Síndrome de Pena-Shokeir: a propósito de un caso
El síndrome de Pena-Shokeir se ha descrito como una condición autosómica recesiva en el 50% de los casos, descrita como un fenotipo producido por acinesia o disminución de los movimientos fetales intrauterinos.
Autores:
- Edgar Rogelio Dávila Martínez (Pediatra, Residente Neonatología,)
- Hugo Salvador Hernádez Nieto (Pediatra, Neonatologo)
- Jaime Ilich Bocanegra Cedillo (Pediatra, Neonatologo)
- Luis Gerardo Martínez Valades (Pediatra, Neonatologo)
Palabras clave: Pena-Shokeir, Sindrome, Pena, Shokeir, Malformación, autosomico, recesivo, polihidramnios, Hipoplasia Pulmonar, craneofacial, micrognatia, COFS, síndrome cerebro-óculo-facial-esquelético, pediatría, neonatología, anomalias, faciales, acinesia, fetal, camptodactilia, contracturas, hipocinesia, RCIU, restriccion, crecimiento, intrauterino
Key words: Pena-Shokeir, Syndrome, Pena, Shokeir, Malformation, autosomal, recessive, polyhydramnios, Pulmonary hypoplasia, craniofacial, micrognathia, BEFS, brain-eye-facial-skeletal syndrome, pediatrics, neonatology, abnormalities, facial, akinesia, fetal , camptodactyly, contractures, hypokinesia, IUGR, restriction, growth, intrauterine
Resumen:
El síndrome de Pena-Shokeir se ha descrito como una condición autosómica recesiva en el 50% de los casos, descrita como un fenotipo producido por acinesia o disminución de los movimientos fetales intrauterinos. Como antecedentes prenatales se pueden reportar retraso en el crecimiento intrauterino, hipoplasia pulmonar, polihidramnios, anomalías craneofaciales y de las extremidades, contracturas musculares y cordón umbilical corto. El diagnóstico prenatal de esta enfermedad ha sido reportado prospectivamente y en casos con antecedentes familiares positivos. Aproximadamente el 30% de los fetos fallece antes del parto y la mayoría de los neonatos fallecen por complicaciones secundarias a la hipoplasia pulmonar.
Abstract:
Pena-Shokeir syndrome has been described as an autosomal recessive condition in 50% of cases, described as a phenotype produced by akinesia or decreased intrauterine fetal movements. As prenatal history, intrauterine growth retardation, pulmonary hypoplasia, polyhydramnios, craniofacial and limb abnormalities, muscle contractures and short umbilical cord can be reported. Prenatal diagnosis of this disease has been reported prospectively and in cases with a positive family history. Approximately 30% of fetuses die before delivery and most newborns die from complications secondary to pulmonary hypoplasia.
Introducción:
El síndrome de Pena-Shokeir es una forma letal de múltiples contracturas congénitas con herencia autosómica recesiva en el 50% de los casos. Secundario a la ausencia de movimiento fetal, también conocido como secuencia de deformación y acinesia fetal.
El Fenotipo clínico fue descrito por Pena y Shokeir (1974,1976) e incluye camptodactilia, múltiples contracturas, anomalías faciales como puente nasal alto, micrognatia y paladar hendido; y presentan hipoplasia pulmonar. Se han descrito dos variedades:
- Tipo 1: La secuencia de hipocinesia/acinesia fetal se caracteriza por múltiples contracturas articulares, anormalidades faciales e hipoplasia pulmonar. Se ha descrito una prevalencia de <1/1,000,000 nacidos vivos. Se han descrito cerca de 100 casos en la literatura, de los cuales alrededor del 30% de los fetos fallecieron in útero y la mayoría del resto falleciendo en el periodo neonatal temprano debido a la hipoplasia pulmonar.
- Tipo 2: También conocido como síndrome cerebro-óculo-facial-esquelético (COFS) Es una enfermedad neurológica rápidamente progresiva, caracterizada por la atrofia cerebral, calcificaciones intracerebrales, cataratas, micro córnea, atrofia óptica, contracturas progresivas y falla del crecimiento. La muerte se presenta alrededor del 5to año de vida.
La etiología de la disfunción del sistema neuromuscular resultando en movimientos fetales disminuidos. Incluyendo cerebro y médula espinal, motoneurona, unión neuromuscular y defectos en los neurotransmisores.
Objetivo:
Se describe a continuación el caso de un recién nacido pretérmino con síndrome dismórfico compatible con Pena-Shokeir tipo 1
Metodología:
Se trata de recién nacido femenino pretérmino 33 SDG, producto de embarazo de la 4ta gesta. Embarazo con adecuado control prenatal, durante sus ecografías se observaba hipotónico, con pie equino varo y polihidramnios. Se decidió interrupción del embarazo vía cesárea obteniéndose producto femenino único vivo con pobre llanto y esfuerzo respiratorio, realizándose pasos iniciales de reanimación y VPP. Con Apgar 6/7, Silverman 2-2 a expensas de tiraje subcostal y quejido respiratorio.
