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Plan de cuidados de enfermería a paciente con ictus hemorrágico. A propósito de un caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a paciente con ictus hemorrágico. A propósito de un caso clínico

Autora principal: Natalia Rivero González

Vol. XVI; nº 11; 614

Nursing care plan for a patient with hemorrhagic stroke. A case report

Fecha de recepción: 18/04/2021

Fecha de aceptación: 01/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 614 

AUTORES:

  1. Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
  1. Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Belén Izquierdo Valiente. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN:

Una hemorragia cerebral es un sangrado en el interior del cerebro, que da lugar a efectos neurológicos de aparición brusca. Es una urgencia vital.

Las causas son variadas. Las más frecuentes son:

  • Hipertensión arterial crónica.
  • Traumatismos craneales.
  • Angiopatía amiloide.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en una buena exploración física y neurológica y en la realización de un TAC craneal.

Los síntomas son variados, pero todos ellos suelen ser de rápida aparición. Varían en función de la zona cerebral afectada.

Los más frecuentes son:

  • Pérdida de fuerza en una mitad del cuerpo (hemiplejía).
  • Desviación de la comisura de la boca hacia el lado afectado.
  • Afasia.
  • Pérdida súbita de la visión de un ojo, o ceguera total.
  • Dificultad para mantenerse en pie.
  • Cefalea intensa.
  • Vómitos
  • Coma

El pronóstico de los pacientes que sufren una hemorragia cerebral es variable. Depende de la gravedad de la hemorragia, de la localización, y de la rapidez, o no, de actuación médica.

Una parte de ellos sobreviven con secuelas físicas o neurológicas y necesitan de la actuación de un equipo multidisciplinar que incluya fisioterapeutas y rehabilitadores para llevar una vida lo más autónoma posible.

PALABRAS CLAVE: Accidente cerebrovascular, hemorragia cerebral, hematoma, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT:

A brain haemorrhage is a bleeding inside the brain which results in sudden onset neurological pathologies effects. It is a vital emergency.

The causes are wide-ranging. The most frequent are:

  • Chronic arterial hypertension
  • Head injuries
  • Amyloid angiopathy

The diagnosis is fundamentally based on a good physical and neurological examination and a cranial CT scan.

The symptoms are varied, but all of them tend to be of rapid appearance. They change depending on the affected brain area.

Some of the most frequent symptoms are:

  • Loss of strength on one half side of the body (hemilegia)
  • Deviation of one side of the mouth towards the affected side
  • Aphasia
  • Sudden loss of vision in one eye, or total blindness
  • Difficulty in standing
  • Serve headache
  • Vomiting
  • Coma

The patients’ prognosis who suffer a cerebral hemorrhage is variable.  It depends on the severity of the hemorrhage, where it is located and the rapidity which you are attended by a medical.

Some of the patients survive with physical or neurological consequences and need the help of a multidisciplinary team which includes physiotherapists and rehabilitators who will help them become as autonomous as possible.

KEYWORDS: Stroke, cerebral hemorrhage, hematoma, standardized nursing terminology.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.

El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Varón de 66 años que acude al servicio de urgencias con focalidad neurológica sin especificar.

Acude en ambulancia, junto a su cuñada, quién se lo ha encontrado en su domicilio tumbado en la cama con mal estado genera e inmovilidad de hemicuerpo izquierdo. No sabían nada de él desde hacía una semana. Tienen una relación familiar complicada.

Debilidad a nivel de hemicuerpo izquierdo con imposibilidad para la deambulación. Refiere que no ha podido comer ni beber, no ha realizado deposición desde hace muchos días (no sabe precisar) y se ha tenido que orinar encima.

No refiere haber tenido traumatismo en el suelo ni traumatismo craneoencefálico.

Refiere sensación distérmica los días que ha estado postrado en la cama, aunque no sabe si ha tenido fiebre puesto que no ha podido ponerse el termómetro.

No refiere disnea.

