actualmente mantiene los síntomas dentro los límites de su enfermedad, refiere realizar caminata, no consume alcohol ni fuma, ya que conoce el daño que ocasionan estas sustancias. Tiene casa propia, convive con un perrito, su higiene personal es de baño diario, cambio de ropa, cepillado de dientes, ella refiere que junto a su casa hay un terreno baldío. Piensa que la enfermedad que tiene fue a casusa de la trasmisión de un mosquito del dengue, acudió a urgencias por malestar general (nauseas, vomito, fiebre, dolor en todo el cuerpo), por lo que le indicaron paracetamol y omeprazol.
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación. Su peso actual es de 58 kg, con una talla de 1.56m, sin pérdida ponderada, con una glucosa de 80mg/dl, T: 37°C, come 3 veces al día, considera que su dieta es normal, tiene buen apetito, y no tiene una dieta en especial en su casa. Su mucosa oral se encuentran deshidratada, tiene su dentadura completa, con 3 caries y encías oscura, lengua seca, labios pálidos y secos, piel caliente, pálida y firme. Tiene un catéter periférico en su mano derecha, y consume 3 litros de agua al día.
DOMINIO 3 Eliminación e intercambio
Clase 1: Función urinaria. Su orina es de coloración amarilla, micciona 8 veces al día aproximadamente, no tiene ninguna medida para facilitar la micción. No presenta otro dato alterado en el aparato urinario.
Clase 2: Función gastrointestinal. Evacua 1 vez al día, el olor es fétido y de color café, no lleva ninguna medida para defecar, presenta peristaltismo, flatulencias, tiene poca actividad física.
Clase 3: Función Tegumentaria. Temperatura: 37°C.
Clase 4: Función respiratoria. No hay presencia de esputo, rinorrea, ni secreción pulmonar.
DOMINIO 4 Actividad/Reposo
Clase 1: Reposo/Sueño. Refiere dormir 8 horas en el transcurso del día, pero tarda 1 hora en conciliar el sueño, despierta durante la noche aproximadamente 2 veces, presenta bostezos, y ojeras.
Clase 2: Actividad/Ejercicio. La actividad que realiza es caminata, como actividad recreativa va al cine, no presenta limitaciones para el movimiento.
Clase 3: Equilibrio de la energía. A dejado de realizar actividades a causa de fatiga, el 16 de octubre se empezó a sentir fatigado, considerando que el trabajo es la causa de ella, suele aliviarse con el sueño y comúnmente se siente así por las tardes.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares: frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, tensión arterial, 90/60 mmHg, sin dolor torácico ni arritmias,
Sin problemas respiratorios (tos, expectoración, disnea, sonidos respiratorios), ni administración de oxígeno,
Clase 5: Autocuidado. Se alimenta, cuida, baña, arregla, viste sola, come sano. En u estancia hospitalaria tiene limitación en el movimiento, prohibido deambular o andar en silla de rueda.
DOMINIO 5 Percepción/cognición
No presenta ninguna dificultad para el aprendizaje o para comunicarse. Presenta cefalea, dolor generalizado por momento, no tiene ninguna dificultad para la orientación de espacio y tiempo. Reacciones a la verbalización, su expresión verbal es clara y concisa.
DOMINIO 6 Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto. Presenta tristeza y suspiros, se describe con un estado desanimado, pero opina que el ambiente en el hospital es bueno y está al pendiente de su cuidado. Su autoestima es afectada por la hospitalización. Se considera una buena persona y estar bien consigo misma.
DOMINIO 7 Rol/relaciones
Clase 1: Roles de Cuidador. Refiere no tener dificultad para concentrarse, para llorar, cambios de ánimo, convive diariamente con su mamá, hijo y compañeros del trabajo, el ambiente familiar es bueno, su ocupación en la casa es madre e hija. Presenta buena actitud cronológica.
DOMINIO 8 Sexualidad
Clase 2: Función sexual. Menarquia a los 16 años, 7 días por ciclo, tiene prácticas sexuales, 2 parejas sexuales en total. Usa el condón como método de planificación. Diariamente explora sus mamas, con última fecha de DOC 11-02-13. 1 embarazo y 1 parto.
DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 1: Respuestas Postraumáticas. En caso de respuestas traumatismo refiere vergüenza, se siente cansada. En caso de estrés la familia es integra y se lleva bien con ellos.
Sin presencia de irritabilidad, temblores o arritmias, pero si coloración pálida, enrojecimiento y cefalea.
DOMINIO 10 Principios vitales
Clase 1: Valores. Toma sus propias decisiones, sigue bien las indicaciones médicas y expresa no tener desesperación o intranquilidad.
DOMINIO 11 Seguridad/protección
Clase 1: Infección. Presenta lesiones en mucosa oral, integridad cutánea, e integridad tisular. Su protección es efectiva.
DOMINIO 12 Confort.
Clase 1: Confort Físico. Expresa dolor en espalda y articulaciones, refiere como si fuera en el embarazo, tiene palidez, sin agitación gemidos o llanto.
Clase 2: Confort del Entorno. Refiere que la ventilación es insuficiente y que no hay privacidad.
DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo
Clase 1: Crecimiento. Peso de 58 kg, con una talla de 1.56m, 24 años de edad, teniendo congruencia entre el peso y talla, no presenta desnutrición, ni aumento de peso. Tiene dificultades motoras para realizar sus actividades, sin embargo no tiene dificultades para su autocuidado. No tiene cambios de humor.
PLACE
NIVEL: 2º nivel
ESPECIALIDAD: Medicina Interna
SERVICIO: Medicina Interna