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Proceso de atención de enfermería a un paciente con enfermedad de Buerger. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería a un paciente con enfermedad de Buerger. Caso clínico

Autora principal: Laura Pérez Adell

Vol. XVII; nº 8; 312

Nursing care process for a patient with Buerger’s disease. Clinical case

Fecha de recepción: 12/03/2022

Fecha de aceptación: 20/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 312

Autores

Laura Pérez Adell (DUE CS Híjar: Consultorio Urrea de Gaén, Teruel, España).

María Pilar Lázaro Gracia (MAP CS Híjar: Consultorio La Puebla de Híjar, Teruel, España).

José Luis Ortega Lanuza (MIR CS Híjar, Teruel, España).

Sara Remiro Monleón (DUE CS Híjar: Consultorio La puebla de Híjar, Teruel, España).

Esther Tajadura Ordoñez (MIR CS Híjar, Teruel, España).

RESUMEN

M es un paciente jubilado, conocido en el centro de salud por ser el antiguo administrativo del mismo. Acude a la consulta de su médico de atención primaria en busca de una solución por un problema de circulación que lleva ocurriéndole desde hace un par de meses, por el que al principio no estaba preocupado pero ahora sí.

Después del examen físico y anamnesis de  su historia clínica y descarte de otras patologías es diagnosticado de enfermedad de buerger también llamada tromboangitis obliterante. Es una enfermedad circulatoria, que causa inflamación de pequeños vasos sanguíneos que finalizan con su oclusión debido a trombos (trombosis), los principales vasos afectados son los distales, tales como los de las manos o de los pies.

Palabras clave: Enfermería, Tabaco, NANDA, NIC, NOC, Buerger

ABSTRACT

M is a retired patient, known in the health center for being the former administrator of the same. He goes to his primary care doctor’s office in search of a solution for a circulation problem that has been occurring for a couple of months, for which he was not worried at first but now he is.

After physical examination and anamnesis of his clinical history and ruling out other pathologies, he was diagnosed with Buerger’s disease, also called thromboangiitis obliterans. It is a circulatory disease, which causes inflammation of small blood vessels that end with their occlusion due to thrombi (thrombosis), the main vessels affected are the distal ones, such as those of the hands or feet.

Keywords: Nursing, Tobacco, NANDA, NIC, NOC, Buerger

OBJETIVOS

Objetivo principal:

  • Elaborar en conjunto con el resto del equipo de atención primaria un plan de cuidados individual en el cual se usara el modelo de Virginia Henderson, en el cual participara el paciente de forma activa fomentando una actitud activa en el cuidado de su enfermedad.

Objetivo específico:

  • Realizar una entrevista clínica exhaustiva que permita conocer los datos necesarios para poder realizar el proceso de atención de enfermería de forma completa.
  • Hacer hincapié en la modificación de las necesidades detectadas según el modelo de Virginia Henderson.
  • Elaborar intervenciones apropiadas al paciente.
  • Crear un registro de actividades necesarias en colaboración y consenso con el paciente.
  • Realizar un control a lo largo del tiempo para detectar fluctuaciones en el proceso de la enfermedad y detectar la necesidad de cambios en el plan de cuidados.
  • Elaboración de documentación para material docente que sirva como formación a estudiantes de enfermería.

METODOLOGÍA

Metodología del Plan de cuidados:

Debido a la participación de todo el equipo de atención primaria en este plan de cuidados, se realiza un proceso de atención de enfermería desde una prospectiva biopsicosocial.

Para la realización de este plan de cuidados creado en un marco de interacción entre todos los elementos que influyen y afectan a nuestro paciente se utiliza el conocido modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, por adecuarse a nuestras necesidades.

Para el uso de los diagnósticos de enfermería, se utilizara el lenguaje global y más conocido, NANDA, NIC y NOC.

RECOGIDA DE DATOS

M es un antiguo compañero ya jubilado del centro de salud, trabajaba como administrativo. MLN acudía una vez al mes al centro de salud para saludar a sus antiguos compañeros, y para control de peso y cifras de glucemia por parte de su enfermera.