Antecedentes:

  • Totalmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive solo.
  • Datos clínicos:
  • TOC con obsesión de limpieza y comprobación.
  • Vértigo paroxístico benigno.
  • No diabetes
  • No HTA
  • Medicación actual:
  • Ácido acetilsalicílico 100 mg 1 comprimido al día
  • Anafranil 25 mh 1 comprimido cada 24 horas
  • Parizac 20 mg 1 comprimido cada 24 horas
  • Procoralan 5 mg 1 comprimido cada 24 horas
  • Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

  • Tensión arterial: 170/90 mmHg.
  • FC: 92 lpm.
  • Tª: 37.9 ºC.
  • Saturación de oxígeno: 98% basal. Eupneico en reposo.
  • Consciente y orientado en las tres esferas. Muy verborreico.
  • ORL: intensa sequedad de mucosas. Boca séptica en relación con falta de higiene.
  • Piel: se objetiva úlcera por presión a nivel de glúteo, región lumbosacra y región posterior de extremidad inferior sugestivo de decúbito prolongado.
  • Edemas pretibiales.
  • Imposibilidad para la deambulación.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

  • Bioquímica:
    • Glucosa: 121 mg/dl.
    • Sodio: 150 mEq/l.
    • Potasio: 4 mEq/l.
    • Cl: 114 mEq/l.
    • Urea: 101 mg/dl.
    • Creatinina: 1’5 mg/dl.
    • Filtrado glomerular: 73’61 ml/min.
    • Bilirrubina total: 2’72 mg/dl.
    • Bilirrubina directa: 0’53mg/dl.
    • CK: 268 U/I.
    • FA: 82 U/I.
    • GGT: 53 U/I.
    • GOT: 32 U/I.
    • GPT: 20 U/I.
    • LDH: 257 U/I
  • Hemograma:
    • Hematocrito: 51’3%.
    • Plaquetas: 204.000.
    • Hemoglobina: 17’1 g/dl.
  • Coagulación:
    • INR: 1’23
    • Actividad de protrombina: 73%.
  • PCR: 1’91 mg/dl.
  • Ferritina: 175’2.

PCR covid: negativo.

Rx tórax: silueta cardiomediastínica poco valorable por el tipo de proyección, aparentemente sin alteraciones significativas. No se identifican focos consolidativos en parénquima visualizado ni derrame pleural.

Rx abdomen: neumatización de asas de intestino delgado y colon sin distensiones patológicas. Presencia de gas a nivel distal, inespecífico. No se observan litiasis radiopacas en siluetas renales ni en tracto ureteral.

TAC craneal: hematoma localizado en ganglios de la base derechos. De unos 44×34 mm (ejes axiales ortogonales) con edema perilesional de sustancia blanca frontobasal-temporal. Provoca colapso de asta frontal, dilatación contralateral, desplazamiento de unos 7 mm de línea media y borramiento de la convexidad.

ECG: ritmo sinusal. Normal.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

  • Paracetamol IV
  • 500 cc de suero glucosalino IV.

El paciente ingresa en la unidad de ictus con diagnóstico de hemorragia cerebral intraparenquimatosa.

Clínicamente estable.

Una vez ubicado en la unidad de Ictus, entre otras cosas, realizan:

  • Test de disfagia: se realiza el protocolo MEC-V (ANEXO 1).

El paciente presenta disfagia para líquido pero no para texturas néctar ni pudding.

  • Índice de Barthel (ANEXO 2): antes del ACV, el paciente presentaba una puntuación de 100 (totalmente independiente) en dicho índice. En la actualidad, su puntuación es de 15 (dependiente).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DESCRITOS POR VIRGINIA HENDERSON:

  1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.

El paciente presenta buena saturación basal.

Eupneico.

No presenta trabajo respiratorio.

Mucosas normocoloreadas.

  1. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Lleva días sin comer. Visiblemente delgado.

Sequedad intensa en mucosas. No ha bebido agua durante los días que lleva postrado en la cama. No sabe decir exactamente cuántos días han sido.

Antes del ACV, independiente en estas dos esferas. Cocinaba comida equilibrada y variada. Bebía alcohol a diario, un vaso de vino en la comida y dos cervezas cada vez que bajaba al bar con algún amigo (unos 4 días por semana).

En el servicio de urgencias, ya que el paciente está consciente y orientado, realizamos el cuestionario AUDIT (ANEXO 3) para saber cómo de preocupante es su consumo habitual de alcohol. Obtiene una puntuación de 11 (riesgo medio de sufrir alcoholismo).

Incidimos en la importancia de controlar el consumo de alcohol diario.

Actualmente necesita ayuda para cortar la carne y pelar la fruta. Además, necesita ingerir la comida y la bebida en textura néctar o pudding debido a que la hemorragia cerebral le ha producido disfagia.

