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Plan de cuidados de enfermería a paciente con infección del tracto urinario y sepsis. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a paciente con infección del tracto urinario y sepsis. Caso clínico

Autor principal: Cristian García Suerio

Vol. XVI; nº 13; 722

Nursing care plan for patients with urinary tract infection  and sepsis. Clinical case

Fecha de recepción: 28/05/2021

Fecha de aceptación: 02/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 722 

AUTORES

  • Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
  • Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. España
  • Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
  • Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  • Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
  • José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Varón de 75 años que acude a urgencias por hematuria. Autónomo para actividades de la vida diaria. El paciente refiere que tras ser intervenido por urología y dado de alta , actualmente presenta orina hematúrica con abundantes coágulos, que se acompañan de debilidad generalizada, cansancio, disuria y dificultad en la deambulación desde anoche. Refiere también sensación nauseosa sin llegar al vómito y sin alteración en el patrón deposicional. Así mismo refiere sentir contadas ocasiones de ir al baño a orinar siendo mínima la orina emitida tanto durante el día como durante la noche. Afebril. No disnea, no fatiga. Comenta menos apetito en la última semana e ingesta pobre de líquidos.

Tras realizarle pruebas y obtener resultados se concluye el diagnóstico definitivo de Infección del tracto urinario y sepsis, procediéndose a su ingreso a cargo del Servicio de Medicina Interna.

Posteriormente a su ingreso en planta se le realiza valoración enfermera utilizándose el modelo  de Virginia Henderson.

Palabras Clave: Infección del tracto urinario, Sepsis, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros

ABSTRACT

A 75 years old man comes to the emergency room   for hematuria. Autonomous for activities of daily living. The patient reports that after being intervened by  urology and discharged, he currently present hematuric urine with abundant clots that are accompanied by generalized  weakness, fatigue, disuria and difficulty in ambulation since last night. He also refers to a nauseous feeling without reaching vomiting and without alteration in the stool pattern. Likewise, he refers to feeling few occasions of going to the bathroom to urinate, the urine emitted both during the day and at night being minimal. Feverish No dyspnea, no fatigue. Comment less appetite in the last week and poor fluid intake.

After performing tests and obtaining results, the definitive diagnosis of urinary tract infection and sepsis was concluded, and he was admitted to the Internal Medicine Service.

After her admission to the ward, she underwent a nursing assessment using the Virginia Henderson model.

Keywords: Urinary Tract Infection, Sepsis, NANDA, NIC, NOC, Nursing Care

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) hhps://cioms.ch/publications/product/pautas-éticas-internacionales-para-la-investigación relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Enfermedad actual:

Varón de 76 años que acude a urgencias por Hematuria. Autónomo para las actividades de la vida diaria. El pasado día 10/02/2021 fue intervenido por el Servicio de Urología, con retirada de talla vesical, evacuación de vejiga coagulada, y realización de sondaje endoscópico. Portador de sonda vesical a bolsa durante dos días y posteriormente llevarla a sonda tres semanas. Se retira sonda vesical el 08. Marzo. 2021, hasta entonces únicamente curas por su enfermera del centro de salud.

Actualmente el paciente es referido desde su médico de Atención Primaria en la Cartuja por presentar desde esta noche, orina hematúrica franca con abundantes coágulos. Se acompaña de debilidad generalizada con cierto cansancio y con dificultad de deambular desde anoche. Así mismo refiere sensación nauseosa sin llegar al vómito. No cambios en el patrón deposicional.

Refiere disuria y polaquiuria. Mínima ingesta de líquidos.

Afebril. No disnea ni fatiga. Comenta menos apetito en la última semana.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • 500 ml suero glucosalino
  • Lavados con sonda vesical
  • Cura herida de talla vesical
  • Meropenem 2 g en 15 minutos + 1500 amikacina en 30 minitos

Tras realizarle pruebas y obtener resultados se concluye el diagnóstico definitivo de Infección del tracto urinario y sepsis, procediéndose a su ingreso a cargo del Servicio de Medicina Interna.

Posteriormente a su ingreso en planta se le realiza valoración enfermera utilizándose el modelo  de Virginia Henderson.

