Plan de cuidados de enfermería de un lactante intervenido quirúrgicamente por defecto congénito del tubo neural. Caso clínico
Autora principal: Lorena García Hernández
Vol. XVI; nº 11; 613
Nursing care plan for an infant surgical intervention for congenital neural tube defect. Clinical case
Fecha de recepción: 18/04/2021
Fecha de aceptación: 01/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 613
Autores
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1
Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería) 1
Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería) 2
Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería) 1
Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1
Patricia Ferrer Sánchez (Diplomada en enfermería) 1
Centro de trabajo:
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Lactante de 8 meses de edad que ingresa en la planta de cirugía pediátrica, tras alta de uci pediátrica por evolución favorable, para realización de post operatorio de IQ programada de desanclaje medular además de extirpación de lipoma voluminoso en región lumbosacra derecha que se introduce en canal medular por un defecto de cierre a nivel de primeras vértebras sacras. Tras ser intervenida, la tarea de enfermería es la realización de cuidados postquirúrgicos, teniendo en cuenta aspectos que puedan llevar a la aparición de complicaciones.
Después de una detallada recopilación de datos en la valoración de enfermería, se lleva a cabo la clasificación estos según el modelo fundamentalista de Virginia Henderson, con sus diagnósticos y ejecución de actividades posteriores.
PALABRAS CLAVE:
Defectos del tubo neural, lactante, plan de cuidados de enfermería.
ABSTRACT
8-month-old infant who is admitted to the pediatric surgery ward, after discharge from the pediatric ICU due to a favorable evolution, to perform a scheduled IQ post-operative of spinal unlocking in addition to removal of a voluminous lipoma in the right lumbosacral region that is inserted into the canal spinal cord due to a closure defect at the level of the first sacral vertebrae. After being operated on, the nursing task is to carry out post-surgical care, taking into account aspects that may lead to the appearance of complications.
After a detailed collection of data in the nursing assessment, the classification is carried out according to the fundamentalist model of Virginia Henderson, with its diagnoses and execution of subsequent activities.
KEYWORDS:
Neural tube defects, infant, nursing care plan.
CASO CLÍNICO
Lactante de 8 meses de edad, que ingresa de manera programada en la planta de cirugía pediátrica, tras alta de uci pediátrica por evolución favorable tras postoperatorio de 48 horas de evolución, para continuación de los cuidados de enfermería asociados a la intervención quirúrgica de desanclaje medular, junto con una extirpación de lipoma voluminoso en la región lumbosacra derecha que se introducía en el canal medular por un defecto de cierre del tubo neural congénito a nivel de primeras vértebras sacras.
Antecedentes patológicos de interés: disrrafismo espinal oculto, lipoma intraraquideo de cono medular, médula anclada en el primer espacio sascro, uretero-hidronefrosis derecha con reflujo vesicoureteral grado II, comunicación interventricular perimembranosa. La paciente continuara en valoración y seguimiento para completar su estudio por las especialidades de neurocirugía, cardiología y nefrología.
Sin alergias conocidas hasta el momento.
Antecedentes familiares: por parte materna se conoce el antecedente de tromboembolismo pulmonar a la edad de 23 años sin secuelas aparentes, litiasis renal a los 21 años sin necesidad de procedimiento quirúrgico, y dermatitis atópica bien controlada con tratamiento de cronicidad y recidivas. Se desconoce antecedentes familiares por esta línea, debido a la adopción en la infancia sin conocerse progenitores.
En cuanto a la rama paterna, el padre padece una alteración cromosómica que no tiene aparente relación con la clínica que presenta la lactante según los informes de especialista en genética, además también informa de padecer asma estacional controlado con broncodilatadores de rescate en los brotes agudos. A pesar de esto, fuma 2-3 cigarrillos al día.
Abuelo paterno con hipertensión arterial bien controlada con antihipertensivos orales y diabetes mellitus tipo II que precisa administración de insulina subcutánea. Abuela paterna intervenida quirúrgicamente de histerectomía y anejos por carcinoma endometrial en 2015 sin precisar tratamiento coadyuvante.