  1. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

El paciente refiere estreñimiento. No sabe decirnos hace cuántos días no va al baño.

Es continente de esfínter fecal y anal, pero no es independiente para ir al baño, por lo que en la unidad de ictus, donde está ingresado, lleva pañal y sonda vesical para control de diuresis.

  1. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA.

Dependiente para la deambulación, la transferencia silla- cama y para subir escaleras.

Es incapaz de mover el hemicuerpo izquierdo, y no puede mantenerse de pie sin ayuda.

Iniciará rehabilitación ayudado por un equipo multidisciplinar dentro del hospital con la finalidad de que vuelva a ser lo más independiente posible para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

  1. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO.

Refiere estar muy cansado porque, a pesar de llevar días en la cama sin poder moverse, ha pasado mucho miedo.

Tiene unos niveles de ansiedad muy altos.

Durante el ingreso hospitalario necesita medicación para poder conciliar el sueño (Lorazepam 1mg a las 23 horas).

  1. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS.

Acude a urgencias con aspecto desaliñado, en pijama.

Actualmente necesita ayuda para vestirse.

  1. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.

Los primeros días de su estancia hospitalaria presenta febrícula (hasta 37,9ºC) que es controlada con paracetamol IV cada 8 horas. No se asocia a ninguna causa específica.

  1. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

A su llegada a urgencias el paciente refleja una falta de higiene severa. Se ha orinado encima.

Es completamente dependiente tanto para el aseo personal como para la ducha.

Tiene varias úlceras por presión:

  • Zona glútea
  • Región lumbosacra
  • Región posterior de la extremidad inferior

Se curan con Betadine y se cubren con apósito Allevyn para mayor protección.

  1. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO.

El paciente está visiblemente nervioso y angustiado. Refiere que es muy joven para ser tan dependiente. Tiene miedo de ser una carga para su familia. No tiene tanto dinero como para poder pagar a gente que cuide de él, o para tener que irse a una residencia.

No tiene dolor físico pero sí psicológico.

  1. NECESIDAD DE COMUNICARSE.

Esta necesidad no se ha visto afectada.

Vive solo. Tiene buenos amigos y, de vez en cuando, habla con su cuñada y su hermano. Este último año de pandemia se han visto menos pero hacen una videollamada a la semana. Anteriormente no tenían muy buena relación pero han perdonado sus diferencias.

  1. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS.

No vemos afectación en esta necesidad.

  1. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

Debido a su TOC, tiene paga por incapacidad laboral desde hace 15 años.

Refiere que su pensión no es cuantiosa, que le sirve para vivir pero sin ningún tipo de lujo.

  1. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Tiene un grupo de amigos con los que juega a las cartas 4 días a la semana en un bar de debajo de su casa.

Quiere que avisemos por teléfono a uno de sus amigos para que no estén preocupados por él.

Siente pena porque cree que no va a poder volver a vivir como lo hacía hasta ahora.

  1. NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

El paciente entiende las indicaciones que le damos acerca de su proceso de enfermedad.

Explicamos que va a ser un proceso lento, pero que, poco a poco, con mucha fuerza de voluntad y siguiendo al pie de la letra los tratamientos y las indicaciones que le dé todo el personal sanitario, irá progresando hacia una independencia cada vez mayor.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

DIAGNÓSTICOS NADA, OBJETIVOS NOC E INTERVENCIONES NIC.

DdE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C DIFICULTAD PARA TRAGAR.

RESULTADO ESPERADO (NOC): ESTADO NUTRICIONAL (1004).

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 100405 peso en rango normal
  • 100404 masa corporal
  • 100403 energía.

INTERVENCIÓN (NIC): MANEJO DE NUTRICIÓN (1100).

Actividades:

  • Distribuir las comidas a lo largo del día en 6 comidas pequeñas en lugar de 3 grandes.
  • Determinar, en la medida de lo posible, las preferencias de nutrición del paciente.
  • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas.
  • Pesar al paciente a intervalos regulares.
  • Proporcionar la información adecuada acerca de sus necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
  • Evitar alimentos que formen gas.
  • Añadir suplementos nutricionales, ricos en proteínas.

INTERVENCIÓN (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL (5246).

Actividades:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.
  • Ayudar al paciente a considerar los factores de su enfermedad.
  • Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta.
  • Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

DdE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL R/C DESHIDRATACIÓN M/P SEQUEDAD DE LA CAVIDAD BUCAL Y LOS LABIOS.