Antecedentes personales:

Datos clínicos: portador de talla vesical día 02/10/2021, Diabetes Mellitus tipo II, Hiperplasia benigna de próstata, Glaucoma, Neumonía por coronavirus que ha precisado ingreso en UCI en abril, dos últimas PCR negativas. Perforación vesical en cara lateral izquierda de unos 2 centímetros, extraperitoneal (abdomen blando).

Intervenciones Quirúrgicas: Hidrocelectomía derecha en 2005, Resección Transuretral próstata en abril 2017, falsa vía en uretra bulbar. Portador de talla vesical.

Exploración general:

Tensión arterial: 120/55 mmHg, Frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto, Saturación de Oxígeno: 97 % basal.

Paciente consciente y orientado, con buen estado general, eupneico en reposo. Se evidencia cierta inestabilidad al levantarse por sensación de mareo.

Exploración abdominal: blando depresible sin masas ni megalias. No defensa abdominal.

Exploración neurológica sin alteraciones.

Auscultación cardíaca: rítmico sin extratonos ni soplos.

Auscultación pulmonar: normoventilación.

Herida de talla vesical blanquecina y con bordes ligeramente eritematosos sin ser alarmante.

No globo vesical, ni alteraciones en escroto, ni pene ni entrada de la sonda.

Puño percusión renal bilateral negativa.

Se aprecia orina hematúrica en agua de lavar carne.

Evolución:

Tensión arterial: 143/72 mmHg

Frecuencia cardíaca: 61 latidos por minuto

Saturación de oxígeno: 100 % basal

Pautan Meropenem + Amikacina dado el alto riesgo de infección por Pseudomona tras intervención quirúrgica

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

1.Necesidad de oxigenación

Sin alteración observada

2.Necesidad de nutrición e hidratación

  Se pauta dieta basal y sueroterapia para hidratar a la paciente

3.Necesidad de eliminación

  Se coloca sonda vesical para control de diuresis

4.Necesidad de moverse y mantener postura adecuada

  Se pauta levantar a la paciente mañana y tarde y a realizar paseos cortos por la habitación

  Durante la noche se realizan cambios posturales para mantener integridad de la piel

  Pañal para deposiciones durante la noche

5.Necesidad de descanso y sueño

  El paciente duerme y descansa durante toda la noche

6.Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

  La ropa es supervisada por sus familiares y esposa

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal

  Temperatura dentro de los parámetros normales.

8.Necesidad de higiene e integridad de la piel

   Mantiene una higiene corporal adecuada, piel integra.

   Se realizan cambios posturales durante la noche

9.Necesidad de evitar los peligros del entorno

   Se colocan barandillas durante la noche.

10.Necesidad de comunicarse

   Sin alteración observada

11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias

   Sin alteración observada.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizada

   Actualmente jubilado

13.Necesidad de participar en actividades recreativas

   Sin alteración observada

14.Necesidad de aprendizaje

   Sin alteración observada

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC

00016  Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con Infección del tracto urinario manifestado por Dificultad para iniciar el chorro de orina

Trastorno de la eliminación urinaria.

NOC

  • Continencia urinaria ( 0502 )
  • Ausencia de pérdidas de orina entre micciones ( 050207 )
  • Vacía la vejiga completamente ( 050209 )
  • Ausencia de infección del tracto urinario (< 100.000 leucocitos) ( 050214 )

NIC

  • Sondaje vesical ( 580 )
  • Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
  • Reunir el equipo adecuado para la cateterización.
  • Mantener una técnica aséptica estricta.
  • Insertar el catéter urinario en la vejiga, si procede.
  • Utilizar el catéter de tamaño más pequeño, si procede.
  • Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
  • Fijar el catéter a la piel, si procede
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
  • Controlar la ingesta y eliminación.
  • Realizar o enseñar al paciente la cateterización intermitente limpia, cuando corresponda.
  • Realizar la cateterización residual después de orinar, si es necesario.
  • Cuidados del catéter urinario ( 1876 )
  • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
  • Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
  • Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares.
  • Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
  • Anotar las características del líquido drenado.
  • Fijar el catéter suprapúbico o de retención, según órdenes.
  • Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.
  • Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
  • Desconectar la bolsa de pierna por la noche y conectar a la bolsa de drenaje de pie de cama.
  • Comprobar las correas de la bolsa de pierna a intervalos regulares para ver si hay constricciones.
  • Mantener un cuidado de piel meticuloso en pacientes con bolsa de pierna.
  • Limpiar el equipo de drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
  • Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
  • Observar si hay distensión de la vejiga.
  • Extraer el catéter lo antes posible.