Exploración física: al ingreso en la unidad de hospitalización tras el alta de UCI neonatal se determina un peso de 7680 gramos, tensión arterial de 80/40, frecuencia cardiaca 155 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 31 respiraciones por minuto, temperatura 36.1 grado centígrado y saturación de oxigeno 96 %. Adecuado estado general. Leve palidez cutánea. No dificultad respiratoria. Bajo efectos de sedo analgesia con apertura ocular espontanea y adecuada movilidad de las extremidades. Leve edematización facial secundaria a la posición de prono durante la intervención quirúrgica. Auscultación cardiopulmonar: buena ventilación bilateral sin ruidos patológicos, no se advierten soplos. A la palpación abdomen blando sin distensión, masas ni megalias. Buena perfusión periférica. Portador de vía yugular derecha y sondaje vesical.
Pruebas complementarias: analítica de sangre y orina: Bioquímica con control glucémico de 89 mg /dl, hemoglobina de 9,6 %, hematocrito de 29%. pH 7,27, pCo2 36 mm hg, Sodio: 139 mmol/l, Potasio: 4 mmol/l, Calcio: 1,30 mg/dl, INR 1. En resultados de orina se observan leucocitos compatibles con contaminación de flora bacteriana.
Electrocardiograma: en ritmo sinusal 155 latidos por minuto, sin otros hallazgos de interés.
Tratamiento habitual en domicilio:
- Furosemida (2mg/ml). Se administran 0.8 mililitros orales cada 12 horas.
- Espirolactona (5 mg/ml). Se administran 0.6 mililitros orales cada 24 horas
- Tratamiento al ingreso
- Paracetamol 50 miligramos cada 4 horas
- Metamizol 50 miligramos cada 4 horas
- Cefazolina 200 miligramos cada 8 horas
Otros datos de interés:
- Valoración de constantes vitales, patrón respiratorio y control de diuresis por turno.
- Reposo absoluto.
- Registro de glucemia capilar cada 6 horas.
VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN EL CENTRO DE SALUD
Al ingreso en la unidad se realiza una entrevista con los padres para conocer las posibles necesidades que pueda presentar el núcleo familiar durante el ingreso.
La madre nos comenta que no tienen la residencia habitual en Zaragoza. Desarrollan su vida en Jaca, por lo que realizar una estancia prolongada en el hospital les va a suponer un impacto importante en su conciliación familiar y laboral. El padre invierte casi todo su tiempo en el negocio familiar y la madre es la que se encarga de casi todos los cuidados en referente a su hija.
La niña combina lactancia materna con alimentación complementaria. Ha empezado a tomar frutas y cereales, con buena aceptación, aunque la madre nos dice que las frutas le cuestan un poco. Le han empezado a salir los dientes, lo que conlleva a que la niña este más inapetente. La madre nos comenta que se come mejor los alimentos fríos. Ella refiere angustia por si la niña pueda llegar a perder interés por la leche materna, ya que al inicio de la lactancia tuvo problemas a la hora de dar el pecho.
Al combinar ambas alimentaciones el patrón de eliminación de la niña es irregular. A días realiza deposiciones menos consistentes pero en líneas generales la pequeña “suele ir dura”.
La niña gatea desde hace un par de meses y ahora empieza a mantener el equilibrio de pie con ayuda y quiere iniciar sus primeros pasos. La madre nos dice que “es puro nervio y no para ni un minuto quieta en casa. No se le puede dejar sola ni un segundo”. Tiene un parque infantil donde la madre la introduce, pero en seguida se pone a llorar. “A ella no le gusta verse encerrada”
Referente a su patrón de sueño/ descanso la niña se duerme fácilmente pero tiene muchos despertares a lo largo de la noche. No siempre es por hambre. La madre piensa que al dormir bastante siesta (3- 4 horas), le condiciona el ritmo del sueño nocturno.
A la hora de vestirse y desvestirse es totalmente dependiente pero empieza a interactuar con la madre y “ella reconoce que las zapatillas van a los pies”.
En lo referente a la adaptación a los cambios de temperatura ambiental, la niña es más propensa a padecer pequeños resfriados con un ligero aumento de la temperatura corporal, debido a las gélidas temperaturas de su lugar de residencia.