RESULTADO ESPERADO (NOC): SALUD BUCAL (1100).

Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 110009 humedad labial.
  • 110010 humedad de la mucosa bucal y la lengua.
  • 110017 ausencia de halitosis.
  • 110018 ausencia de sangrado.

INTERVENCIÓN (NIC): MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL (1710).

Actividades:

  • Establecer una rutina de cuidados bucales.
  • Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral.
  • Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes.
  • Identificar el riesgo de desarrollar estomatitis secundaria a la terapia con fármacos.
  • Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.
  • Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.

DdE: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIDAD EN LA CAMA M/P PRESENCIA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANA MUCOSA (1101).

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 110101 temperatura tisular ERE.
  • 110102 sensibilidad ERE.
  • 110104 hidratación ERE.
  • 110111 perfusión tisular.

INTERVENCIÓN (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL (3590).

Actividades:

  • Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay infamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
  • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.

INTERVENCIÓN NIC: PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (3540).

Actividades:

  • Utilizar una escala de valoración de riesgo.
  • Registrar periódicamente la valoración (estado de la piel y otros factores de riesgo).
  • Eliminar el exceso de humedad de la piel.
  • Cambiar de posición al paciente cada dos horas.
  • Mantener la ropa de cama limpia y seca.
  • Utilizar una superficie de alivio de presión (colchón especial).

DdE: RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO R/C PARÁLISIS DE HEMICUERPO IZQUIERDO.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONSEUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLÓGICAS (0204).

Escala: intensa a ninguna.

Indicadores:

  • 020401 úlceras por presión.
  • 020402 estreñimiento.
  • 020404 disminución del estado nutricional.
  • 020405 hipoactividad intestinal.
  • 020408 retención urinaria.
  • 020409 fiebre.
  • 020411 disminución de la fuerza muscular.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: PSICOCOGNITIVAS (0205).

Escala: intensa a ninguna.

Indicadores:

  • 020501 alerta disminuida.
  • 020502 orientación disminuida.
  • 020504 distorsiones de la percepción.
  • 020508 trastornos del sueño.
  • 020511 incapacidad para actuar.

RESULTADO ESPERADO (NOC): NIVEL DE MOVILIDAD (0208).

Escala: dependiente, no participa a completamente independiente

Indicadores:

  • 020801 mantenimiento del equilibrio.
  • 020802 mantenimiento de la posición corporal.
  • 020802 movimiento muscular.
  • 020804 movimiento articular.
  • 020806 deambulación: camina.

INTERVENCIÓN (NIC): PRECAUCIONES DEL EMBOLISMO (4110).

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
  • Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso.
  • Aplicar medias antiembolia, si corresponde.
  • Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.
  • Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, truma, infección o sepsia.
  • No dar masajes o realizar compresión en los músculos de la pierna afectada.

INTERVECIÓN NIC: MANEJO DE ENERGÍA (0180)

Actividades:

  • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  • Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
  • Determinar las causas de la fatiga.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
  • Facilitar la alternativa de períodos de reposo y actividad.
  • Controlar la administración y efecto de os estimulantes o sedantes.

DdE: RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C DIFICULTAD PARA DEGLUTIR.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONTROL DEL RIESGO (1902).

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:

– 190201 reconoce factores de riesgo.

– 190202 supervisa los factores de riesgo medioambientales.

– 190203 supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.

RESULTADO ESPERADO (NOC): ESTADO DE DEGLUCIÓN (1010).

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta ninguno.

Indicadores:

  • 101001 mantiene la comida en la boca.
  • 101002 controla las secreciones orales.
  • 101003 producción de saliva.
  • 101004 capacidad de masticación.

RESULTADO ESPERADO (NOC): PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN (1918).

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:

  • 191801 identifica factores de riesgo.
  • 191802 evita factores de riesgo.
  • 191803 se incorpora para comer o beber.

INTERVENCIÓN (NIC): ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS (3160).

Actividades:

  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
  • Proporcionar sedación si procede.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual.
  • Observar el estado de oxígeno del paciente y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.
  • Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

INTERVECIÓN (NIC): MANEJO DEL VÓMITO (1570).

Actividades:

  • Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.
  • Conseguir un historial completo de pretratamiento.
  • Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
  • Mantener las vías aéreas abiertas.
  • Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.