A la exploración física cráneo normocéfalo, fontanela anterior y posterior normotensa, adecuada implantación de orejas, labio y paladar integro, con encías en sierra. Cuello cilíndrico sin masas, no fístulas, puente nasal ancho. Tórax con campos pulmonares poco aireados, con tiraje intercostal/subcostal. Ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos. Abdomen globoso, blando, depresible, no masas, no visceromegalias, peristalsis ausente, cordón umbilical con dos arterias y una vena. Genitales fenotipo femenino Tanner 1 sin alteraciones. Extremidades hipotónicas, con pie equino varo bilateral. Pulsos centrales y periféricos presentes, de buena intensidad, llenado capilar 2 segundos. (Figuras 1-3)
A su ingreso se colocan onfaloclisis arterial y venosa las cuales quedan centrales y funcionales y se inicia manejo con Unasyna y Gentamicina; se decide intubación endotraqueal, se deja ventilación asisto controlada, se solicita radiografía toracoabdominal con 7.0 y 8.0 espacios intercostales, con infiltrado reticulonodular difuso en ambos campos pulmonares, sugestivos de una enfermedad de membrana hialina grado 4. Gasometría arterial con acidosis respiratoria no compensada. Se coloca primera dosis de surfactante a 200mg/kg. Inicia con hipotensión sostenida con medias de TA en 20’s por lo que se inicia manejo aminérgico primeramente con norepinefrina llegando hasta 1mcg/kg/min, posteriormente agregándose hidrocortisona a 1mg/kg c/8 horas y con vasopresina llegando a 0.08U/kg/hr para poder recuperar y mantener T/A. Se solicita ecocardiograma el cual muestra hipertensión pulmonar moderada-severa a lo que se inicia infusión de Milrinona. Con tórpida evolución, con hipercarbia progresiva llegando hasta 103mmHg en gasometría por lo que se pasa a ventilación de alta frecuencia oscilatoria iniciando con parámetros PAW 9.0, 12Hz, Amp 25, TI 0.33 con manejo dinámico. Con lo que mejora parcialmente. Se observa un abdomen globoso no distendido, peristalsis ausente. Al US abdominal con edema de pared y líquido libre inter-asa. Radiografía toracoabdominal con hiperlucidez pulmonar bilateral sin infiltrados. Se mantiene manejo de Inhaloterapia con lavados bronquiales recurrentes con secreciones moderadas. Presentado tórpida evolución ventilatoria, presenta sangrado activo por tubo endotraqueal que requiere manejo con adrenalina intratraqueal. Comienza con deterioro hemodinámico, comenzando con tendencia a la hipotensión y bradicardia, sin adecuada respuesta a manejo médico. Presenta evento de paro cardiorrespiratorio iniciando maniobras avanzada de RCP sin lograr una adecuada respuesta.
Durante internamiento se evidencian con presencia de movimientos anormales y movimientos clónicos, atónico, se le realizo USTF en donde se observa atrofia cerebral generalizada, disautonomía corporal total, EEG anormal reportando un ritmo de fondo posterior de muy baja amplitud, en el intervalo delta 3-4 hz, de aspecto desorganizado y polimórfico, no reactivo, sin la variabilidad esperada para la región. No se observaron husos de sueño ni fenómenos paroxísticos o fenómenos lateralizantes o focalizantes, por lo que el estudio sugiere una lesión estructural difusa grave.
Discusión:
Es un síndrome letal, autosómico recesivo, caracterizado por artrogriposis, anormalidades faciales, restricción del crecimiento intrauterino e hipoplasia pulmonar. Mutaciones en los genes RAPSN y DOK7 se han determinado como los causantes de dichas alteraciones. Una historia familiar positiva, uso de cocaína durante el embarazo, traumatismo e hipotensión, se consideran factores de riesgo.
Se trata de una neuropatía motora primaria, que da como resultado acinesia fetal. El funcionamiento neuromuscular alterado causa la ausencia o disminución de movimientos fetales provocan la contractura de las articulaciones y deformidades esqueléticas. Además, se presenta la hipoplasia pulmonar y el polihidramnios como resultado de un inadecuado movimiento diafragmático y de los músculos intercostales.
Los avances en genética molecular han mejorado el conocimiento sobres las causas genéticas de este síndrome, muchos de estos casos involucran el sistema neuromuscular. Se han descrito que variantes en los genes RASPN, DOK7 y MUSK como los presentes en esta etiología.
El diagnóstico prenatal se puede realizar desde la semana 12 de gestación si se evidencian movimientos fetales disminuidos, edema fetal y posturas anormales en extremidades. Durante la segunda mitad del embarazo, con una proporción importante de los cuales desarrollan hydrops fetalis. Las extremidades se pueden encontrar en flexión o extensión, las rodillas extendidas y codos flexionados. Pie equinovaro. Hipertelorismo, implantación baja de las orejas, puente nasal plano y micrognatia.
Si se realiza el diagnóstico durante el periodo prenatal, los padres pueden decidir en terminar el embarazo. Como alternativa se puede optar por manejo de confort al momento del nacimiento o pueden elegir realizar maniobras avanzadas de reanimación.
En pacientes que han tenido embarazos con el diagnóstico de Síndrome de Pena Shokeir deben de tener un seguimiento más estrecho en sus embarazos subsecuentes. Sin embargo, debido a que la aparición de dicho síndrome es derivado por causas heterogéneas, realizar un cálculo de riesgo es impreciso. Se ha estimado un riesgo entre el 0% y el 25%.
Conclusiones:
El síndrome de Pena-Shokeir es considerado un trastorno letal debido a la hipoplasia pulmonar severa. El riesgo de recurrencia es del 10-25 %, por lo que el diagnóstico temprano de este síndrome debe ser sospechado cuando se tiene el antecedente de un embarazo previo con dicho síndrome.
Bibliografía:
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- https://www.orpha.net/data/patho/Pro/en/PenaShokeir_EN.pdf