“A la niña le gusta mucho el agua, pero la tenemos que sujetar porque se da la vuelta y se queda con la cabeza dentro”. A pesar de la buena aceptación que tiene la hora del baño, no puede estar todo lo que le gustaría, puesto que un uso excesivo de jabones pueden producirle un empeoramiento en su dermatitis atópica. La madre nos dice que ha hecho varios viajes a la playa, ya que ha oído que el agua de mar es beneficiosa para su patología. Valora el bañarla con agua marina. Para la hidratación de su piel le administra una crema sin perfume recetada por su médico de cabecera.
Respecto a la comunicación verbal la niña empieza a emitir silabas redobladas. Su madre se siente muy orgullosa ya que “le empieza a llamar mama”. Va aumentando la capacidad de imitación de los gestos que ve en los padres. La madre dice que grita mucho para atraer la atención y conseguir aquello que quiere.
CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS POR NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE V. HENDERSON:
(N: Necesidades, MI: Manifestaciones de independencia, MD: manifestaciones de dependencia, DC: Datos a considerar)
- N. de respirar adecuadamente:
M.I:
Respira sin ninguna dificultad.
D.C:
Su padre fuma 2-3 cigarrillos al día.
No se observan MD.
- N. de comer y beber normalmente:
M.D:
Le han empezado a salir los dientes, lo que conlleva a que la niña este más inapetente.
Su madre se muestra intranquila porque pueda llegar a perder interés por la leche materna, debido a que el comienzo de la lactancia tuvo problemas a la hora de dar el pecho.
D.C:
Toma lactancia materna en combinación con la alimentación complementaria. Ha iniciado frutas y cereales, contando con una buena aceptación de la niña.
La madre nos comenta que se come mejor los alimentos fríos.
No se observan MI.
- N. de eliminación por todas las vías corpóreas:
M.D:
No es continente, portadora de pañal. Es irregular a la hora de eliminación de heces, aunque la madre nos dice que tiende al estreñimiento
D.C:
Su madre le tritura fruta con fibra en la papilla para favorecer la eliminación de cacas
No se observan MI.
- N. de moverse y mantener unas posturas adecuadas:
M.D:
La pequeña gatea desde hace dos meses e intenta mantener el equilibrio con la intención de dar sus primeros pasos, aunque necesita la ayuda parental para conseguirlo.
D.C:
Tiene un parque infantil para estar ella sola, pero la madre nos comenta que en cuanto la mete dentro se pone a llorar. “A ella no le gusta verse encerrada, le gusta ir a gatas por la casa”
No se observan MI.
- N. de dormir y descansar:
M.I:
Duerme y descansa bastante bien.
D.C:
Duerme siesta durante 3-4 horas
Tiene varios despertares nocturnos.
No se observan MD.
- N. de escoger la ropa, vestirse y desverstirse adecuadamente:
M.D:
A la hora de vestirse y desvestirse es dependiente en todos los casos.
D.C:
La madre nos comenta que empieza a reconocer los objetos, y si le da las zapatillas la pequeña sabe que van a los pies
No se observan MI.
- N. de conservar la temperatura corporal en los límites normales, ajustando la ropa y transformando el ambiente:
D.C:
La pequeña tiene con más frecuencia ligeros resfriados con un suave incremento de la temperatura corporal. La madre lo achaca a las bajas temperaturas de la localización de la vivienda
No se observan MI ni MD
- N. de conservar la higiene corpórea y la integridad cutánea:
M.D:
Precisa de ayuda parental para la realización de los baños, “ya que si se le deja sola no lo controla del todo y se queda con la cabeza dentro”
D.C:
Los padres nos dicen que “se pegaría toda la tarde en la bañera”, pero no la pueden dejar, debido a q largos periodos de tiempo en el agua empeoran su problema de dermatitis atópica. Nos dicen que han hecho diversos viajes a la playa para bañarla en agua de mar, puesto que han oído que es beneficiosa para su problema
No se observan MI.
- N. de prevenir de peligros ambientales y evitar lastimar a otras personas:
No se observan MI,MD ni DC.
- N. de comunicación con otras personas expresando sentimientos, necesidades, miedos u opiniones:
M.D:
La niña empieza a emitir silabas repetidas. Su madre se siente muy orgullosa ya que “le empieza a llamar mama”.
