Valoración de la asistencia a los diabéticos tipo 2 y propuestas de mejora
López Robles F. (1), Ortega Urbano F. (2), Fons Cañizares S. (2), Buendía Corró M. (2), Rull Martínez M. (2)
1. Médico de Familia. CS de Benaoján. AGS Serranía de Málaga
2. Médico de Familia. Centro de Salud Ronda Norte. AGS Serranía de Málaga
RESUMEN
Título: ¿Podemos evaluar y mejorar la asistencia a los diabéticos tipo 2?
Objetivos: Valorar la atención al paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sus características sociodemográficas y clínicas. Comparar resultados con los obtenidos el año anterior.
Diseño: Estudio descriptivo transversal. Calidad.
Emplazamiento: Centro de Salud urbano.
Material y método: Población diana, 1.267 pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) en 13 cupos médicos. Muestra, 112 diabéticos (IC 95%, riesgo alfa 0,05, precisión 4.8%). Muestreo aleatorio sistemático. Variables: edad, sexo, tabaco, hipertensión arterial (HTA), obesidad, dislipemia, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular (ECV), arteriopatía periférica, retinopatía y nefropatía diabéticas. Indicadores: 9 del Proceso Asistencial Integrado DM2.
Intervenciones: Recogida de datos en Diraya. Análisis estadístico con SPSS 15.0. Exposición de resultados y debate en sesiones clínicas y posterior abordaje de líneas de mejora.
Resultados: Un 55% mujeres, media 66.2±7 años, comorbilidad elevada (hipertensión arterial (HTA) 76%, dislipemia 64,3%, tabaco 20%, cardiopatía isquémica 18% y, retinopatía y nefropatía diabéticas un 19% y 20%). Indicadores mejorados respecto al año anterior: solicitud de hemoglobina glicosilada (HbA1c), 63.1% a 83% (I.C.77.23-88.77), registro de HbA1c en proceso, de 22.0% a 49.5% (I.C.42.60-55.39), registro pie diabético, del 15.6% a 41.1% (I.C. 33.9-48.3). Indicadores no mejorados: hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7.5 de 64% a 53.5% (I.C.46.81-50.21) y colesterol-LDL<100 mg/dl, 37% a 36,6% (I.C.29.40-43.85).
Conclusiones: Elevada comorbilidad y complicaciones, evidenciándose mejoras en el seguimiento de estos pacientes y empeoramiento del control metabólico. Los trabajos de Calidad son una herramienta de apoyo para la práctica asistencial y con ellos esperamos elevar la salud de nuestros pacientes.
Palabras clave: diabetes tipo 2, calidad asistencial, control metabólico, complicaciones.
SUMMARY
Title: Can we assess and improve care for type 2 diabetics?
Objectives: To evaluate the care of patients with diabetes mellitus type 2 (DM2) and sociodemographic and clinical characteristics. Compare results with those from the previous year.
Design:A cross. Quality.
Location: Center for Urban Health.
Methods: Target population, 1,267 DM2. in 13 medical lists. Sample, 112 diabetics (95% CI, 0.05 alpha risk, 4.8% accuracy). Systematic random sampling. Variables: age, sex, snuff, hypertension, obesity, dyslipidemia, coronary heart disease, cardiovascular disease, peripheral arterial disease, diabetic retinopathy and nephropathy. Indicators: 9 DM2 integrated care process.
Interventions: Data collection in Diraya. Statistical Analysis with SPSS 15.0. Exhibition and discussion results and subsequent clinical sessions addressing areas for improvement.
Results: 55% women, mean 66.2 ± 7 years, high comorbidity (hypertension 76%, 64.3% dyslipidemia, snuff 20%, 18% and ischemic heart disease, retinopathy and nephropathy by 19% and 20%). Improved indicators from the previous year: application of HbA1c, 63.1% to 83% (IC77.23-88.77), registration process HbA1c HbA1c of 22.0% to 49.5% (IC42.60-55.39), diabetic foot record, of 15.6% to 41.1% (CI 33.9-48.3). Unimproved Indicators: HbA1c <7.5 for 64% to 53.5% (IC46.81-50.21) and LDL cholesterol <100 mg / dl, 37% to 36.6% (IC29.40-43.85).
Conclusions: High comorbidity and complications, demonstrating improvements in monitoring these patients and worsening of metabolic control. Quality work is a support tool for clinical practice and they hope to increase the health of our patients.
Keywords: type 2 diabetes, quality of care, metabolic control, complications.
