13.3 ANEXO: CARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE LA UNEME EC EN CIUDAD RENACIMIENTO, ACAPULCO, GRO.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA
CARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE LA INSTITUCIÓN MÉDICA
Acapulco, Gro., a 14 de Enero del 2013
Dr. Daniel Blúmenkron Romero.
Director de la UNEME EC
Acapulco de Juárez, Gro.
Por este medio me permito saludarle y a la vez solicitarle su autorización para que la C. MPSS. Blanca Laura Soto Muñoz tesista de esta Unidad Académica, lleve a cabo la aplicación de encuestas a los pacientes con Diabetes tipo 2 de la UNEME EC que usted atinadamente dirige con sede en ciudad Renacimiento. Esto es en el marco del proyecto titulado: “ESTILO DE VIDA, ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y SU RELACIÓN CON EL CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA UNEME EC EN ACAPULCO, GUERRERO.”
Por otro lado nos permita recolectar información de sus expedientes clínicos o carnet para determinar el control glucémico mediante la HbA1c.
Esperando una respuesta favorable a nuestra solicitud le reiteramos saludos cordiales.
ATENTAMENTE
_________________________________
MSP. OSCAR SÁNCHEZ ADAME
ASESOR DEL PROYECTO
13.4 ANEXO: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2 DE LA UNIDAD DE ESPECIALIDAD MÉDICA EN ENFERMEDADES CRÓNICAS (UNEME EC) EN ACAPULCO, GRO.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
FOLIO_______
Acapulco, Gro., a ___ de _____________ del 2013
Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigación titulado “ESTILO DE VIDA, ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y SU RELACIÓN CON EL CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA UNIDAD DE ESPECIALIDAD MÉDICA EN ENFERMEDADES CRÓNICAS (UNEME EC) EN ACAPULCO, GUERRERO.”, REGISTRADO ANTE EL COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN DE LA UNIDAD ACADÉMICA de Medicina.
El objetivo de este estudio es analizar la relación que tienen los estilos de vida y la adherencia al tratamiento con el mal control glucémico.
Se me ha explicado que mi participación consiste en responder sinceramente la respuesta aplicada. Declaró que se me ha informado ampliamente sobre los riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en dicho estudio. Los resultados obtenidos se mantendrán completamente bajo confidencialidad y solo serán utilizados para dicho objetivo y sin ningún otro fin. El investigador principal se ha comprometido a responder cualquier pregunta y a aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento que considere conveniente, sin que ello afecte en mis futuras evaluaciones. Asimismo, me ha asegurado que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio, la información que proporcione será confidencial y anónima.
Yo _____________________________________________________________________ paciente con Diabetes tipo 2 adscrito a la Unidad de Especialidad Médica en Enfermedades Crónicas (UNEME EC) Acapulco, Gro., acepto participar en este proyecto de investigación.
_______________________________
FIRMA DEL PACIENTE
13.5 ANEXO: CUESTIONARIO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA
CUESTIONARIO PARA MEDIR EL ESTILO DE VIDA, LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y SU RELACIÓN CON EL CONTROL GLUCÉMICO EN LOS PACIENTES CON DM2.
FOLIO __________
La Unidad Académica de Medicina de la Universidad Autónoma de Guerrero está realizando el proyecto de investigación titulado: “Estilo de Vida, Adherencia al Tratamiento y su relación con el Control Glucémico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 de la Unidad de Especialidad Médica en Enfermedades Crónicas (UNEME EC) en Acapulco, Guerrero”. Con el propósito de describir y analizar la relación que tiene el mal control glucémico con el estilo de vida y la adherencia al tratamiento de cada uno de los pacientes con Diabetes tipo 2 de esta Unidad Médica. Con esta información se pretende describir cuales son las principales causas que llevan al mal control glucémico y de esta manera proponer acciones para ayudar a mejorar el control. Por lo que te invitamos a participar proporcionando información mediante el siguiente cuestionario.
NOMBRE: ___________________________
FECHA: _____________________
A) ASPECTOS RELACIONADOS AL CONTROL GLUCÉMICO Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS.
Instrucciones: Los siguientes datos serán llenados por el encuestador, recabados de su expediente clínico o carnet.
HbA1c
Glucemia
Buen Control Glucémico:
Mal Control Glucémico:
Peso: __________ Talla: __________ IMC: ___________
Infrapeso:
Normal:
Sobrepeso:
Obesidad:
Estilo de Vida
Adherencia al Tratamiento
Buen Estilo de Vida:
Mal Estilo de Vida:
Buena Adherencia al Tratamiento:
Mala Adherencia al Tratamiento: