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Desde el 1 de julio de 2012, fecha en que entraron en vigor estas medidas Estatales, han logrado, al menos a corto plazo, un importante descenso del gasto farmacéutico y en sólo dos meses desde su puesta en marcha, se ha conseguido un ahorro de más de 400 millones de euros, registrando en julio un gasto farmacéutico de 702.867.409 de euros, un 23,9% menos en relación al mismo mes del año anterior (923,9 millones de euros). En Cataluña, donde este impuesto es una realidad desde el 23 de junio, se registró un descenso del 20% en el consumo de medicamentos en los meses de julio, agosto y septiembre. Destacar, como decíamos antes, que Cataluña es la única comunidad autónoma con doble sistema de copago de medicamentos debido a la entrada en vigor el 1 de julio del copago en función de la renta, de ámbito nacional, más el euro por receta implantado en junio en la comunidad autónoma. Recientemente, este último sistema ha sido puesto en tela de juicio, al ser tachado como anticonstitucional, por lo que su implantación definitiva aún está por resolver.
Con anterioridad a este nuevo copago, el resultado de su implantación en otros lugares fue variable; consiguió una reducción del número de visitas espontáneas, pero no de la utilización de los Servicios de Urgencias, que incluso aumentó (17). Este sistema fue más efectivo para controlar al paciente hiperfrecuentador (18).
c. La accesibilidad geográfica. La distancia desde el lugar de residencia hasta donde se encuentren los Servicios de Urgencias, influye de forma decisiva en la utilización de las mismas. Se ha relacionado la cercanía con patología no urgente. Especialmente influye el tiempo que se tarda en llegar.
La frecuentación, el porcentaje de visitas voluntarias y el porcentaje de patología equivalente a la de Atención Primaria son directamente proporcionales a la accesibilidad (19, 20, 21). La población urbana, bien comunicada, con buenos servicios públicos, etc., posee un acceso fácil a las Urgencias y, en general, lo utiliza con mayor frecuencia por patología banal. Por el contrario, la población rural, más alejada y con menos medios, acude fundamentalmente por patología grave (22).
d. Cobertura sanitaria en Atención Primaria. Es fácil pensar que aquellos pacientes que tienen una asistencia continuada y accesible a su médico de Atención Primaria, presentaron bajas tasas de demanda no urgente (23). En consecuencia, se puede deducir que una buena cobertura y asistencia sanitaria en Primaria, debe proporcionar una reducción del mal uso de las urgencias.
Algunos autores proponen el nivel de banalidad en las urgencias, como parámetro de calidad de la Atención Primaria (24). Pero existen estudios que indican lo contrario. Para determinar si influye la calidad, compararon áreas con Centros de Salud y otras cubiertas por el modelo tradicional de asistencia, sin encontrar diferencias en la frecuentación de las urgencias (25).
En otro estudio, se demostró la asistencia a urgencias, de motu proprio, entre las 10:00 y las 14:00h, horario de máximo rendimiento de los Centros de Salud, de un porcentaje del 80% (26), lo cual puso de manifiesto que los pacientes no siempre utilizan al médico de cabecera como primer contacto con el sistema sanitario.
La desconfianza en el médico de cabecera por su juventud o raza (27), insatisfacción o la percepción de barreras de acceso a los mismos (28), aumentaron las posibilidades de que la población acudiera a urgencias, en vez de a su médico.
e. Tiempos de espera y baja accesibilidad. Las largas listas de espera para las derivaciones a especialistas o para la realización de determinadas pruebas diagnósticas, incrementan la asistencia de demanda hospitalaria con el único propósito de acelerar esta espera y conseguir, vía urgencias, la realización de dicha consulta o prueba (22). En las Urgencias Extrahospitalarias ocurre lo mismo, pero a pequeña escala, ya que los medios y disponibilidad de pruebas diagnósticas son más limitados.
La demora en el acceso a las citas de la consulta del Médico de Familia, que generalmente es pequeña, (inferior a 48 horas, pero a veces superior a la semana), hace que muchos pacientes opten por acudir a los Puntos Fijos de Atención Sanitaria, de urgencias, para solucionar su demanda.
Y aunque en la mayoría de las ocasiones, este tiempo de demora para su médico de cabecera no es muy grande y no justifica el acceso a urgencias, hemos comprobado como en otras ocasiones, sí podría estar hasta justificada la demanda en urgencias a pesar de no ser urgente ya que, de otra forma, estos procesos ni siquiera existirán por el tiempo de evolución de la enfermedad, a la hora de la cita con su médico. Es decir, es absurdo dar una cita para el médico de cabecera por un catarro de vías altas para dentro de una semana, cuando sabemos que este proceso, si no existen complicaciones, estará prácticamente solucionado en ese tiempo.
Por lo tanto es, comprensible, y hasta justificable, el uso de las urgencias en los Puntos Fijos de Atención Sanitaria para ésta y otras muchas cuestiones que no permiten esa demora, aún cuando no representen, ni mucho menos, patología urgente. Es por ello que debemos insistir en que el llevar las agendas de Atención Primaria al día, sin demora, es fundamental si queremos evitar el uso poco adecuado de las Urgencias Extrahospitalarias.
Aún así, los pacientes seguirán acudiendo a los Puntos Fijos de Atención Sanitaria, por lo que el médico de urgencias podría hacer las funciones de gatekeeper, indicando al paciente una derivación al Servicio de Urgencias Hospitalarias, si así lo estima por la gravedad o necesidad de su dolencia y derivarlo al Hospital o a su médico de cabecera.
Otra forma de analizar los factores que influyen en el uso de los sistemas sanitarios, viene definida por el esquema de Andersen que, aplicado a la utilización de los servicios de salud, establece que dicho uso, es el resultado de la interacción de tres elementos principales:
a. Factores predisponentes: aquellos factores que están presentes antes de un proceso patológico y que son inherentes a la persona, y por tanto se consideran inmutables por cambios en las políticas de salud; se les denomina variables exógenas del modelo. Incluye la edad, nivel educativo, raza, el tamaño familiar, la actividad laboral y calidad de los servicios.
b. Factores mediadores: aquellos que facilitan u obstaculizan el acceso a los servicios de