INTRODUCCIÓN
La diabetes tipo 2 supone el 80-90% de los casos de diabetes. Su frecuencia está aumentando en todo el mundo de forma acelerada. Si en 1.997 los datos de prevalencia se encontraban en torno a 124 millones de personas, se estima que en el año 2025 ésta llegará a 300 millones (1, 2, 3).
La prevalencia de diabetes tipo 2 en España en la población mayor de 30 años, se sitúa entre el 10 y el 15% de la población. (4) En Andalucía estimamos se encuentra cercana al 6%. Este explosivo crecimiento de la diabetes tipo 2 (DM2), la OMS lo relaciona con el crecimiento y envejecimiento de la población, el incremento de la obesidad, hábitos erróneos de la alimentación y sedentarismo (2, 5, 6); así mismo ocurre con la emergente DM2 asociada a la obesidad en niños.
Es la sexta causa de muerte en España, principalmente por enfermedad cardiovascular. Esto se debe a la acción individualizada o conjunta de determinados factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados a este proceso, como hipertensión arterial, dislipemia y obesidad. Todo esto lleva a que represente un problema personal, de salud pública y económico, de enormes proporciones (6, 7, 8).
Por ello, ante un paciente con diabetes tipo 2 (DM2) daremos especial importancia a mantener un buen control metabólico y un tratamiento integral de todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Este tratamiento tendrá como primer objetivo conseguir unos niveles de glucosa en sangre normales y como segundo objetivo, niveles iguales o mejores que los de una persona no diabética de otros parámetros, como presión arterial, lípidos, peso, etc. (9, 10)
Conseguir un buen estado de salud en estos pacientes depende, de la administración pública, del equipo sanitario y del propio paciente diabético. Los pacientes que conocen bien su enfermedad, así como los beneficios de una buena adherencia al tratamiento, consiguen mantener un buen autocontrol mediante hábitos dietéticos saludables, ejercicio físico regular y medicación (11, 12).
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) la define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, provocada por defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos mecanismos. (13)
Se caracteriza por ser prácticamente asintomática en fases iniciales, esto retrasa su diagnóstico. Hasta un 50% de personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desconocen su diagnóstico y un 20% presentan signos de complicaciones en el momento del mismo, de ahí la necesidad de buscarla de forma específica en personas con riesgo. (14)
1. Objetivos de control en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). ADA 2009 (13)
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) *(%) < 7
Glucemia basal y preprandial (mg/dl) 70-130
Glucemia postprandial (mg/dl) < 180
Glucemia al acostarse (mg/dl) 100-140
Colesterol total (mg/dl) < 200
LDL (mg/dl) < 100
HDL (mg/dl) > 40
Triglicéridos (mg/dl) < 150
Tensión arterial (mmHg) 130/80
Consumo de tabaco No
2. Criterios de calidad del Proceso Asistencial Integrado (15)
− Realización de cribado oportunista anual a las personas con los factores de riesgo recogidos en el proceso.
− A todos los pacientes con DM2 se les realizará, al menos, una determinación de HbA1c con carácter anual.
− Los pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad seguirán tratamiento con metformina.
− A todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se les realizará, con carácter anual, una exploración de pies y estudio de fondo de ojo.
− Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con un alto Riesgo Cardiovascular recibirán tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de 100-300 mg.
3. Intervenciones con eficacia demostrada en distintos trabajos
-Programas estructurados con intervención conjunta, educación grupal y ejercicio físico, mejoran el control metabólico, índice de masa corporal (IMC), tensión arterial y perfil lipídico, aumentando el cumplimiento dietético, del ejercicio y los autocontroles. Las motivaciones y actitudes de los diabéticos correspondientes a la valoración del control estricto de la enfermedad mejoran tanto con las intervenciones aisladas (educación grupal o ejercicio) como con la combinación de ambas. *(16)
– La individualización de los objetivos es el elemento clave que nos debe acompañar en la toma de decisiones. *(17)
– Para optimizar el cuidado de la población con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en el ámbito de atención primaria, actualmente hay recursos bibliográficos suficientes, la mayoría gratuitos: revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados, y guías de práctica clínica internacionales o nacionales.*(18)
– El mayor beneficio para la prevención CV se obtiene con la intervención integral sobre todos los factores de riesgo, debiendo ser más estrictos en los objetivos de pacientes en prevención secundaria o con microangiopatía. (19)
– Un paciente activo e informado es el que entiende el proceso de la enfermedad, sabe cuál es su responsabilidad diaria en el cuidado de la misma, cuenta con el apoyo de su familia para ello y ve al profesional sanitario como una fuente de información y apoyo. Cuando los pacientes participan activamente en la toma de decisiones sobre el tratamiento de su enfermedad, los resultados que se obtienen son mejores. Un estilo de práctica participativo, en el que expresan sus opiniones sobre su enfermedad y las alternativas disponibles, o lo que se ha denominado «atención centrada en el paciente», que incorpora habilidades para el autotratamiento, serían elementos fundamentales para obtener buenos resultados. La coordinación asistencial puede mejorar el seguimiento de pacientes crónicos pero, para ello, los pacientes deben entender lo que representan las enfermedades crónicas e incorporar a su vida cotidiana las nuevas dimensiones que implica vivir con ellas. (20)
– La mejoría del control de la glicohemoglobina no se relacionó con el número de visitas realizadas, sino con el número de cambios en el tratamiento. Es necesario realizar visitas de «alto rendimiento» y evitar retraso en la toma de decisiones, con menos visitas y más cambios terapéuticos. (21)
4. Objetivos del trabajo
Evaluar la calidad asistencial al paciente con diabetes tipo 2 en el Centro de Salud Ronda Norte durante el año 2009, comparar los resultados con los obtenidos en el trabajo de calidad del año anterior tras las propuestas de mejora planteadas.