DdE: ANSIEDAD R/C PROCESO DE ENFERMEDAD M/P MANIFESTACIONES VERBALES DEL PROPIO PACIENTE.

RESULTADO ESPERADO (NOC): AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD (1402).

Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado.

Indicadores:

  • 140201 monitoriza la intensidad de la ansiedad.
  • 140202 elimina precursores de la ansiedad.
  • 140203 disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso.
  • 140204 busca información para reducir la ansiedad.

INTERVENCIÓN (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD (5820).

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno de seguridad.
  • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  • Animar al paciente a que exprese sus temores y preocupaciones.
  • Explicarle los procedimientos y las posibles sensaciones que experimentará durante los mismos.
  • Permanecer junto al paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Escuchar con atención.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

DdE: RIESGO DE CAÍDAS R/C DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD (PARÁLISIS DE HEMICUERPO IZQUIERDO).

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONDCUTA DE SEGURIDAD: PREVENCIÓN DE CAÍDAS (1909).

Escala: no adecuada/ ligeramente adecuada/ moderadamente adecuada/ sustancialmente adecuada/ completamente adecuada.

Indicadores:

  • 190901 uso correcto de dispositivos de ayuda.
  • 190902 provisión de ayuda personal.
  • 190909 uso adecuado de taburetes y escaleras.
  • 190911 adaptación de la altura adecuada al WC.
  • 190912 adaptación de la altura adecuada de la silla.
  • 190913 adaptación de la altura adecuada de la cama.

INTERVENCIÓN (NIC): PREVENCIÓN DE CAÍDAS (6490).

Actividades:

  • Identificar déficits, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  • Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.
  • Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
  • Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en las transferencias del paciente.
  • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
  • Instruir al paciente a que pida ayuda para moverse.
  • Disponer de un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla.
  • Disponer de colchones de cama de bordes firmes para un traslado sencillo.
  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas en la cama.
  • Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté.
  • Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

DdE: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C PARÁLISIS DE HEMICUERPO IZQUIERDO M/P LIMITACIÓN HABITUAL DE LAS HABILIDADES MOTORAS.

RESULTADO ESPERADO (NOC): NIVEL DE MOVILIDAD (0208).

Escala: dependiente, no participa a completamente independiente.

Indicadores:

  • 020801 Mantenimiento del equilibrio.
  • 020802 Mantenimiento de la posición corporal.
  • 020803 Movimiento muscular.
  • 020804 Movimiento articular.
  • 020805 Realización del traslado.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD FÍSICA: FISIOLÓGICAS. (0204).

Escala: de intensa a ninguna.

Indicadores:

  • 020401 Úlceras de presión.
  • 020402 Estreñimiento.
  • 020411 Disminución de la fuerza muscular.
  • 020412 Disminución del tono muscular.
  • 020414 Alteración del movimiento articular.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: PSICOCOGNITIVAS (0205).

Escala: intensa/ sustancial/ moderada/ ligera/ ninguna.

Indicadores:

  • 020501 alerta disminuida.
  • 020502 orientación disminuida.
  • 020503 atención disminuida.
  • 020504 distorsiones de la percepción.
  • 020505 sentido cinestésico disminuido.

RESULTADO ESPERADO (NOC): ESTADO NEUROLÓGICO (0909).

Escala: comprometido: extremadamente/ sustancialmente/ moderadamente/ levemente/ no comprometido.

Indicadores:

  • 090901 función neurológica: conciencia.
  • 090902 función neurológica: control motor central.
  • 090903 función neurológica: función sensitiva/ motora de pares craneales.
  • 090905 función neurológica: autónoma.
  • 090910 patrón de movimiento ocular.
  • 090911 patrón respiratorio.
  • 090912 constantes vitales (DLN).
  • 090913 patrón de sueño/ descanso.
  • 090914 ausencia de actividad comicial.

INTERVENCIÓN (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS: FUNCIÓN MUSCULAR (0226)

Actividades:

  • Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
  • Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
  • Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.
  • Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición, propiocepción).
  • Explicar el fundamento del tipo de ejercicio al paciente.
  • Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.
  • Ajustar la iluminación, nivel de ruido y la temperatura ambiente, y así mejorar la capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.
  • Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
  • Poner en marcha medidas de control del dolor antes de poner en marcha el ejercicio.
  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.
  • Evaluar el progreso del paciente.

INTERVENCIÓN (NIC): CAMBIO DE POSICIÓN (0840).

