- salud y que son susceptibles de modificación mediante las políticas de salud. Incluyen características individuales (nivel de ingresos o tipo de seguro) y características poblacionales (disponibilidad y accesibilidad de servicios). En el modelo Español, con asistencia sanitaria universal no existirían, en teoría, problemas de accesibilidad económica. Los factores mediadores incluyen:
I.
- Accesibilidad temporal y administrativa: El funcionamiento de los servicios de Atención Primaria se estructura en torno a una serie de actividades programadas. En contraposición, los Servicios de Urgencias, prestan atención continuada las 24 horas del día y sin ningún tipo de impedimento administrativo.
II.
- Accesibilidad geográfica: La ampliación de los horarios de un Centro de Salud disminuye la utilización de los Servicios de Urgencias en el medio rural. Sin embargo, en el medio urbano, a igual accesibilidad se impone la atracción preferente por el medio hospitalario y los Puntos Fijos de Atención Sanitaria.
III.
- Accesibilidad cultural: En España, la excesiva burocratización y masificación de la Atención Primaria con anterioridad al inicio de la reforma asistencial, supuso un desprestigio generalizado que se extiende aún al sistema actual. Ocurre igual que en otros países, en los que también existe una marcada preferencia por la atención hospitalaria, en detrimento de la Atención Primaria.
c.
- Factores de necesidad: Se expresa a través de la percepción y gravedad de los síntomas de enfermedad. Se incluyen en este apartado el estado de salud percibido y la posible limitación de la actividad por problemas de salud.
Esta variable se considera como el antecedente más inmediato al uso y se supone que cuando los factores predisponentes o de necesidad son los que condicionan las diferencias en el acceso, el sistema de salud es equitativo (29).
Por el contrario, cuando son los factores mediadores los que permiten explicar las diferencias fundamentales, se considera que el sistema de salud es desigual o imparcial.
III. Consecuencias del uso inadecuado de los Servicios de Urgencias.
La actual masificación en la demanda de los servicios sanitarios, Atención Primaria y Urgencias, ocasiona graves perjuicios para el funcionamiento del actual sistema de salud, así como un creciente e insostenible gasto económico. Esta congestión, da lugar a numerosas consecuencias que, en los Servicios de Urgencias, se traducirían de la siguiente forma:
1) Efectos sobre el coste económico: La atención sanitaria, a pesar de que no es un valor percibido por el usuario, en general, es muy cara y supone un gran gasto económico destinado a mantener toda la infraestructura sanitaria de urgencias, tanto extrahospitalaria, como hospitalaria (dispositivos, centros coordinadores, transportes sanitarios, etc.).
Algunos autores insisten en el alto coste medio por pacientes que acuden a urgencias, por lo que, si se consiguiese reducir el número de pacientes no urgentes, se reduciría también aquel.
Muchos pacientes acuden a los servicios de Urgencias Extrahospitalarias y hospitalarias, porque no se les atienden con la suficiente rapidez como quisieran en Atención Primaria, por lo tanto, sería lógico pensar, que lo primero que debería recibir una reforma, sería el modelo de Atención Primaria (38).
Dentro de la factura total, las urgencias banales no son las únicas culpables de este elevado coste; los mayores responsables del sobregasto económico, son los usuarios hiperfrecuentadores, que además presentan un mayor nivel de patología banal (39). Otros autores, sin embargo, sostienen que la mayoría de los recursos los consumen los pacientes graves al compararlos con los procesos banales (40, 41).
En conclusión, si queremos reducir costes, no sólo habría que derivar a Atención Primaria los pacientes banales, sino además, mejorar el control de los pacientes crónicos.
La situación de los hiperfrecuentadores ha sido muy tenida en cuenta y entre éstos, a los que se les señala como consumidores excesivos de recursos, la situación es heterogénea; los hay que acuden por problemas leves y otros que acuden con regularidad por presentar un estado de salud frágil. Así que, el perfil de estos pacientes puede responder a más de un motivo (42).
Una propuesta sería reorganizar las urgencias cuando la demanda aumenta para satisfacer a los usuarios, en vez de intentar derivarlos a otros puntos de atención sanitaria; ello supondría poner en marcha medidas como la prevención del agravamiento de determinadas patologías, planes de salud y vacunas, control de enfermedades crónicas en la comunidad, hacer más asequible la medicación esencial, aumentar la disponibilidad de horarios de Atención Primaria y el acceso a pruebas diagnósticas de forma más ágil, además de incluir un control especializado regular y sin listas de espera (43).
Este tipo de reforma sanitaria, conllevaría una gran inversión económica y podría repercutir en un nivel de salud beneficioso para el paciente, pero aquellos que requieran acudir a Urgencias, finalmente lo harían y el control del uso en las mismas, se vería realmente reducido en una escasa cuantía.
Por lo tanto, y sabiendo que es un hecho probado, que los pacientes banales ocasionan graves perjuicios sobre los pacientes urgentes y graves, habría que dirigir más los objetivos de mejora, en cambiar esta situación y conseguir filtrar/educar/redirigir/concienciar mejor a estos pacientes, en vez de intentar ahorrar costes.
2) Efectos sobre el funcionamiento:
a) Alargamiento del tiempo de espera: Una vez que el paciente ha pasado por Admisión, debe esperar su turno. Son demoras sin perjuicio vital, aunque en la actualidad se ha observado que cada vez son más prolongadas (44).
Esta espera, para muchos excesiva, ha aumentado la frecuencia de fugas, pacientes que deciden abandonar el Servicio de Urgencias antes de ser atendidos (45). Se podría pensar que son pacientes no urgentes y por eso se van, pero existe un estudio que determinó que el 11 % de ellos, regresaron en el período de una semana e incluso algunos tuvieron que ser ingresados (46).
Con el fin de reducir este tiempo medio de espera, ya hemos comentado que en las urgencias hospitalarias se ha instaurado el sistema de triaje asociado a la consulta de pacientes no urgentes o banales. Esta consulta de pacientes