No se observan MD ni DC.
- N. de vivir conforme a los propios valores y creencias:
No se observan MI, MD ni DC.
- N. de ocuparse de algo de tal manera que su trabajo tenga un sentido de desarrollo personal:
No se observan MI, MD ni DC.
- N. de participar en actividades de ocio y recreo:
D.C:
Lo que más le gusta es gatear por toda la casa e imitar los gestos que le hace su madre.
No se observan MI, MD
- N. de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva a un crecimiento normal y a emplear los recursos disponibles:
No se observan MI, MD ni DC.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA NIC Y NOC
Evolución del caso clínico durante la estancia post UCI neonatal:
- Hemodinámica estable, ritmo sinusal de 100 latidos por minuto.
- Respiratorio: no ha precisado de ningún soporte, se mantiene estable.
- Metabólico- digestivo: A dieta absoluta desde el ingreso con fluido terapia según necesidades basales. Se inicia dieta oral con buena tolerancia.
- Infeccioso: antibioterapia profiláctica con cefazolina. A lo largo de la estancia debuta con febrícula de 37,4 relacionada con infección de herida quirúrgica. Se examina herida y toman muestras de exudado para microbiología.
- Neurológico: evolución favorable con buena movilidades de extremidades inferiores.
Para llevar a cabo la realización del proceso de cuidados de enfermería se han consultado las taxonomías NANDA, NOC y NIC, siendo estas de referencia científica como las más idóneas para la estandarización de los cuidados, ya que están aprobadas por las diferentes instituciones de enfermería a nivel internacional, clasificando de manera organizada los diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades.
(00115) Riesgo de conducta desorganizada del lactante relacionado con cambio de alimentos o patrón y actividad física insuficiente.
Objetivos NOC
- (501) Eliminación intestinal.
Intervenciones NIC
- (450) Manejo del estreñimiento/ impactación.
Actividades:
- Evaluar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Vigilar la manifestación de signos y síntomas de impactación.
- Detallar movimientos y deposiciones intestinales, incluyendo ritmo, estabilidad, forma, volumen y color.
- Vigilar la presencia de sonidos intestinales.
- Advertir al médico acerca del incremento o disminución del ritmo de sonidos intestinales.
- Animar al aumento de la ingesta de líquidos.
- Enseñar a la familia que inspeccione el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
(00061) Riesgo de cansancio del rol de cuidador relacionado con preocupación por los cuidados habituales.
Objetivos NOC
- (2506) Salud emocional del cuidador familiar.
- (2507) Salud física del cuidador familiar.
- (2605) Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional.
Intervenciones NIC
- (5270) Apoyo emocional
Actividades:
- Explicar la experiencia emocional con el paciente.
- Facilitar la comunicación al paciente para que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Discutir las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.
- Favorecer la expresión de sentimientos y creencias.
- (5240) Asesoramiento
- Generar una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Proporcionar simpatía, calidez y autenticidad.
- Crear un clima de intimidad para asegurar la confidencialidad.
- Expresar una información objetiva, clara y breve.
- (7040) Apoyo al cuidador principal
- Valorar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Apoyar las expresiones de emoción negativa.
- Identificar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Describir los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
- Valorar si hay indicios de estrés.
(00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con los factores externos: intervención quirúrgica manifestado por la alteración de la solución de continuidad de los tejidos.
Objetivos NOC
- (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- (1102) Curación de la herida: por primera intención
Intervenciones NIC
- (3440) Cuidados del sitio de incisión
Actividades:
- Explorar la incisión quirúrgica por su ante hallazgos de enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
- Registrar las características de cualquier drenaje.
- Valorar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Desinfectar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Averiguar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- (3590) Vigilancia de la piel
Actividades:
- Reconocer el estado del sitio de incisión, si procede.
- Examinar el color, temperatura, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones cutáneas.
- (3660) Cuidados de las heridas
Actividades:
- Retirar los apósitos y desinfectar los restos de las heridas con producto antibacteriano.
- Proteger la herida mediante apósito estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Analizar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósito.
- Contrastar y registrar regularmente cualquier los cambios ocurridos en la herida.
BIBLIOGRAFÍA
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