Actividades:

  • Colocar sobre un colchón terapéutico,
  • Proporcionar un colchón firme
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
  • Colocar en la posición terapéutica especificada.
  • Colocar en la posición d alineación corporal correcta.
  • Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
  • Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
  • Colocar en una posición que evite tensiones sobre las UPP.
  • Realizar los giros según indique el estado de la piel.

INTERVECIÓN (NIC): MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA (2020).

Actividades:

  • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar el nivel de conciencia.
  • Comprobar el nivel de orientación.
  • Vigilar las tendencias en la escala de coma Glasgow.
  • Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y frecuencia respiratoria.
  • Comprobar el estado respiratorio.
  • Vigilar el reflejo corneal.
  • Comprobar el reflejo tusígeno y de naúsea.
  • Explorar el tono muscular,

DdE- DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO/ HIGIENE R/C INMOVILIDAD FÍSICA M/P PARÁLISIS DE HEMICUERPO IZQUIERDO.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CUIDADOS PERSONALES: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (0300).

Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ ayuda personal/ independiente con ayuda de dispositivos/ completamente independiente.

Indicadores:

  • 030001 Come.
  • 030002 Se viste.
  • 030003 Uso del inodoro.
  • 030004 Se baña.
  • 030005 Se peina.
  • 030006 Higiene.
  • 030007 Higiene bucal.
  • 030008 Deambulación: camina.
  • 030009 Deambulación: en silla de ruedas.
  • 030010 Realización del traslado.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CUIDADOS PERSONALES: BAÑO (0301).

Escala: dependiente no participa/ requiere ayuda personal y de dispositivos/ ayuda personal/ independiente con ayuda de dispositivos/ completamente independiente.

Indicadores:

  • 030101 Entra y sale del cuarto de baño.
  • 030102 Obtiene los suministros para el baño.
  • 030103 Obtiene agua.
  • 030104 Abre el grifo.
  • 030105 Regula la temperatura del agua.
  • 030106 Regula el flujo del agua.
  • 030107 Se lava en el lavabo.
  • 030108 Se baña en la bañera.
  • 030109 Se baña en la ducha.
  • 030110 Lava el cuerpo.
  • 030111 Seca el cuerpo.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CUIDADOS PERSONALES: HIGIENE (0305).

Escala: dependiente no participa/ requiere ayuda personal y de dispositivos/ ayuda personal/ independiente con ayuda de dispositivos/ completamente independiente.

Indicadores:

  • 030501 Se lava las manos.
  • 030502 Se pone desodorante.
  • 030503 Se limpia la zona perineal.
  • 030504 Se limpia los oídos.
  • 030505 Mantiene la nariz limpia.
  • 030506 Mantiene la higiene bucal.

INTERVENCIÓN (NIC): BAÑO (1610).

Actividades:

  • Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.
  • Lavar el cabello si es necesario o se desea.
  • Realizar el baño con agua a temperatura agradable.
  • Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario.
  • Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
  • Administrar baños de pies, si es necesario.
  • Afeitar al paciente si está indicado.
  • Aplicar crema hidratante en las zonas de piel seca.
  • Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas.
  • Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
  • Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
  • Controlar la capacidad funcional durante el baño.

INTERVENCIÓN (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAÑO/HIGIENE (1801).

Actividades:

  • Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios a pie de cama o en el baño.
  • Proporcionar los objetos personales deseados.
  • facilitar que le paciente se bañe él mismo, si procede.
  • Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente a la hora de irse a la cama.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

DdE- INSOMNIO R/C HOSPITALIZACIÓN M/P EXPRESIONES VERBALES DEL PACIENTE DE NO DORMIR MÁS DE DOS O TRES HORAS SEGUIDAS.

RESULTADO ESPERADO (NOC): SUEÑO (0004)

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 000401 Horas de sueño.
  • 000402 Horas de sueño cumplidas.
  • 000403 Patrón de sueño.
  • 000404 Calidad de sueño.
  • 000405 Sueño ininterrumpido.

RESULTADO ESPERADO (NOC): DESCANSO (0003).

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido.

Indicadores:

  • 000301 Tiempo de descanso.
  • 000302 Patrón del descanso.
  • 000303 Calidad del descanso.
  • 000304 Descansado físicamente.
  • 000305 Descansado mentalmente.
  • 000306 Consumo de fármacos psicotrópicos.