Debido a la consecución de las metas en la estabilización de las cifras de glucemia y la disminución de peso, se espaciaron las visitas tres meses. En la última visita la enfermera no detecto ninguna anomalía circulatoria de relevancia, aunque el paciente refería tener siempre las manos y los pies fríos, a la vez que la piel más seca. Se achacó esta información a la estación del año y a la mala hidratación y cuidado de la piel por parte del paciente, recomendándosele hidratación diaria de la piel, una correcta ingesta hídrica y protección contra el frio a través de la utilización de prendas correctas para la estación del año.

M acude al mes siguiente a la consulta de su médico de cabecera asustado por la aparición de lesiones de color morado en la punta del dedo meñique de la mano derecha y ambos dedos meñiques de ambos pies. Se le realiza una exploración física completa buscando más tipos de lesiones similares en el resto del cuerpo, se opta por realizar la prueba de Allen antes de realizar más pruebas, esta prueba da como resultado disminución del flujo sanguíneo. Por este motivo se le realiza una entrevista clínica exhaustiva donde nos declara que es fumador de un paquete de tabaco al día desde hace treinta y cinco años, lleva una vida sedentaria pues solo camina por el barrio para realizar los recados que necesita tales como ir a comprar o quedar con los amigos en el bar para jugar una partida de cartas. Bebe una media de 3 unidades de alcohol al día y padece diabetes mellitus tipo II desde hace dos años.

El médico de atención primaria decide realizarle un análisis de sangre con estudio de la coagulación y enfermedades autoinmunes, y solicita una angiografía de manera urgente.

Tras el resultado de las pruebas y a la espera de la angiografía, se realiza un proceso de atención de enfermería donde el paciente participa de forma activa, para el cuidado de su enfermedad.

ANTECEDENTES

Clínicos

  • Sobrepeso con IMC 28 (ha disminuido 15 kg en dos años).
  • Diabética Mellitus Tipo II, 2020.
  • Miopía ambos ojos, 1980.

Quirúrgicos

  • Apendicetomía, 1995.
  • Artroplastia de rodilla en 1995 tras un accidente de montaña.
  • Cirugía ocular, corrección de miopía, 1997.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

Signos vitales:

  • A.: 147/76 milímetros de mercurio. En brazo derecho.
  • Pulso: 99 pulsaciones por minuto, rítmicas.

Exploración física:

  • IMC: 28, ha perdido 15 kg en dos años. Realiza una dieta normo calórica.
  • Saturación O2: 97% Basal. Mucosas con coloración adecuada.
  • Temperatura: 37.5 º C timpánica. 36.5º C axilar.
  • Test de Allen: 11 segundos, circulación colateral insuficiente.
  • Medicación actual:
    • Metformina 850mg desayuno-cena.
    • Paracetamol 1 gramo si precisa.
  • Nueva medicación:
    • Dejar de fumar.
    • Adiro 100 desayuno-cena hasta resolución de la angiografía.

NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.  A través de un pulsioxímetro de obtienen cifras de 97% de saturación de forma basal.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación. Piel seca y fría en donas distales de extremidades inferiores y superiores.
  3. Necesidad de eliminación.  El paciente refiere que no tiene problemas en esta necesidad, está a gusto con su ritmo intestinal y con la cantidad y densidad de sus deposiciones.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.  Tiene una vida sedentaria, donde solo deambula para realizar los recados necesarios y para acudir al bar con sus amigos, no suele salir del barrio y menos andando.
  5. Necesidad de descanso y sueño. A pesar de no realizar ejercicio ni actividad física durante el día, el paciente refiere que descansa de manera adecuada. No necesita siesta, nunca las ha realizado.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.  Se le recomienda usar prendas más abrigadas para las extremidades que siente frías y secas, a pesar de esto no se aprecia necesidad alguna, sus prendas de vestir son adecuadas en cuanto a la estación del año y a la higiene de estas.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.  37.5 º C timpánica. 36.5º C axilar. Refiere frio en zonas distales de ambas extremidades tanto superiores como inferiores.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel.  Piel seca, necesita más hidratación.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno.  Fumador de un paquete diario desde hace treinta y cinco años.
  10. Necesidad de comunicarse. Grupo social adecuado.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.  Sin apreciaciones relevantes.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. 
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas.  Queda con sus amigos en un bar del barrio para jugar a las cartas todos los días. Se siente satisfecho con esto.
  14. Necesidad de aprendizaje.   Necesita aprender hábitos saludables y corregir hábitos insaludables. Refiere que tiene ganas de conseguirlo y mejorar su estado de salud.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c obstrucción de vasos sanguíneos m/p isquemia de zonas distales de las extremidades.

