movilidad en toda la columna vertebral y que además por ser los últimos son los sometidos a mayor número de solicitaciones funcionales, comprendemos la lógica de estos resultados encontrados. Igualmente coinciden con los reportes de Li (17) y Jansson (18) que fundamentan su explicación en lo ya planteado.
La degeneración del disco intervertebral es un proceso fisiopatológico que aunque para algunos pudiera ser fluctuante y no necesariamente progresivo (20) tiene una secuencia y por ello la aparición de manifestaciones clínicas consecutivas a ese proceso se manifiestan igualmente de manera secuencial. Los estadios iniciales del proceso se traducen por dolor en la región lumbar lo que está en concordancia con los cambios celulares, bioquímicos y biomecánicos que ocurren al interior del espacio limitado por el anillo fibroso donde se altera la naturaleza isotrópica del disco causada por la disminución de proteoglicanos, la trasmisión de fuerzas se hace irregular sobre las placas terminales de los cuerpos vertebrales superior e inferior y sobre el anillo periférico de manera fundamental en la región posterior de estequese encuentra íntimamente adherido al ligamento vertebral longitudinal posterior que si posee inervación (21). Por ser el núcleo pulposo la mayor estructura aneural del organismo, esa irregular trasmisión de fuerzas estimula las terminaciones nerviosas de las placas terminales del cuerpo vertebral, contribuye a aumentar la presión intraósea y altera la propiocepción del anillo posterior lo que explica los episodios iníciales de dolor referidos solo a la espalda baja.
La continuidad del proceso degenerativo acelerado ya por los cambios en el disco y la repartición irregular de las fuerzas provoca cambios estructurales en el anillo fibroso, la aparición de ruptura anular del disco y cambios en las articulaciones facetarias; las fuerzas irregulares se trasmiten más allá del ligamento y comienzan a influir sobre el saco neural en su totalidad o las raíces nerviosas derecha o izquierda del espacio afectado, aparece la sintomatología del dolor irradiado o ciatalgia que puede ser uní o bilateral en dependencia de las estructuras comprimidas. Al final y como consecuencia de la mayor afectación de las raíces bajas producto de la formación de osteofitos anteriores, hipertrofia de las facetas articulares y engrosamiento compensatorio de los ligamentos aparece la claudicación de tipo neurológico para algunos relacionada con la afectación de al menos dos niveles intervertebrales (22) y los posibles trastornos esfinterianos.
En nuestro trabajo que relacionó la técnica quirúrgica empleada con la localización anatómica de la estenosis encontramos que los diez pacientes tratados mediante recalibraje aquejaban en lo fundamental dolor irradiado a miembros inferiores; mientras que los tratados mediante laminectomía se repartían en ocho con dolor lumbar y diez con claudicación como síntoma predominante lo cual se corresponde con expresado anteriormente de la etiopatogenia del cuadro clínico de la estenosis.
En relación con nuestros instrumentos de evaluación vemos como en ambos instrumentos, el índice de Oswestry de desempeño funcional y la Escala Visual Analógica del dolor, con los dos procedimientos quirúrgicos nuestros pacientes lograron mejorías ostensibles en la evaluación un mes después de la intervención en relación con su estado preoperatorio; analizando detalladamente cada uno, vemos que en los dos grupos con las intervenciones quirúrgicas de Laminectomía simple y Recalibraje, los pacientes pasaron de el estado de invalidez al de discapacidad mínima; en todos los casos mejorando dos niveles; en el caso de la Escala Visual Analógica del dolor, igualmente se obtuvo gran mejoría en los dos grupos evaluados un mes posterior a las intervenciones quirúrgicas.
Los resultados según nuestros parámetros fueron buenos en semejante proporción con las dos técnicas quirúrgicas empleadas, De los 18 pacientes intervenidos mediante Laminectomía 16 mostraron resultado bueno, uno regular y uno malo, mientras que de los diez a quienes se les realizo recalibraje quirúrgico, nueve finalizaron con resultado bueno y solamente uno reflejo un resultado malo lo que resultó en un 89,2% de resultados buenos en el total de nuestros 28 casos. Queda claro que con los procedimientos menos invasivos (laminectomía y recalibraje) no solamente se logra un beneficio al paciente, sino también un notable ahorro económico al no emplearse material metálico de gran costo.
En la evaluación de los resultados, los obtenidos por nosotros se corresponden o son superiores a los de otros autores, aunque estos emplearon otras escalas evaluativas. Así Best (13) reporto 69,1% de resultados excelentes, muy buenos y buenos, con 14,7% de regulares y 16,2% de malos. Jakola (16) reportó resultados buenos en 89,1% de sus pacientes a los tres meses que disminuyó a 86,9% a los 12 meses; Jansson (18) por su parte encontró 80,0% de buenos resultados en su serie de 230 pacientes evaluados al año de la intervención quirúrgica. Santos Coto (1) en 15 pacientes encontró 100,0% de mejoría del dolor.
En conclusión según nuestro trabajo la estenosis degenerativa lumbar es una afección que evoluciona con el tiempo, lo cual la hace mucho más frecuente en adultos mayores, donde predominó el sexo masculino en nuestros casos quirúrgicos afectados de dos niveles, con alto índice de comorbilidad. La determinación de la técnica quirúrgica a emplear según la localización anatómica de la estenosis resultó ser adecuada al obtenerse buenos resultados en el 89,2% de los pacientes intervenidos con alguna de las técnicas empleadas: Laminectomía y Recalibraje.
Referencias bibliográficas
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