RESULTADO ESPERADO (NOC): EQUILIBRIO EMOCIONAL (1204).

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado, y siempre demostrado hasta nunca demostrado.

Indicadores:

  • 120402 Muestra un estado de ánimo sereno.
  • 120403 Muestra control de los impulsos.
  • 120404 Refiere dormir de forma adecuada.
  • 120406 Conversa a un ritmo moderado.
  • 120413 refiere apetito normal.
  • 120414 Refiere cumplimiento de la medicación y del régimen terapéutico.
  • 120405 Muestra concentración.

INTERVENCIÓN (NIC): FOMENTAR EL SUEÑO (1850)

Actividades:

  • Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.
  • Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir las horas de sueño.
  • Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
  • Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
  • Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Fomentar el aumento de horas de sueño, si precisa.
  • Instruir a paciente y familia acerca de los factores que contribuyan a trastornar las horas de sueño.
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día- noche normales.
  • Comentar con paciente y familia medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.

INTERVENCIÓN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (5230)

Actividades:

  • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
  • Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
  • Alentar la manifestación de sentimientos, preocupaciones y miedos.
  • Ayudar la paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades.
  • Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
  • Ayudar al paciente a resolver los problemas de manera constructiva.
  • Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

DdE- DUELO ANTICIPADO R/C PÉRDIDA DE AUTONOMÍA M/P EXPRESIONES DE SUFRIMIENTO POR LA PÉRDIDA POTENCIAL.

RESULTADO ESPERADO (NOC): ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL: CAMBIO DE VIDA (1305).

Escala: ninguna/ escasa/ moderada/ sustancial/ extensa.

Indicadores:

  • 130501 Establecimiento de objetivos realistas.
  • 130502 Mantenimiento de la autoestima.
  • 130503 Expresiones de productividad.
  • 130504 Expresiones de utilidad.
  • 130505 Expresiones de optimismo sobre el presente.
  • 130506 Expresiones de optimismo sobre el futuro.
  • 130507 Expresiones de sentimientos permitidos.
  • 130508 Identificación de múltiples estrategias de superación.
  • 130509 Uso de estrategias de superación efectivas.
  • 130511 Expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida.
  • 130512 Expresiones de sentimientos socializados.
  • 130513 Expresiones de apoyo social adecuado.
  • 130514 Participación en aficiones recreativas.

INTERVENCIÓN (NIC): APOYO EMOCIONAL (5270).

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados.
  • Ayudar la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, isa o tristeza.
  • Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
  • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Remitir a servicios de asesoramiento, si fuera necesario.

INTERVENCIÓN NIC: ASESORAMIENTO (5240).

Actividades:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
  • Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
  • Establecer metas.
  • Disponer de intimidad para asegurar confidencialidad.
  • Proporcionar información objetiva.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
  • Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
  • Pedir al paciente que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que le sucede.
  • Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema.
  • Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista de los cuidadores acerca de la situación.
  • Determinar cómo afecta al paciente la actitud de la familia.
  • Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos.
  • Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades.
  • Favorecer la institución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
  • Reforzar nuevas habilidades.
  • Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un estrés severo.

INTERNVENCIÓN (NIC): ESCUCHA ACTIVA (4920).

Actividades:

  • Establecer el propósito de la interacción.
  • Mostrar interés en el paciente.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
  • Estar atento a la propia actividad física en la comunicación de mensajes no verbales.
  • Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación.
  • Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
  • Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.
  • Identificar los temas predominantes.
  • Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.
  • Calcular una respuesta que refleje la comprensión del mensaje recibido.
  • Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  • Verificar la comprensión del mensaje.
  • Recurrir a una serie de interacciones para descubrir el significado del comportamiento.
  • Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Hemorragia cerebral [Internet]. Redaccionmedica.com. [citado el 24 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/hemorragia-cerebral .
  2. Foundation Internet Services, LLC. Cuestionario AUDIT para la detección del consumo de alcohol [Internet]. Msdmanuals.com. [citado el 24 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/medical-calculators/AlcoholScreen-es.htm .
  3. Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018- 2020, Barcelona. Elsevier.
  4. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M.L., & Faan, P.R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
  5. Butcher, H.K., Bulecheck, G.M., Faan, P.R., Dochterman, J:M, Wagner, C., & Mba, R.P. (Eds.) (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
  6. Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculo de NOC y NIC a NANDA- I y diagnósticos médicos. Elsevier Health.