NOC

  • Eliminación urinaria ( 503 )
  • Patrón de eliminación en el rango esperado ERE ( 050301 )
  • Olor de la orina ERE ( 050302 )
  • Entradas y salidas durante 24 horas equilibradas ( 050308 )

NIC

  • Manejo de la eliminación urinaria ( 590 )
  • Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede
  • Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  • Anotar hora de la última eliminación, si procede.
  • Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.
  • Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  • Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la micción al primer signo y síntoma de infección.
  • Enseñar a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, si procede.
  • Enseñar al paciente a beber ¼ l. de líquido con las comidas, entre las comidas y al añochecer.
  • Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.
  • Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.
  • Registrar la hora de la primera eliminación después del procedimiento, si procede.
  • Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario.

00027 Déficit de volumen de líquidos,relacionado con ingesta pobre líquida manifestado por Disminución del turgor de la piel y de la lengua y recidiva de Infecciones del tracto urinario

Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.

NOC

  • Equilibrio hídrico ( 601 )
  • Humedad de membranas mucosas ( 060117 )
  • Ausencia de ojos hundidos ( 060113 )
  • Hidratación cutánea ( 060116 )
  • Ausencia de sed anómala ( 060115 )
  • Hidratación ( 602 )
  • Membranas mucosas húmedas ( 060202 )
  • Ausencia de edema periférico ( 060203 )
  • Ausencia de ascitis ( 060204 )
  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos ( 1008 )
  • Ingestión alimentaria oral ( 100801 )
  • Ingestión hídrica oral (100803 )
  • Ingestión hídrica ( 100804 )

NIC

  • Manejo de líquidos ( 4120 )
  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Contar o pesar pañales, si procede.
  • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
  • Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
  • Monitorizar estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad, si procede.
  • Monitorizar signos vitales, si procede.
  • Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
  • Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde
  • Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera
  • Controlar la ingesta de alimentos / líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
  • Administrar terapia IV, según prescripción.
  • Monitorizar el estado nutricional.
  • Administrar líquidos, si procede.
  • Favorecer la ingesta oral (Proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), si procede.
  • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
  • Animar al ser querido a que ayuda al paciente con las comidas, si procede.
  • Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas con frecuencia), si procede
  • Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel de sodio en suero inferior a 130 mEq por litro
  • Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
  • Manejo de la hipovolemia ( 4180 )
  • Comprobar el estado de líquidos comprobando ingresos y excesos, si procede.
  • Mantener una vía IV permeable.
  • Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragias, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
  • Vigilar signos vitales, cuando proceda.
  • Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de líquidos.
  • Administrar soluciones hipotónicas o isotónicas para la rehidratación intracelular o extracelular, según sea el caso.
  • Iniciar la administración de líquidos prescrita, si procede.
  • Controlar pérdidas de líquidos insensibles (diaforesis respiratoria).
  • Promover la integridad de la piel (vigilar zonas de riesgo, realizar cambios posturales frecuentes, prevenir los cortes y suministrar una nutrición adecuada), cuando corresponda.
  • Proporcionar una higiene bucal frecuente.
  • Supervisar peso.
  • Observar si hay indicios de deshidratación ( poca turgencia en la piel, retraso del llenado capilar, pulso débil o suave, sed severa, sequedad de membranas mucosas, disminución de la diuresis e hipotensión.
  • Fomentar la ingestión oral de líquidos (distribuirlos durante las 24 h. y con las comidas), si está indicado.
  • Vigilar el estado hemodinámico, incluyendo (PVC, PAM, PAP, PCPE, si estuvieran disponibles.
  • Instruir al paciente / familia sobre las medidas tomadas para tratar la hipovolemia.
  • Observar si hay signos clínicos y síntomas de sobrehidratación / exceso de líquidos.
  • Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal aguda (aumento de BUN y de los niveles de creatinina, mioglobinemia y disminución de la diuresis), si es el caso.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019