Objetivo General: El paciente será capaz de lograr un cuidado óptimo de la piel en riesgo, tanto de forma preventiva como de forma curativa, acudiendo al centro de salud siempre que se vea desbordado por la situación y la gestión de sus cuidados.

Objetivo específico:

  • El paciente será capaz de detectar signos y síntomas de alarma de forma temprana.
  • El paciente será capaz de auto gestionar su cuidado de forma independiente y autónoma.
  • El paciente adquirida todos los conocimientos necesarios para la gestión de su cuidado.

NOC

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Indicadores:

  • 190201 Reconoce el riesgo.
  • 190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
  • 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
  • 190218 Utiliza medidas preventivas.
  • 190219 Utiliza medidas de alivio.

NOC:

  • Control del riesgo (1902)

Indicadores:

  • 190201 Reconoce el riesgo.
  • 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
  • 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionados.

NIC

  • Vigilancia de la piel (3590)

Actividades:

  • Completará de forma correcta un diario donde anotara cada día las medidas de higiene y cuidado de la piel que realiza hasta que se realicen de forma automática, sin necesidad de un apoyo por escrito.
  • Bajará de forma paulatina el consumo de tabaco hasta ser erradicado por completo.
  • Llevará una alimentación adecuada a sus necesidades metabólicas, eliminando el alcohol y los alimentos no permitidos desde el primer momento.
  • Acudirá a reuniones semanales de grupos de apoyo para abandonar el hábito tabáquico.

Temor (00148) r/c posibilidad de pérdida de autonomía y/o amputaciones m/p verbalización.

Objetivo general: El paciente será capaz de expresar todas sus emociones y de gestionarlas de forma adecuada en el plazo de un mes desde la fecha de diagnóstico.

Objetivos específicos:

  • Expresarse de forma correcta en todo momento.
  • Gestionar sus emociones de manera saludable.
  • Utilizar los recursos sanitarios existentes en temas de salud mental.

NOC:

  • Control del miedo (1404)

Indicadores:

  • 140403 Busca información para reducir el miedo.
  • 140406 Utiliza estrategias de superación efectivas.
  • 140410 Mantiene la realización del rol.

NIC:

  • Apoyo emocional (5270)
  • Aumentar el afrontamiento (5230)

Actividades:

  • Proporcionar herramientas informáticas y por escrito sobre su enfermedad, con la finalidad de disminuir los niveles de ansiedad y evitar información no verídica.
  • Recomendar varios grupos disponibles en la ciudad donde poder hablar de su enfermedad o su problemática en un ambiente seguro y confortable.
  • Facilitar un método de consulta y comunicación rápida con el personal sanitario en momentos de necesidad o temor intenso.
  • Programar visitas continuas en el tiempo, al principio más seguidas y al final más separado en el tiempo.

Evolución

La primera semana el paciente no realiza ninguna intervención de manera correcta, sigue realizando actividades perjudiciales para su salud y problemáticas en cuanto a lo acordado en el proceso de atención de enfermería.

A partir de la segunda semana se objetiva una clara evolución, donde el paciente empieza a responsabilizarse de sus actos y a tomar el mando de su situación.

Al final de la cuarta semana ya participa de forma activa en los grupos sociales facilitados por el equipo de atención primaria, pero se ha recaído de forma intenta en el consumo de tabaco, llegando a fumar el mismo número de cigarrillos al día que al principio.

A los tres meses el paciente ya no fuma aunque refiere que le cuesta estar en ambientes sociales donde la gente fume a su alrededor. Es totalmente autónomo en cuanto a sus cuidados y se aprecia un empoderamiento de su gestión de salud.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  2. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018