la piel.

9.Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se colocan barandillas de seguridad en la cama del hospital.

10.Necesidad de comunicarse.

Independiente para esta necesidad.

11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin datos sobre esta necesidad.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Paciente jubilada hace dos años.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas.

Su hija nos dice que hasta este episodio era una mujer activa en sus aficiones.

14.Necesidad de aprendizaje.

Mujer perceptiva ante nuevas situaciones.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC

0132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por posición antiálgica para evitar el dolor.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

NOC

Control del dolor (1605): acciones personales para controlar el dolor.
160501 Reconoce factores causales
160503 Utiliza medidas preventivas

160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada
160507 Refiere síntomas al profesional sanitario
160508 Utiliza los recursos disponibles

160511 Refiere dolor controlado
Nivel del dolor (2102): intensidad del dolor referido o manifestado.
210201 Dolor referido

210203 Frecuencia del dolor
210204 Duración de los episodios de dolor
210207 Posiciones corporales protectoras

210208 Inquietud
210209 Tensión muscular

NIC

Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya la historia individual y familiar de dolores crónicos o que conlleven incapacidad, si es el caso.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).

Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.

Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los primeros 2 ó 3 días, que luego remite.
Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

0085 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular o musculoesquelético manifestado por inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria.

Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC

Deambulación: caminata (0200): Capacidad para caminar de un sitio a otro.
020001 Soporta el peso
020002 Camina con marcha eficaz

020004 Camina a paso moderado
020006 Sube escaleras
020007 Baja escaleras

020008 Sube cuestas
020009 Baja cuestas
020011 Camina distancias moderadas (> 1 manzana y < 5 manzanas)

Nivel de movilidad (0208): Capacidad para moverse con resolución.
020801 Mantenimiento del equilibrio
020802 Mantenimiento de la posición corporal

020803 Movimiento muscular
020804 Movimiento articular
020805 Realización del traslado

020806 Deambulación: camina

NIC

Manejo de energía (180): Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Determinar las limitaciones físicas del paciente.
Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente / ser querido.
Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos)
Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.
Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un movimiento / actividad.
Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.
Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso).
Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
Utilizar ejercicio de movimientos articulares activos para aliviar la tensión muscular.
Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación.
Fomentar las siestas, si resulta apropiado.
Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.
Evitar realizar actividades de cuidados durante los periodos de descanso programados.

Terapia de ejercicios: deambulación (221): Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
Vestir al paciente con prendas cómodas.
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
Utilizar cinturón para caminar con el fin de ayudar en el traslado y la deambulación, si resulta apropiado.
Ayudar al paciente en la deambulación iniciar, si es necesario.
Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019
Rozman, C; Cardellach, F. Compendio de medicina interna. 6ª ed. Elsevier España, 2017.