Refuerzo de los logros obtenidos manteniendo la estrategia de cambio para el éxito en la calidad asistencial DM2.
Realizar nuevas propuestas de mejora en la asistencia a los pacientes incluidos en el proceso de Diabetes Mellitus en el Centro de Salud Ronda Norte.
SUJETOS Y MÉTODOS
1. Diseño del estudio.
El diseño corresponde a una evaluación de calidad asistencial de tipo descriptivo transversal. La población de estudio fueron los pacientes incluidos en el Programa de Diabetes Mellitus de un total de 1.267, se tomo una muestra aleatoria simple formada por 112 pacientes adultos (50 hombres y 62 mujeres), distribuidos en 13 cupos en el Centro de Salud Ronda Norte, Área Sanitaria Seranía de Ronda. El número global de pacientes atendidos en este centro es de 17.273.
A todos los pacientes, aparte de las determinaciones sanguíneas de rutina que incluían un hemograma completo, glucemia basal, lipidograma, electrolitos, urea, creatinina y microalbuminuria, se les determinó HbA1c.
Como índices antropométricos se valoraron el peso e índice de masa corporal (IMC). Así mismo se valoró la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD).
La fuente de información fue la historia clínica informatizada (DIRAYA).
2. Población de estudio.
Pacientes diagnosticados de DM2 antes del 31 de julio del 2008 e incluidos en el Proceso Asistencial Integrado DM2 en el Centro de Salud Ronda Norte.
3. Sujetos a estudio.
3.1. Criterios de inclusión:
o Todos los pacientes con DM2 incluidos en el Proceso DM2 del Centro de Salud Ronda Norte.
3.2. Criterios de exclusión:
o Pacientes incluidos de forma errónea en el Proceso de DM2 (sin padecer diabetes).
o Pacientes con DM1.
o Pacientes en seguimiento por la Unidad de Diabetes del HGB Serranía.
o Pacientes diagnosticados de DM2 en los últimos 6 meses.
o Pacientes desplazados temporalmente durante el periodo de estudio
o Pacientes fallecidos durante el periodo de estudio
4. Tamaño muestral.
Se determinó un tamaño muestral similar al del año anterior, un 10% del total de la población con diabetes tipo 2 del Centro de Salud Ronda Norte, 112 pacientes.
5. Período de tiempo
La duración del estudio es de 1 año, comprendido desde el 1 de febrero de 2009 hasta el 31 de enero de 2010; para la realización del fondo de ojo la duración ha sido de 2 años, comprendidos desde el 1 de febrero de 2008 al 31 de enero de 2010, dado que el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud recomienda la valoración del estado de la retina en pacientes con bajo riesgo cada dos años.
6. Dimensiones a estudiar
Las dimensiones estudiadas corresponden a la calidad científico-técnica y adecuación.
7. Fuente de datos
Los datos han sido obtenidos del servidor del servicio de laboratorio del HGB Serranía, Servolab y del programa informático Diraya, dentro del cual hemos revisado las historias digitales y el proceso de Diabetes. De la web del proceso integral de diabetes de la Junta de Andalucía se obtuvieron los referentes a la realización de retinografía y diagnostico de retinopatía.
8. Tipo de datos
Los datos evaluados son todos de tipo proceso a excepción de la Hemoglobina glicosilada menor de 7.5%, el LDL-colesterol menor de 100 mg/dl y MAU menor de 30 mg/dl, que son además de tipo resultado.