el pronóstico de estos pacientes.
Medidas Generales:
El paciente con fiebre necesita la administración de paracetamol 1-2 gramos cada 6 hrs endovenoso y baños fríos, no usar salicilatos ya que aumentan los niveles de hormonas tiroideas libres y exacerban el cuadro clínico. Si existe hipertermia rebelde, el uso de clorpromazina de 25-50 mg cada 6 horas puede resultar beneficioso.
Puede perderse mucha cantidad de líquido por la piel, lo que ocasiona trastornos hidroelectrolíticos. Si el paciente presenta diarreas, esta situación se agrava, por lo que requiere de un balance hidromineral estricto. Se debe administrar glucosa y vitaminas solubles del complejo B y realizar un tratamiento enérgico de las enfermedades intercurrentes con digoxina, diuréticos, antibióticos e insulina si existe cetoacidosis diabética. Solamente usar sedación si el estado de excitación es máximo.
Tratamiento profiláctico:
La prevención de la tormenta tirotóxica se basa en el estricto control del hipertiroidismo en aquellos pacientes en riesgo de desarrollarla. Son fundamentalmente pacientes con tirotoxicosis que vayan a precisar una intervención quirúrgica, mujeres con tirotoxicosis en la fase final del embarazo, en estos casos si existe tiempo suficiente se iniciara tratamiento con antitiroideos, en caso contrario se utilizaran los beta-bloqueadores y los contrastes yodados orales, además del adecuado y estricto control pre y postoperatorio, evitándose el uso de agentes muscarínicos en la anestesia. Otros pacientes en situación de riesgo son aquellos con tirotoxicosis en los que puede actuar un factor predisponente, fundamentalmente las infecciones, y en los que será esencial la correcta identificación y el tratamiento de ese factor. Por último, la adecuada preparación y control de la función tiroidea de los pacientes con tirotoxicosis que van a recibir radioyodo, en los que al igual que los pacientes a tratar con cirugía la preparación preoperatorio es fundamental.
Tratamiento Específico:
Los objetivos del tratamiento, están encaminados a controlar la severa tirotoxicosis y eliminar el factor desencadenante. Se deben cumplir las siguientes estrategias terapéuticas:
- Inhibir la síntesis de hormonas tiroideas:
a-) Propiltiuracilo: Dosis de carga 600 a 1000 mg, seguido de 200 a 400 mg cada 6 u 8 horas por vía oral o sonda nasogástrica hasta normalizar función tiroidea y posteriormente disminuir la dosis a 100 mg cada 8 horas.
b-) Metimazole o Carbimazole: Dosis de carga 60 a 100 mg seguido de 20 a 40 mg cada 6 u 8 horas por vía oral o sonda nasogástrica y después 10 a 20 mg cada 8 a 12 horas hasta normalizar función tiroidea.
2- Bloquear la liberación de hormonas tiroideas.
a-) Solución lugol (12.5%) 8 a 10 gotas cada 6 u 8 horas por vía oral
b-) Yoduro potasico saturado 5 gotas cada 6 u 8 horas por vía oral
c-) Yoduro sódico 0.5 a1 gramo cada 12 horas en infusión endovenosa continua
d-) Contrastes yodados acido yopanoico o ipodato sódico 1 a2 gramos diarios por vía oral
e-) Carbonato de Litio 300 mg cada 6 horas, ajustando posteriormente la dosis para mantener litemia por debajo de 1 meq/ l ( se usa en caso de hipersensibilidad al yodo)
3- Inhibir la conversión periférica de T4 a T3
– Propiltiuracilo
– Propanolol
– Acido Yopanoico
– Dexametazona (2 mg cada 6 horas EV)
4- Bloquear la actividad Beta adrenérgica
a-) Propanolol 40 a 80 mg cada 4 a 6 horas por vía oral o 0.5 a 1 mg por vía endovenosa lenta cada 5 minutos bajo minuciosa monitorización del paciente hasta disminuir la frecuencia a valores aceptables, continuar a dosis de 5 a 10 mg por hora.
b-) Atenolol 50 a 100 mg cada 24 horas por vía oral
c-) Metropolol 100 a 400 mg cada 12 horas por vía oral
d-) Esmolol 500mcg Kg. endovenoso en bolo seguidos de 50 a150 mcg ∕ Kg. minuto endovenoso en infusión continua
5-Tratamiento con glucocorticoides:
a-) Hidrocortisona: Dosis inicial de 300 mg, seguidos 50 a 100mg por vía endovenosa cada 6 u 8 horas.
6-Terapia para eliminación de la hormona tiroidea circulante:
a-) Aclaramiento gastrointestinal con Colestiramina.
b-) Aclaramiento sanguíneo: hemodiálisis, Hemoperfusión y plasmaféresis
7-Tratamiento de apoyo:
a-) Tratamiento enérgico de los factores o enfermedades precipitantes.
b-) Corrección de la deshidratación, del desequilibrio electrolítico y adecuado control metabólico.
c-) Control de la temperatura (mantas de enfriamiento, Acetaminofen, evitar Salicilatos)
d-) Oxigeno si se requiere
e-) Digital si es necesario
f-) Precaución en el manejo de la ansiedad para no encubrir, al sedar al paciente los signos de empeoramiento o mejoría, se puede emplear Diazepam 5 a 10 mg cada 8 horas.
8- El tratamiento definitivo: Después de controlada la crisis consiste en la ablación de la glándula mediante I 131 o cirugía.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Karger S, Fuhrer D. Thyroid storm-thyrotoxic crisis: an update. Deutsch Med Wochenschr. 2008;133:479-84.
- Silva JE, Bianco SD. Thyroid-adrenergic interactions: physiological and clinical implications. Thyroid. 2008;18:157-65.
- Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011;21:18-9.
- Wilkinson JN. Thyroid storm in a polytrauma patient. Anaesthesia. 2008;63:1001-5.
- Marx H, Amin P, Lazarus JH. Hyperthyroidism and pregnancy. BMJ. 2008;336:663-7.
- Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116:1725-35.
- Corino M, Faure E, Sala M, Deutsch S. y demás miembros del departamento de tiroides de SAEM: Abalovich M, Alcaraz G, Balzaretti M, Becerra H, Brenta G, Cabezón C, Ferreiro