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Signos tomográficos precoces de isquemia cerebral en territorio de arteria cerebral media

Diagnóstico sospecha clínica de embolismo cardiaco

La localización de la isquemia, el comienzo abrupto de los síntomas, la disminución del nivel de conciencia y la ausencia de patología aterosclerótica cerebro vascular puede ser de utilidad para sospechar cardioembolismo, pero ninguno de ellos es adecuado para llegar al diagnóstico definitivo sin la ayuda de los exámenes complementarios.

Exámenes complementarios

La Tomografía Axial Computada (TAC): Puede brindar datos, pero ninguno de ellos es altamente específico para diagnosticar accidente cerebrovascular (ACV) cardioembólico.

La realización inmediata de una TC es la estrategia con mejor coste eficacia para el estudio de pacientes con ictus agudo. Generalmente, la TC es menos sensible que la resonancia magnética (RM), pero igualmente específico para la evaluación de signos precoces de isquemia.

Signos indirectos de oclusión arterial aguda

            – Signo de arteria cerebral media (ACM) hiperdensa

            – Signo de arteria cerebral media (ACM) hiperdensa silviana

Signos directos, alteración del parénquima cerebral

            – Disminución de la densidad

                        – Atenuación núcleo lenticular

                        – Hipodensidad cortical o subcortical

            – Edema cerebral

                        – Borrado de región insular

                        – Borrado de surcos corticales

                        – Compresión ventricular

                        – Atenuación de contraste corticomedular

  • Signos de arteria cerebral media (ACM) hiperdensa

Presencia espontanea de mayor densidad en trayecto de arteria cerebral media (ACM) en el TAC simple que debe ser más intensa que otras arterias, no ser calcificación ni hematocrito elevado. El 34% se localiza en porción proximal, 13% en la distal y 53% en ambos. Debe existe correlación clínica. Prevalencia 20-50%

Atenuación del núcleo lenticular

Aparece desde la primera hora, se produce un decremento de la densidad del área correspondiente al núcleo lentiforme, se pierden las líneas de los contornos de este núcleo. El área es altamente metabólica, por lo cual es muy sensible a la isquemia

  • Borramiento de la región insular

Pérdida de la precisión de la interfase entre sustancia gris y blanca que borra los márgenes de la región insular. Es una región limítrofe, por lo cual muy sensible a la isquemia

  • Borramiento de surcos corticales

Se pierden los surcos de la corteza. Signos más tardíos que los anteriores (6H). Hace un efecto masa comprimiendo la corteza, borrando surcos. La extensión del borramiento da la isquemia

  • Atenuación del contraste corticomedular

Normalmente se distingue corteza de sustancia blanca. Sólo en isquemias extensas. Se borran los límites corticomedulares por edema

  • Hipodensidad del parénquima

Se produce por aumento de líquido tisular y edema. Estas hipodensidades delimitan tempranamente el tejido que se volverá necrótico

  • Otros signos:

-Compresión del sistema ventricular, usualmente del cuerpo frontal

-Desviación de la línea media por efecto de masa de la isquemia y el edema secundario

Debemos buscarlos de manera intencionada en pacientes con infarto cerebral agudo, los cuales se mostrarán en las primeras 6 horas.

En el estudio de Horowitz de 1991 estos signos fueron identificados en el 56% de los pacientes

En el estudio de Moulin de 1996, fue del 94%.

Se requiere mayor entrenamiento para identificar estos signos ya que pacientes agudos pueden ser dados por normales mientras tienen datos para hacer grandes isquemias

Estos signos pueden predecir el desarrollo del infarto maligno de la arteria cerebral media (ACM) que tiene una mortalidad del 75-80%, donde el 87% presentó atenuación del contraste corticomedular

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM): Es más sensible que la TAC, para detectar los cambios isquémicos más precoces que ocurren en cerebro, cerebelo y en especial en el tronco encefálico, como así también para detectar la transformación hemorrágico, pero tiene la desventaja del alto costo.

ECOCARDIOGRAFÍA Y DOPPLER CARDIACO: Son técnicas de fácil aplicación y amplia disponibilidad para la evaluación de una fuente cardioembólica potencial.

Los exámenes se pueden realizar desde la ventana transtorácica o transesofágica, estudios comparativos entre ambas ventanas han demostrado que la ecocardiografía transesofágica es mayor que la transtorácica para detectar una fuente de embolia cardíaca.

Discusión

Aunque el accidente isquémico transitorio (AIT) es más característico de la enfermedad ateromatosa, el 20% puede tener una fuente embolígena cardiovascular asociada.

Al hablar de evento vascular cerebral isquémico se sabe que es la segunda causa de muerte hospitalaria, que predomina en el sexo masculino y que el factor de riesgo aumenta al doble a partir de los 55 años de edad. Se trata de una afección vital con un periodo de penumbra de hasta 6 horas en las que hay tejido cerebral que aún no ha sufrido infarto y que es potencialmente recuperable por medio de trombolisis, lo que fundamenta la consigna: el tiempo es cerebro. La tecnología para identificar al evento vascular cerebral isquémico agudo ha avanzado en las últimas décadas y la tomografía computada es ejemplo de ello.

Los signos precoces tomográficos son frecuentes incluso en las primeras horas de evolución. Aunque el diagnóstico de estos signos suele ser difícil porque suelen ser muy sutiles, su detección mejora con el entrenamiento y al familiarizarse con ellos, por tanto deben buscarse en todos los pacientes diagnosticados de infarto cerebral agudo. Estos signos se relacionan con la extensión de la isquemia y pueden predecir el pronóstico de pacientes con isquemia cerebral en el territorio de la arteria cerebral media (ACM).

En arteria cerebral media se presentan en un 25-50% de los casos. Diagnóstico diferencial con arterias cerebrales calcificadas o émbolos calcificados. Suele ser transitorio. Indica mal pronóstico. Es un signo específico de infarto cerebral.

TAC-Infarto-cerebral
TAC. Infarto cerebral
TAC-ictus-isquemico-agudo
TAC. Ictus isquémico agudo

Diagnóstico radiológico de un ictus isquémico agudo.